Атипичные перфорации язвы желудка
Àòèïè÷íûå ïåðôîðàöèè.
Ïîä àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèåé ïîíèìàþò âàðèàíò ïðîáîäåíèÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû, ïðè êîòîðîì æåëóäî÷íîêèøå÷íîå ñîäåðæèìîå èçëèâàåòñÿ â îãðàíè÷åííîå ïðîñòðàíñòâî èëè çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó. Íåðåäêî ïðîáîäåíèå ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîôóçíûì êðîâîòå÷åíèåì, Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àå ïðîáîäåíèÿ ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà, à òàêæå ïðè çíà÷èòåëüíîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå â âåðõíåì îòäåëå áðþøíîé ïîëîñòè, êîãäà îáðàçóþòñÿ çàìêíóòûå ïðîñòðàíñòâà âîêðóã èçëèâøåãîñÿ æåëóäî÷íîäóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ÿçâû, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò íàèáîëåå õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû ïðîáîäåíèÿ, ò.å. îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (êèíæàëüíàÿ áîëü), äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Íåò áûñòðîãî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà.
Áîëüíûõ áåñïîêîÿò íåçíà÷èòåëüíûå íîþùèå áîëè â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, èíîãäà îòäàþùèå â ñïèíó. Îòìå÷àþòñÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Âîâðåìÿ íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ àòèïè÷íàÿ ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ àáñöåññîì ñàëüíèêîâîé ñóìêè, áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîé ôëåãìîíîé. Ïðè ïðîðûâå àáñöåññà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò.
Äèàãíîñòèêà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè çàòðóäíåíà, òàê êàê ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñâîáîäíûé ãàç ïîä äèàôðàãìîé îòñóòñòâóåò. Òîëüêî ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè, íàëè÷èå â æèâîòå ïàëüïèðóåìîãî îáðàçîâàíèÿ ñ ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè êîíòóðàìè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò æåëóäêà ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü àòèïè÷íóþ ïåðôîðàöèþ.  êðîâè íàõîäÿò ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû áåëîé êðîâè âëåâî.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿåòñÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ïðèçíàêîì ïåðôîðàöèè äóîäåíàëüíîé ÿçâû â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî ÿâëÿåòñÿ òðèàäà Ëàôôèòý: ýìôèçåìà, èìáèáèöèÿ æåë÷üþ è êðîâüþ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà â îáëàñòè íèñõîäÿùåãî êîëåíà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
 1012% âñåõ ïåðôîðàöèé âñòðå÷àåòñÿ âàðèàíò àòèïè÷íîãî ïðîáîäåíèÿ â âèäå ñî÷åòàíèÿ ïåðôîðàöèè è êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîáîäåíèå è êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàþò îäíîâðåìåííî èëè ïðåäøåñòâóþò äðóã äðóãó. Íàëè÷èå êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäèò ê ñãëàæèâàíèþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïåðôîðàöèè. Áîëü, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû è íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó òàêîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî èëè âîîáùå îòñóòñòâóþò. Ýòî ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîçäíåé äèàãíîñòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ëå÷åíèå.
Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ñëóæèò àãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Ïðè îáùåì óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ íà 23è ñóòêè ïîñëå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ñ îòñóòñòâèåì ïåðèòîíåàëüíûõ ÿâëåíèé, íàçíà÷àåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â òå÷åíèå 45 äíåé ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, äåñåíñèáèëèçèðóþùåé, äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, êîððåêöèè âîäíîñîëåâûõ íàðóøåíèé (ìåòîä Òåéëîðà), íàçíà÷åíèè ñïåöèôè÷åñêîé ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. Ïåðåä óäàëåíèåì çîíäà íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëüíîé ïðèíèìàåò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî) îïðåäåëÿþò íàëè÷èå çàòåêàíèÿ êîíòðàñòà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü.
Êðàòêîâðåìåííàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ âêëþ÷àåò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàñòâîðà ãëþêîçû, ãåìîäåçà, ðåîïîëèãëþêèíà è ò.ä. â îáùåì îáúåìå 1,52,5 ë. Âíóòðèìûøå÷íî íàçíà÷àþòñÿ àíàëüãåòèêè. Êîððèãèðóþòñÿ íàðóøåíèÿ â ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé è äðóãèõ ñèñòåì.
Ïðè ïðîáîäíûõ ÿçâàõ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ:
1. óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû;
2. ðåçåêöèþ æåëóäêà;
3. âàãîòîìèþ ñ óøèâàíèåì èëè èññå÷åíèåì ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè;
4. âàãîòîìèþ ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà.
Èç íèõ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîñòîòîé âûïîëíåíèÿ ýòîé îïåðàöèè è íèçêîé (23%) ëåòàëüíîñòüþ.
Ïîêàçàíèÿìè ê óøèâàíèþ ÿçâû ÿâëÿþòñÿ:
1. îñòðàÿ ÿçâà ñ ìÿãêèìè êðàÿìè ó ëèö áåç ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè ñ êîðîòêèì ÿçâåííûì àíàìíåçîì;
2. òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè;
3. ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíûõ (äî 2530 ëåò) ïðè ïåðôîðàöèè íåëå÷åííîé ÿçâû;
4. ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ ïðè ïåðôîðàöèè íåêàëëåçíûõ ÿçâ è îòñóòñòâèè äðóãèõ îñëîæíåíèé (ñòåíîçà, êðîâîòå÷åíèé, ìàëèãíèçàöèè);
5. ïîñòóïëåíèå áîëüíîãî ïîçæå 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè è íàëè÷èå ïåðèòîíèòà;
6. îòñóòñòâèå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè èëè îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè (îïûòà õèðóðãà, àññèñòåíòîâ, èíñòðóìåíòàðèÿ, êðîâåçàìåíèòåëåé è ò.ä.).
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîáîäíîå îòâåðñòèå óøèâàåòñÿ íàëîæåíèåì äâóõ ðÿäîâ øâîâ (1é ðÿä ñåðîçíîìûøå÷íûé, 2é ðÿä ñåðîñåðîçíûé) âäîëü ïðîäîëüíîé îñè æåëóäêà. Ïðè çàâÿçûâàíèè íèòåé ëèíèÿ øâîâ ðàñïîëàãàåòñÿ ê ýòîé îñè ïîïåðå÷íî. Ïðè ïðîðåçûâàíèè øâîâ (÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ êàëëåçíûìè ÿçâàìè, èìåþùèìè èíôèëüòðèðîâàííûå êðàÿ) èñïîëüçóþòñÿ ïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû çàêðûòèÿ ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ê íèì îòíîñèòñÿ óêðûòèå ïåðôîðàöèè: ñêëàäêîé èç ñòåíêè æåëóäêà, ïîäøèâàåìîé âîêðóã ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ (Â. ß. Êîð÷åâñêèé); ïðèëåæàùèìè îðãàíàìè; ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé, òðåóãîëüíûì ñåðîçíîìûøå÷íûì ëîñêóòîì, âûêðîåííûì èç ñòåíêè æåëóäêà âûøå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ÿçâå (Ë. Â, Ñåðåáðåííèêîâ, Â. Ï. Ñíåæêîâ); èçîëèðîâàííûì ñàëüíèêîì è ìûøöåé; ñàëüíèêîì (ÎïïåëüÁåííåò, ÏîëèêàðïîâÏîäãîðáóíñêèé). Ïîñëåäíèå ñïîñîáû ïðèìåíÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî.
Ñóùíîñòü îïåðàöèè ÎïïåëÿÁåííåòà çàêëþ÷àåòñÿ âî ââåäåíèè â ïðîáîäíîå îòâåðñòèå ñâåðíóòîãî òðóáî÷êîé ñàëüíèêà íà íîæêå, êîòîðûé ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà. Ïî ìåòîäó ÏîëèêàðïîâàÏîäãîðáóíñêîãî ñàëüíèê ïðîøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ. Êîíöû íèòè ñ ïîìîùüþ èçîãíóòûõ èãë ïðîâîäÿò ÷åðåç ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå â ïðîñâåò æåëóäêà (äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè) è ïðîøèâàþò ñòåíêó îðãàíà èçíóòðè êíàðóæè íà ðàññòîÿíèè 23 ñì îò êðàÿ îòâåðñòèÿ è â 0,5 ñì äðóã îò äðóãà íà îäíîé ñòîðîíå îòâåðñòèÿ. Ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà îáà êîíöà íèòè ñàëüíèê èíâàãèíèðóåò â ïðîñâåò è çàêðûâàåò ìåñòî ïåðôîðàöèè. Êîíöû íèòåé çàâÿçûâàþòñÿ. Ñêëàäêà ñàëüíèêà äîïîëíèòåëüíî ïîäøèâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà.
Ïîêàçàíèÿìè ê ðåçåêöèè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ:
1. Ïåðôîðàöèÿ êàëëåçíûõÿçâ æåëóäêà, ïîäîçðèòåëüíûõ íà çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå.
2. Äëèòåëüíûé ÿçâåííûé àíàìíåç, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î íåýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî â ïîëíîì îáúåìå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
3. Íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà (ïîñòóïëåíèå áîëüíûõ â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè, îòñóòñòâèå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ïîäãîòîâëåííàÿ áðèãàäà õèðóðãîâ).
