Алгоритм ведения больных с панкреатитом
Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Амбулаторно-поликлиническое лечение
При умеренном обострении хронического панкреатита проводится лекарственная терапия с назначением обезболивающих, антисекреторных, спазмолитических, ферментных препаратов, антацидов, прокинетиков на фоне соблюдения диетических рекомендаций.
Лечение
- Устранение этиологического фактора: алкоголя, лекарственных препаратов, обструкции и др.
- Купирование болевого синдрома.
- Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности.
- Лечение осложнений.
Купирование болевого синдрома осуществляется:
– назначением строгой диеты (см. ниже) или голода (в зависимости от выраженности симптомов);
– приемом анальгетиков [парацетамол по 0,5 г 3 раза в день (не вызывает гастропатии, не снижает клубочковую фильтрацию, не повышает АД)];
– приемом спазмолитиков (дюспаталин, дротаверин НС по 2 мл внутримышечно не менее 2 раз в день в течение 5-7 дней, платифиллина гидротартрат по 1 мл подкожно, ревалгин в таблетках).
– назначением ферментных препаратов (креон по 1 капсуле во время еды или в период голодания по 2 капсулы 4 раза в день или мезим форте, панкреатин, т.е. ферментные препараты без желчных кислот);
– приемом ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 2 нед) или Н2-блокаторов (ранитидин, гастросидин 150 мг 2 раза в день не менее 2 нед);
– назначением ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы (сандостатин по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно);
– приемом буферных антацидов (маалокс, альмагель по 1 дозе через 1 ч после еды и на ночь или в течение дня 4-5 раз).
Коррекция экзокринной недостаточности.
Ферментные препараты: панкреатин, мезим форте 10 000, креон 10 000, 25 000, пензитал, панзинорм форте.
Рекомендуемая для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000-40 000 ЕД липазы.
Коррекция эндокринной недостаточностиосуществляется так же, как при лечении сахарного диабета.
При диспепсических расстройствах:
– прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день, итоприда гидрохлорид по 50 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед).
После купирования обострения хронического панкреатита необходимо провести деконтаминацию тонкой и толстой кишки в связи с часто развивающимся синдромом избыточного бактериального роста: назначаются ципрофлоксацин, эрсефурил на 5-7 дней, затем пробиотики (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, линекс, бифиформ).
Диетотерапия. При выраженном обострении назначается полное голодание на 2-3 дня.
При умеренно выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Необходим отказ от приема алкоголя.
Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочнокишечного тракта.
Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.
Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы – протертые, мясо – в виде котлет, фрикаделей, кнелей.
Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.
Рекомендуемая температура пищи – от 15 до 60-65 ?С. Свободная жидкость – 1,5-2 л.
При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты», в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши – рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.
При наличии недостаточности питания (синдром мальабсорбции) показан «Вариант диеты с повышенным количеством белка» («Высокобелковая диета»), дополнительный прием смесей для энтерального питания: «Берламин модуляр», «Нутризон», «Нутриэн стандарт», «МД мил Клинипит», «Клинутрен оптима», «Нутрикомп стандарт». При выраженном синдроме мальабсорбции – прием гидролизованных смесей, содержащих олигопептиды: «Пептамен», «Нутриэн элементаль».
Билет.
Вопрос.
Острый бронхит (ОБ) – остро возникшее воспаление бронхов, основным клиническим признаком которого является кашель (сухой или с мокротой), продолжающийся не более 3 нед.
Как правило, ОБ сопровождается симптомами интоксикации и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП).
Клиника
Симптомы поражения слизистой дыхательных путей. Основной жалобой больных с ОБ является остро возникший кашель, сначала сухой (или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), приобретающий у некоторых больных надсадный, мучительный характер, затем продуктивный, со слизистой, а позднее и слизистогнойной мокротой. Возможны ощущение саднения за грудиной,одышка.
Вирусы, вызывающие ОБ, могут поражать и слизистую верхних дыхательных путей, поэтому у больных могут наблюдаться симптомы ИВДП: насморк, боль в горле, охриплость голоса. При одновременном поражении глотки и гортани (обычно при парагриппе) возможна осиплость голоса. При поражении аденовирусом возможны симптомы фарингита и конъюнктивита. Одышка при остром бронхите может возникать при поражении мелких бронхов и как усугубление фоновой патологии легких или сердца.
