Амбулаторная карта язва желудка
![Амбулаторная карта язва желудка Амбулаторная карта язва желудка thumbnail](https://studfile.net/_images/logotype_cube.png)
Амбулаторная
карта (Вызов
на дом)
Ф.И.О: Возраст: Место | АД: ЧСС:76 ЧДД: ИМТ: |
Во
время осмотр: жалобы на периодические
боли, в эпигастральной области, возникающие
спустя 2-2,5 часа после еды, после приема
пищи пациент отмечает улучшение состояния
и уменьшение болевого синдрома, боль
носит резкий колюще-режущий характер,
так же отмечает отрыжку и тошноту кислым
запахом.
Считает
себя больным с осени 2001 года, когда
впервые появились боли, появляющиеся
через несколько часов после еды в
подложечной области, носили режущий
характер, и исчезающие после приёма
пищи. Обратился поликлинику с жалобами
на боли после еды.В поликлинике по месту
жительства была проведена ФЭГДС, по
результатам которой был поставлен
диагноз «Язвенная болезнь желудка.».
Была назначена медикаментозная
терапия.(Стабилизация питания путем
соблюдения диеты, антацидные препараты,
ингибиторы протоновой помпы, обволакивающие
средства после приема которых пациент
отметил значительное улучшение состояния)
Ухудшение
в апреле этого года когда больной обратил
внимание на черный цвет стула и ухудшение
общего самочувствия, жалобы на: тошноту,
общая слабость, головокружение. Был
доставлен бригадой скорой помощи в ОКБ.
Где после осмотра был госпитализирован
в хирургическое отделение с диагнозом
«Язвенная болезнь желудка, ЖКК» .
За
период пребывания в стационаре больной
был обследован. ФЭГДС показала наличие
язвы на передней стенке пилорического
отдела желудка размером 0,8 см, обширные
эрозии слизистой желудка.
Консервативное
лечение: назначен постельный режим,
стол № 1, медикаментозная терапия (Но-шпа
2%-2 мл 3 раза в день, внутримышечно;
Омепрозол 1,0х2 раза в день; Алмагель по
1 ч.л.х4 раза в день после еды; Трихопол
1,0х3 раза в день, метронидазол).
Из
анамнеза: туберкулез, венерические
заболевания, болезнь Боткина отрицает.
Частые простудные заболевания.
Аллергологический анамнез спокоен.
Наследственность: отец страдает язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки и
артериальной гипертензией. Мать страдает
язвенной болезнью желудка.
Вредные
привычки: отрицает.
Общее
состояние средней степени тяжести за
счет болевого синдрома. Сознание ясное,
положение активное.
Кожные
покровы чистые, бледные. Подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно. Видимые
слизистые оболочки чистые, влажные.
Задняя стенка глотки гиперемирована.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-суставная
система без видимой патологии. Движения
в суставах в полном объеме.
Дыхание
через нос свободное. Грудная клетка
симметрична, правильной формы. При
сравнительной перкуссии над симметричными
участками легких выслушивается
одинаковый, ясный легочный звук.
Аускультативно дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Область
сердца не изменена. Пульс достаточного
наполнения, напряженный, синхронный,
ритмичный. При перкуссии границы сердца
в пределах нормы. Тоны сердца ясные,
ритм правильный.
Язык
чистый, влажный. Акт глотания не нарушен.
Аппетит снижен. Живот мягкий, определяется
умеренно болезненный участок в
эпигастральной области по средней
линии. Защитного напряжения мышц передней
брюшной стенки нет. Печень и селезенка
не пальпируются. Стул регулярный,
оформленный.
Визуально
область проекции почек не изменена.
Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Щитовидная
железа не пальпируется. В позе Ромберга
устойчив. Рефлексы сохранены, патологических
рефлексов нет.
Диагноз:
Язвенная болезнь желудка. Язва передней
стенки пилорического отдела в фазе
обострения, персистирующее течение.
Больничный
лист с 11.02.15 по 13.02.15г. Явка к врачу
13.02.15г.
План | План |
| 1. |
| 2.Здоровый |
3. Биохимический | 3. |
4. 5 | |
4. ФЭГДС | 6. |
7. | |
8.Кларитромицн |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье – l.medioclavicularis 6 ребро – l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – голод 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – палатный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник