Амбулаторное ведение больных панкреатитом

1

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Хронический панкреатит

Под хроническим панкреатитом в настоящее время понимают воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы,

прогрессирование которого ведет к развитию фиброза органа и недостаточности его функции.

Классификация хронического панкреатита

I. По этиологическому признаку:

1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе):

а) алкогольный;

б) наследственный;

в) лекарственный;

г) аутоиммунный;

д) метаболический;

е) идиопатический.

2. Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы):

а) билиарнозависимый;

б) связанный с патологическими процессами в ДПК;

в) инфекционный;

г) ишемический;

д) травматический;

е) радиационный.

хектическая).

3

VI. Осложнения ХП:

1.Ранние:

а) холестаз с подпеченочной желтухой;

б) подпеченочная форма портальной гипертензии;

в) желудочно-кишечные кровотечения;

г) ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты;

2.Поздние:

а) дуоденальный стеноз;

б) панкреатическая стеаторея и креаторея;

в) локальные инфекционные процессы в поджелудочной железе

(абсцесс, парапанкреатит).

Марсельско-римская классификация (1988) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:

1.Хронический кальцифицирующий.

2.Хронический обструктивный.

3.Хронический фиброзно-индуративный.

4.Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Хронический калъцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию.

Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы поджелудочной железы с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.

Хронический обструктивный панкреатит — как правило, является результатом обструкции главного протока поджелудочной железы за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.

Хронический фиброзно-индуративный панкреатит — редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

4

Клинические формы хронического панкреатита

Латентная (безболевая) форма – наблюдается приблизительно у 5%

больных и имеет следующие клинические особенности:

-боли отсутствуют или слабо выражены;

-периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

-иногда появляются поносы или кашицеобразный стул;

-лабораторные исследования выявляют нарушения внешнеили внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

-при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

Хроническая рецидивирующая (болевая) форма — наблюдается у 55-60%

больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического иссле-

дования), повышается содержание α-амилазы в крови и моче.

Псевдоопухолевая (желтушная) форма ХП – встречается у 10% больных,

чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:

-желтуха;

-кожный зуд;

-боли в эпигастрии, больше справа;

-диспепсические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);

-потемнение мочи;

-обесцвеченный кал;

-значительное снижение массы тела;

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:

6

-частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспепсическим синдромами;

-«панкреатогенными» поносами;

-падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;

-выраженными нарушениями внешнесекреторной функции поджелу-

дочной железы;

– наличием осложнений (сахарный диабет, псевдокисты и кисты под-

желудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

Лабораторные методы исследования при хроническом панкреатите

-Oбщий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

-Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение α-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мг/(ч•мл)).

-Биохимия крови: при обострении – увеличение содержания α-амилазы

(норма 16-30 г/чмл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), γ-глобулинов, сиаловых кислот, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

– Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы ис-

следуется содержание панкреатических ферментов, бикарбонатов в базаль-

ном и стимулированном дуоденальном содержимом.

Об умеренном нарушении экзокринной функции железы можно гово-

рить при снижении активности одного из ферментов, о значительном – при снижении двух или более исследуемых показателей. При одновременном нарушении ферментоотделения и бикарбонатов следует думать о глубоком поражении поджелудочной железы.

7

Работами Dreiling и соавт. (1983) установлены следующие типы пан-

креатической секреции.

Первый тип – гипосекреторный: нормальный объем секреции; сниже-

ние активности ферментов и количества бикарбонатов. Характерен для диф-

фузного фиброза, дистрофических и дегенеративных процессов в поджелу-

дочной железе (хронический панкреатит).

Второй тип – гиперсекреторный: нормальный или повышенный объем секреции, повышение активности ферментов; концентрация бикарбонатов нормальная или повышена. Характерен для незначительного обострения, начальных стадий хронического панкреатита.

Третий тип – обтурационный, имеет два подтипа: нижний и верхний блок панкреатической секреции.

Нижний блок: снижение объема секреции при неизмененных активности ферментов и количества бикарбонатов (спазм или органическое поражение большого дуоденального сосочка, закупорка камнем панкреатического протока, опухоль головки поджелудочной железы).

Верхний блок: снижение объема секреции, повышение активности ферментов, нормальное содержание бикарбонатов (нарушение сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза).

Четвертый тип – дуктулярный: снижение объема секреции,

нормальная активность ферментов, выраженное повышение концентрации бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

– Наиболее оптимальным вариантом интегральной оценки внешней секреции поджелудочной железы является использование с е к ре т и н –

па н к ре оз им ин ов ог о те с т а . Наибольшее клиническое значение имеют максимальная концентрация бикарбонатов, дебит панкреатического

(дуоденального) сока и максимальная активность фермента (трипсин,

амилаза).