Также ОБ сопровождается и общими симптомами интоксикации: слабостью, потливостью, ознобом, головными болями, болями в спине и мышцах. Температура тела при ОБ обычно ниже 38 ?С.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Иногда могут иметь место и влажные хрипы, но в отличие от пневмонии они не обнаруживаются над определенным фокусом поражения.
Диагноз ОБ является первым, который необходимо подтвердить или исключить у взрослых с остро возникшим кашлем продолжительностью не более 3 нед независимо от наличия мокроты и при отсутствии очевидных признаков пневмонии или хронического заболевания легких.
Рентгенологическое и лабораторные исследования проводятся для исключения других заболеваний при продолжающемся кашле и при подозрении на пневмонию. Бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое исследования, определение антител к вирусам, хламидиям и микоплазмам помогают уточнить этиологию ОБ и используются для оценки эпидемиологической обстановки и в тяжело протекающих случаях.
Лечение
В подавляющем большинстве случаев лечение ОБ осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация при ОБ показана при тяжелом течении (обычно при развитии бронхиолита или обострении сопутствующих заболеваний) и необходимости проведения дифференциальной диагностики.
Немедикаментозное лечение
- Устранение воздействия факторов окружающей среды – отказ от курения, в том числе и устранение пассивного курения, проветривание и уборка помещения.
- Применение средств, уменьшающих кашель и улучшающих отделение мокроты (горчичники, растирания, паровые ингаляции, ингаляции ментола, эвкалипта).
Медикаментозное лечение
1. Антибактериальная терапия.
Антибиотикотерапия при неосложненном ОБ не показана, поскольку часто он имеет вирусную этиологию. Неоправданная антибиотикотерапия неэффективна и приводит к росту лекарственной устойчивости микроорганизмов и повышению затрат на лечение.
Лишь у ограниченного числа больных при подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию ОБ (молодой возраст, наличие сухого кашля, указание на заболевание хламидиозом в семье или на работе) возможно назначение современных макролидов (кларитромицин, азитромицин) сроком на 10-14 дней; при подозрении на коклюш (при указании на контакт с больным у иммунизированных лиц) назначают эритромицин 1-2 г в сутки сроком на 7-14 дней.
2. Противовирусная терапия.
С учетом вирусной этиологии ОБ в течение первых 2 дней возможно назначение противовирусных средств (амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир на 3-5 дней). С осторожностью назначают занамивир у больных с ХОБЛ, так как препарат может снизить бронхиальную проходимость.
3. Противовоспалительная терапия.
Основной причиной кашля при ОБ является воспалительный процесс. Противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) назначают в дозе 80 мг 2-3 раза в сутки сроком на 7-10 дней.
4. Противокашлевые средства.
Назначают в первые дни заболевания при мучительном сухом кашле; возможно назначение средств центрального (синекод по 1 драже 2 раза в день) или периферического (либексин по 0,1 г 3-4 раза в день) действия. Однако при наличии мокроты эти средства могут препятствовать ее отхождению.
5. Отхаркивающие средства.
Показаны для облегчения отхождения мокроты, улучшения ее реологических свойств и восстановления мукоцилиарного транспорта.
При длительности заболевания более 1 мес и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключить другие причины затяжного кашля.
Хронический бронхит (ХБ) – хроническое заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении 3 и более месяцев в течение 2 последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.
В основе заболевания лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, развивающееся в результате длительного раздражения дыхательных путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке.
Для хронического необструктивного бронхита характерно относительно доброкачественное течение, когда на протяжении многих лет больные в период ремиссии могут сохранять высокое качество жизни.
Клиника
Жалобы
Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте (вследствие дегенеративных изменений слизистой бронхов).
В период обострения (чаще весной и осенью) характерно:
– усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера (гнойная);
– появление синдрома интоксикации (субфебрилитет, утомляемость, слабость и недомогание);
-появление или усиление одышки.
Физикальное исследование
При осмотре в начальный период видимых изменений может не быть, в случае формирования дыхательной недостаточности появляются одышка, цианоз.
При аускультации легких выявляются:
– жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких;
– сухие рассеянные низкотональные хрипы, тембр хрипов становится более высоким при поражении бронхов меньшего калибра;
– влажные хрипы (при появлении в бронхах жидкого секрета), тембр которых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. В отличие от пневмонии нет «очаговости» аускультативной картины;
– звуковые феномены выслушиваются над всей поверхностью легких.
Для периода обострения характерно нарастание количества сухих хрипов над всей поверхностью легких.
Дифференциальная диагностика
Основана на оценке клиники (кашель и мокрота различного характера) и лабораторно-инструментальных данных при исключении других заболеваний.
Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни. Необходимый перечень исследований включает в себя:
1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения);
2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);
4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального дерева; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм). В процессе установления диагноза учитываются данные анамнеза.
Лечение
Лечение обострения проводят в амбулаторных условиях, за исключением тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с сопутствующими заболеваниями.
В амбулаторных условиях показаны домашний режим, обильное питье любой теплой жидкости.
Date: 2016-08-30; view: 369; Нарушение авторских прав
Источник
Диагностика и лечение хронического панкреатита с позиций доказательной медицины
Портрет больного хроническим панкреатитом
Больной П., 52 лет
Боли в эпигастрии, иррадиация в спину;
Преимущественно дневные, усиливающиеся вскоре после приема любой пищи, реже – ночью (обычно в положении лежа на спине);
Интенсивность – сильная (периодически – 10 баллов по ВАШ);
Ежедневная тошнота, около 3-х раз в неделю – рвота кислым желудочным содержимым с примесью недавно съеденной пищи;
Аппетит сохранен, но – ситофобия!
Стул полуоформленный, обильный, 1 раз в сутки, без патологических примесей;
В весе стабилен.
Anamnesis morbi
Боли, изменение стула — в течение последнего года, тошнота и рвота – около 4-х мес.
Получал креон 25 000 3 раза в день, положительного эффекта не отмечено.
Anamnesis vitae:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
Вредные привычки: курит 20 сиг./сут., в течение 30 лет ежедневно употреблял около 1 литра пива в сутки, с появлением болей снизил количество употребляемого пива до 200-300 мл/сут.
Наследственность отягощена по язвенной болезни;
Аллергологический анамнез отрицательный.
St. praesens:
Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, ИМТ=18 кг/м2; кожные покровы обычной окраски, влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 14 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, 72 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень +2 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12×11×10 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Обследование хронического панкреатита (1)
- Кл. анализ крови: Эр. 4,1×1012/л; Нb143 г/л; ЦП 1,0; Лейк. 8,3×109/л; баз. – 0%, эоз. – 2%, п/я – 3%, с/я – 57%, лимф. — 35%, мон. – 1%. СОЭ 10 мм/ч.
- Общий анализ мочи: 1025, кислая, белка, сахара нет, лейкоциты единичные, эритроцитов, цилиндров нет;
- Копрограмма: реакция на скрытую кровь отрицательная, амилорея, незначительная стеаторея.
- Панкреатическая эластаза кала: 35 мкг/г
Обследование хронического панкреатита (2)
Глюкоза 4,5 мМ/л, креатинин 120 мМ/л, калий 4,5 мМ, натрий 123 мМ/л, хлориды 95 мМ/л; общий белок 75 г/л, холестерин 6,5 ммоль/л, АСТ 1,5 мккат/л, АЛТ 1,3 мккат/л, билирубин 20 мкмоль/л, ПТИ 90%, амилаза 340 МЕ.
Амилаза мочи 1700 МЕ;
Кровь на антитела к H.pylori IgG: положительная;
Обследование хронического панкреатита 3)
Пищевод проходим, слизистая не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка слизь и жидкость в большом количестве. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. В нижней трети тела и антральном отделе желудка единичные плоские эрозии до 3 мм, покрытые фибрином. Привратник сомкнут, проходим. Луковица 12-типерстной кишки овоидной формы, слизистая гиперемирована.
Постбульбарный отдел:
складки умеренно выражены,
перистальтика нормальная,
в просвете кишки желчь.
Большой дуоденальный
сосочек визуально не изменен.
Обследование хронического панкреатита (4)
УЗИ: печень — контуры ровные, четкие, краниокаудальный размер правой доли 150 мм, толщина правой доли 120 мм, толщина левой доли 100 мм. Эхоструктура слабо неоднородная, эхогенность повышена. Периферический сосудистый рисунок ослаблен. Воротная вена 11 мм. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 5 мм.
Желчный пузырь расположен обычно, форма овоидная, длина — 60 мм, толщина стенки 2 мм.
Поджелудочная железа: головка — 34 мм, тело — 28 мм, хвост — 35 мм. Контуры бугристые, размыты. Эхоструктура неоднородная, эхогенность снижена. В структуре железы — множественные гиперэхогенные образования 4–5 мм. Вирсунгов проток 7 мм.
Селезенка расположена типично, размерами 120×52 мм, контуры ровные, эхогенность не изменена. Селезёночная вена 6 мм.
Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение;
Осложнения: гипотрофия I степени;
Сопутствующие: язвенная болезнь 12-перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.
Дальше в статье вы узнаете про ?
- Этиология хронического панкреатита (ХП)?
- Осложнения ХП?
- Цели лечения ХП?
Этиология хронического панкреатита
- Алкогольный;
- Билизависимый;
- Гастрогенный;
- При длительном употреблении панкреотоксичных лекарственных препаратов (НПВП, диуретики, цитостатики);
- При травме (в т.ч. тупой травме живота);
- При гиперлипидемии;
- Вирусные инфекции (эпипаротит, Коксаки)
- Наследственный;
- Аутоиммунный;
- При гиперпаратиреозе;
- Идиопатический.
Обследование хронического панкреатита (5)
Холестерин 6,5 мМ/л, ХС ЛПВП 1,1 мМ/л, ХС ЛПНП 5,4, коэффициент атерогенности 4,9, триглицериды 1,8.
Осложнения хронического панкреатита
- Экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ);
- Сахарный диабет (панкреатогенный);
- Мальдигестия-мальабсорбция, гипотрофия, гиповитаминозы (остеопороз);
- Локальные осложнения: псевдокисты, абсцессы, панкреонекроз, забрюшинная флегмона, свищи, асцит, варикозное расширение вен пищевода, тромбоз селезеночной вены, ложная аневризма, подпеченочный блок, стеноз двенадцатиперстной кишки;
- Рак поджелудочной железы.
Обследование хронического панкреатита(6)
Тест глюкозотолерантности:
— сахар крови натощак: 4,5 мМ/л;
— через 60 мин. после нагрузки: 10,0 мМ/л;
— через 120 мин после нагрузки: 7,9 мМ/л.
Цели лечения хронического панкреатита
- Купирование воспаления;
- Нормализация (замещение) экзо- и эндокринной функции ПЖ;
- Купирование боли;
- Предупреждение развития осложнений;
- Лечение сопутствующей патологии.
Патогенез боли при хронического панкреатита
- Повышение давления в протоках и тканях ПЖ;
- Нарушения иннервации ПЖ (повреждение периневрия, сдавление нервов при отеке, фиброзе);
- Воспаление (выработка цитокинов, интерлейкинов, нейропептидов);
- Ишемия ПЖ;
- Псевдокисты ПЖ;
- Стеноз 12-перстной кишки;
- Стеноз холедоха;
- Нарушения моторики, дисбиоз ЖКТ;
- Снижение болевого порога (ЦНС).
Лечение боли при хронического панкреатита
Рекомендации по изменению образа жизни;
- Подавление секреции ПЖ;
- Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
- Борьба с оксидативным стрессом;
- Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
- Коррекция осложнений;
- Лечение сопутствующей патологии;
- Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
- Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.
- Отказ от курения;
- Полный отказ от употребления алкоголя;
- Диета с низким содержанием жиров, частое дробное питание, питательные смеси.
Диета при хронического панкреатита
Нет РКИ, посвященных эффективности низкожировой диеты;
РКИ (2008 г., n=60):
- Ограничение жиров в пище ведет к снижению ее калорийности, ухудшению вкуса;
- Обогащение пищи среднецепочечными триглицеридами способствует снижению калорийности, ухудшению вкуса, учащению диспепсии (тошнота, боль в животе, диарея), снижению комплайенса.
- Не выявлено преимуществ коммерческих питательных смесей перед сбалансированным домашним питанием у 80% пациентов;
- При ХП домашнее питание (более дешевое, вкусное и физиологичное) должно корригироваться специально подготовленным врачом-диетологом, быть частым и дробным, дополняться приемом адекватных доз панкреатических ферментов;
- Лишь у 10-15% больных ХП необходимо назначение коммерческих питательных смесей, при отсутствии прибавки массы тела и персистенции диареи.
Лечение боли при хронического панкреатита
Рекомендации по изменению образа жизни;
- Подавление секреции ПЖ;
- Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
- Борьба с оксидативным стрессом;
- Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
- Коррекция осложнений;
- Лечение сопутствующей патологии;
- Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
- Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.
Подавление секреции ПЖ (1)
- Диета;
- Ингибиторы протонной помпы
(ИПП) в полной дозе, но (!) не при выраженной внешнесекреторной недостаточности, панкреатической холере! В этом случае – Н2-гистаминоблокаторы.