8

– Одним из распространенных лабораторных тестов в панкреатологии является определение активности ал ь фа – ам ил аз ы ( а м и л а з ы ) в

сыворотке крови. Повышение активности амилазы в сыворотке крови в 2

раза и более является симптомом поражения поджелудочной железы.

-Исследование инкреторной функции поджелудочной железы – тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

-В поликлинической практике широко используется пр об а Ш та уба –

Тра уг от т а , позволяющая выявить скрытую форму дефицита инсулина.

При дефиците инсулина кривая концентрации сахара в крови после двойной нагрузки глюкозой имеет двугорбый характер из-за наличия второго подъема, превышающего по уровню первый. Более грубые нарушения инкреторного аппарата проявляются в виде диабетоидной кривой, при которой концентрация сахара после первой нагрузки более чем в 1,6 раза превышает исходный уровень, после второй нагрузки возрастает еще больше

ине приходит к концу исследования к исходному уровню.

-Косвенное суждение о внешнесекреторной недостаточности поджелу-

дочной железы можно получить по результатам копрологического исследо-

вания (наличие стеатореи, креатореи, амилореи, непереваренной клетчатки). – В последние годы применяется неинвазивный диагностический тест –

определение фекальной эластазы-I (метод ИФА с моноклональными антителами к панкреатической эластазе-I). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы содержание эластазы-I в кале < 200 мкг/г. Этот тест положителен преимущественно при среднетяжелых и тяжелых формах ХП.

Инструментальные методы исследования

при хроническом панкреатите

Основным методом диагностики являются трансабдоминальная и

(особенно) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) поджелудочной

железы (ПЖ) с использованием линейных эндоскопов. При ХП

определяется: гетерогенное повышение эхогенности (за счет фиброза и

9

воспаления), микронодулярная структура ткани поджелудочной железы (при образовании кальцификатов). Крупные кальцификаты дают акустическую тень, а их линейное расположение указывает на наличие конкрементов в главном протоке поджелудочной железы; позади камня проток, как правило,

расширен. При обострении ХП появляются: сегментарный отек и крупные гипоэхогенные участки на фоне локального увеличения размеров и повышенной эхогенности ПЖ. При псевдотуморозном ХП увеличивается головка ПЖ (до 4 см и более). Характерна нечеткость, «зазубренность» контуров ПЖ; возможна визуализация главного протока с участками дилатации, уплотнением стенок, извилистостью хода, деформацией. Иногда удается видеть деформацию верхней брыжеечной и нижней полой вены за счет их сдавления увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной портальной гипертензии.

С помощью УЗИ (ЭУС) определяют также наличие кист и псевдокист с ложной стенкой и скоплением жидкости. Псевдокиста – это гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, с четкими контурами, размером от 0,6 до 10 см и более. Иногда можно определить связь кисты с главным протоком ПЖ.

– Для диагностики хронического панкреатита применяется также м е т од

эн д ос к оп и ч е с к ой р е т р ог ра д н ой п а нк ре а т охол а н г и огр а фи и

( Э Р П Х Г ) .

– Ан ги ог р аф и я поджелудочной железы в диагностике ХП имеет ог-

раниченное применение.

– П р и э нд ос к оп ич е с к ом ис с л е д ов ан и и верхних отделов же-

лудочно-кишечного тракта у больных ХП часто выявляются изменения сли-

зистой оболочки двенадцатиперстной кишки (отек, гиперемия, мелкие вы-

сыпания белесоватого цвета – лимфангиоэктазии, папиллит).

– Ком п ь ю те р на я т ом ог ра фи я ( К Т ) позволяет выявить очаги обызвествления в поджелудочной железе, уменьшение размеров и изменение

10

контуров ее, а при образовании псевдокист – наличие зон пониженной ин-

тенсивности изображения.

Лечение хронического панкреатита

Терапия ХП является сложной задачей и определяется фазой заболевания, степенью функциональных расстройств, наличием осложнений

исопутствующих заболеваний.

Вфазе обострения необходимо соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию желудка и поджелудочной железы. Приемы пищи должны быть частыми и небольшие по объему (не более 300 г), содержащие

2500-3000 кал/сутки. От диеты с резким ограничением жира в настоящее время отказываются. Для обеспечения достаточной калорийности пищи ис-

пользуются растительные жиры, которые не вызывают значительного усиле-

ния внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В пищевом ра-

ционе должны преобладать углеводы (высокомолекулярные полисахариды),

даже если у больного есть нарушения углеводного обмена, а содержание белка должно составлять от 80 до 120 г/день в виде легкоперевариваемых форм (молочные продукты, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы).

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов (панкреатин, мезим-форте,

панцитрат, креон и др.) в качестве заместительной терапии.

Способ применения и дозы:

Доза ферментных препаратов составляет 25-40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ед. – на промежуточный. Результаты лечения определяются по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов.

Побочное действие:

-диарея;

-тошнота;

-запор;

-аллергические реакции;