- Ферменты поджелудочной железы в таблетках без оболочки (6 РКИ, n=193): разрушение в 12-перстной кишке ХЦК-рилизинг-фактора; в сочетании с ИПП или Н2-гистаминоблокаторами;
- Соматостатин (сандостатин, октреотид) – антагонист ХЦК, подавление секреции ПЖ;
- Антиоксиданты.
- Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (экспериментальная работа):
— при ХП — активация TRPV1 (ванилоидный рецептор) и рецептора А1 (TRPA1) – потенцирование гипералгзии;
— 4-гидрокси-2-ноненаль – продукт перекисного окисления ФЛ клеточных мембран, образуется при повреждении тканей, воспалении, окислительном стрессе;
— 4-гидрокси-2-ноненаль приводит к высвобождению вещества Р и пептида, кодируемого кальцитонином, которые стимулируют TRPV1 и TRPA1 рецепторы, потенцирует периневральное воспаление.
- Антиоксиданты для купирования боли при ПЖ (РКИ, n=127): при назначении антиоксидантов (аскорбиновая кислота, β-каротин, α-токоферол, органический селен) имелось значимое урежение болевых эпизодов, снижение общей оценки интенсивности боли, снижение потребности в аналгетиках и госпитализации, улучшение лабораторных показателей оксидативного стресса.
α-липоевая кислота
Лечение боли при хроническом панкреатите
- Рекомендации по изменению образа жизни;
- Подавление секреции ПЖ;
- Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
- Борьба с оксидативным стрессом;
- Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
- Коррекция осложнений;
- Лечение сопутствующей патологии;
- Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
- Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.
Купирование боли и воспаления при ХП
Спазмолитики:
— нейротропные (атропин, платифиллин, гастроцепин, бускопан);
— миотропные (но-шпа, дицетел, дюспаталин);
Анальгетики:
— парацетамол;
— НПВП;
— трамадол;
— наркотические анальгетики;
Препараты, изменяющие восприятие боли:
— прегабалин (габапентин, тебантин, нейронтин, конвалис);
— трициклические антидепрессанты (азафен);
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин);
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (велаксин, симбалта).
Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры (1)
- Нарушение секреции ПЖ ведет к нарушению расщепления и всасывания углеводов – гипотрофия, энергодефицит, усиление процессов брожения в кишечнике;
- Нарушение всасывания жиров – к дефициту жирорастворимых витаминов (остеопения, остеопороз, геморрагический синдром, гемералопия, нарушение репродуктивной функции), гипотрофии, стеаторее;
- Нарушение всасывания белков – выраженная гипотрофия, иммунодефицит, квашиоркор, маразм, стимуляция процессов гниения в кишечнике.
- Точные тесты: фекальная (панкреатическая) эластаза (<100 – 100-200 — >200)
- Снижение уровня преальбумина, ферритина
- Косвенные: определение стеатореи, креатореи, похудания.
- Снижение инкреторной функции ПЖ:
— нарушение выработки инсулина (сахарный диабет);
— дефицит соматостатина (ХП, диарея);
— нарушение высвобождения ХЦК, мотилина (гастропарез);
— снижение инкреции глюкагона (нарушение печеночного гликогенолиза, глюконеогенеза).
Требования к препаратам для ферментозаместительной терапии при хроническом панкреатите
- Устойчивость к воздействию соляной кислоты и пепсинов: не разрушаются в желудке и сохраняют активность
- Оптимальное действие в интервале pН 4-7
- Содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих расщепление пищи в 12-перстной кишке
- Ферменты животного происхождения
- Нетоксичные
- Минимальные побочные эффекты
- Приемлемая стоимость
Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры
Назначение кислотозащищенных ферментов (микрокапсулированных) в адекватной дозе (по нормализации копрограммы, положительной динамике массы тела, белкам крови);
Возмещение дефицита макронутриентов (белки, жиры, углеводы) – адекватный выбор домашнего питания (диетолог) или коммерческих питательных смесей;
Возмещение дефицита микронутриентов – жирорастворимых витаминов, антиоксидантных факторов.
Таблетки панкреатина 3 500 ЕД НЕ имеют КИСЛОТОУСТОЙЧИВОЙ оболочки
Микразим быстрее, эффективнее и физиологичнее
Как действует МГФ?
- Преимущества пеллет перед таблетками
- Быстрое и гомогенное смешивание с химусом
- Синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку
- При рН >6,0 в течение 30 минут высвобождается 97% ферментов
- Действуют быстрее и эффективнее
- Возможность применения у детей раннего возраста
Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, коррекция моторики и флоры
- Коррекция гликемии, липидного обмена, лечение синтетическими аналогами соматостатина;
- Своевременная диагностика и лечение гастропареза (домперидон, итоприда гидрохлорид);
- Нормализация кишечной флоры (антибиотики, энтеросептики, селективные деконтаминанты, пробиотики, пребиотики).
Лечение сопутствующей патологии при хроническом панкреатите
- Диагностика и лечение язвенной болезни, хронического неатрофического гастрита (гастродуоденита), обязательно с учетом НР-статуса;
- Диагностика и лечение желчнокаменной болезни, других заболеваний желчевыводящих путей;
- Диагностика и лечение жирового гепатоза;
- Диагностика и лечение алкоголизма;
- Диагностика и лечение гельминтозов;
- Диагностика и лечение заболеваний, требующих длительного назначения панкреотоксичных препаратов.
Лечение боли при ХП
- Рекомендации по изменению образа жизни;
- Подавление секреции ПЖ;
- Поэтапное купирование боли и воспаления медикаментами;
- Борьба с оксидативным стрессом;
- Замещение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
- Коррекция осложнений;
- Лечение сопутствующей патологии;
- Нормализация моторики и флоры ЖКТ;
- Эндоскопическое и хирургическое лечение боли.
Эндоскопическое и хирургическое лечение хроническом панкреатите
Эндоскопическое лечение:
— эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
— литотрипсия и литоэкстракция из протоков ПЖ;
— бужирование, стентирование Вирсунгова (Санториниева) протока ПЖ;
Показано больным с расширением Вирсунгова протока + обструкция на уровне головки;
Требует высокого мастерства в выполнении эндоскопических процедур;
Долгосрочные положительные результаты – 65%.
Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (2)
Эндоскопическое лечение:
РКИ (n=55): дистанционная литотрипсия vs. ДЛТ + эндоскопическая литоэкстракция – удорожание лечения без повышения эффективности.
Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (3)
Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП (4)
Чрескожная или эндоскопическая блокада чревного сплетения (кортикостероиды);
Торакоскопическая симпатикоспланхэктомия.
Хирургическое лечение ХП
Лечение осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны и др.);
Лечение боли:
— дренирование;
— субтотальная резекция ПЖ;
— сочетание дренирования с резекцией;
— панкреатэктомия.
Дренирование протока ПЖ
- Вирсунгов проток>7 мм (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндоУЗИ);
- Латеральная панкреатоеюностомия;
- Операция Пюстова.
Панкреатэктомия
- Обезболивание – более 90%!
- Летальность – 15%!
- Поздние осложнения, смертность (медиана выживаемости 6-18 мес.);
- Экспериментальные операции – (суб)тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островкового аппарата ПЖ.
Алгоритм ведения больного хроническим панкреатитом с болью
Главное!
- -алкоголь и курение
- Прегабалин!
- Микрогранулированные ферменты!
- ИПП
- Октреотид
- Хирургическое лечение
Больной П., 52 лет
Диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение;
Осложнения: гипотрофия I степени;
Сопутствующие: язвенная болезнь 12-перстной кишки, НР-ассоциированная, неполная ремиссия; нарушение толерантности к глюкозе; жировой гепатоз; гиперхолестеринемия.
Лечение больного П. (1)
Отказ от алкоголя, курения, модификация диеты (легкоусвояемые углеводы, калорийность, макро- и микронутриенты);
Лечение ЯБ, включая эрадикацию НР;
ИПП ± сандостатин;
Антибиотики;
Микрогранулированные ферменты:
140 000 в сутки;
Прегабалин;
Расширение протока – кандидат на эндоскопическое или хирургическое вмешательство.
Лечение больного П. (2)
При обследовании – гастропарез – тримедат или ганатон;
Антиоксиданты;
Лечение больного П. (3)
При отсутствии эффекта – эндоскопическое лечение (опыт эндоскописта) или оперативное лечение (дренирующая операция).
При отсутствии эффекта – резекция ПЖ.
Больной Н., 46 лет, жалобы на боли в верхней части живота, тупые, почти постоянные, тошноту, послабление стула.
В анамнезе хронический алкогольный панкреатит. При УЗИ: в проекции головки поджелудочной железы округлое анэхогенное образование около 40 мм в диаметре, суживающего просвет нисходящей части 12-перстной кишки.
Диагноз, лечение?
Источник