×àùå ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî ÁèëüðîòII â ìîäèôèêàöèè ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà. Îäíàêî åñëè èìåþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå àíàòîìè÷åñêè óñëîâèÿ, ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî îòäàâàòüñÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ÁèëüðîòI êàê íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó âàðèàíòó.
Îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè â õèðóðãèè ïðîáîäíûõ ÿçâ ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü (äî 01 %) è óëó÷øèòü ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû. Âàãîòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì (óøèâàíèåì) ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè ïîêàçàíà ïðè ÿçâàõ ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà (ïîñòóïëåíèå â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè) è âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ñòåíêè îðãàíà.
Ïðîáîäíîå îòâåðñòèå èññåêàåòñÿ ñ ïîñëåäóþùåé ïèëîðîïëàñòèêîé ïî ÄæàääóÕîðñëåþ èëè Ôèííåþ. Ïðè óøèâàíèè ïåðôîðàöèè â êà÷åñòâå äðåíèðóþùåé æåëóäîê îïåðàöèè ïðîèçâîäèòñÿ îäèí èç ñïîñîáîâ ïèëîðîïëàñòèêè èëè ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. Ñðåäè âàðèàíòîâ âàãîòîìèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñòâîëîâîé âàãîòîìèè, òàê êàê îíà íàèáîëåå áûñòðî âûïîëíÿåòñÿ.
Âàãîòîìèÿ (ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ) ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà (ïèëîðîàíòðóìýêòîìèÿ) ïîêàçàíà ïðè âòîðîì òèïå ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó (ïðîáîäíûå ÿçâû æåëóäêà è õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èëè íàîáîðîò), äóîäåíîñòàçå.
Источник
К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.
Прикрытая перфоративная язва возникает примерно у 10 % больных. Как правило, это язвы с перфоративным отверстием небольшого даметра (0,2-0,3 см), прикрытые пленкой фибрина, прядью сальника, стенкой ободочной кишки, висцеральной поверхностью печени либо частицей пищи со стороны просвета желудка. Клиническая картина прикрытой перфоративной язвы в начале заболевания характеризуется интенсивными болями в животе, которые через некоторое время (от 20-30 минут до нескольких часов) уменьшаются или исчезают совсем. Больной успокаивается, наступает “улучшение” общего его состояния. Однако сохраняется защитное напряжение мышц брюшной стенки в проекции возникшей перфорации, преимущественно в подпеченочном пространстве. В дальнейшем возможны следующие варианты развития заболевания: прикрытое отверстие в области язвы может вновь открыться с последующим развитием распространенного перитонита; при ограничении воспалительного процесса может возникнуть подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс; при надежном прикрытии язвенного дефекта, предупреждении попадания содержимого желудка в свободную брюшную полость возможно (крайне редко) рубцевание язвы и постепенное выздоровление больного. При перфорации язвы передней стенки кардиального отдела желудка содержимое попадает в область левого подреберья, затем распространяется по левому фланку, из-за чего клинические признаки перфорации наблюдаются преимущественно именно в левой половине живота.
При перфоративных язвах задней стенки кардиального отдела желудка возникают интенсивные боли в подложечной области, которые иррадиируют в левое плечо и надплечье. Ведущим клиническим синдромом становится острый медиастинит и подкожная эмфизема. У больных в области лица, шеи, туловища, живота иногда определяются подкожная эмфизема и крепитация, выраженный цианоз и тахикардия. При этом боли в животе и диспепсические признаки обычно слабо выражены, преобладает картина нарушения дыхания. Ранним признаком эмфиземы средостения являются загрудиные боли с иррадиацией в спину и область лопаток. В дальнейшем присоединяются одышка, кашель, затруднение дыхания, одутловатость лица. Нередко в проекции сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить наличие газа в средостении, распространение его на область шеи. Нередко подкожную эмфизему, несмотря на язвенный анамнез и симптомы перфорации, связывают не с перфорацией язвы, а с заболеванием легких.
Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки сопровождается нагноением ретроперитонеальной жировой клетчатки, формированием ограниченных гнойников. При этом больных беспокоят боли в эпигастрии опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, значительно повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, возникает подкожная эмфизема в области промежности, больших половых губ у женщин, мошонки у мужчин. При перфоративных язвах задней стенки тела желудка, желудочное содержимое первоначально попадает не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку. В результате момент перфорации не настолько отчетливо выражен, как при типичной перфоративной язве. Раздражение и воспаление брюшины развиваются не сразу. Попадание содержимого желудка в сальниковую сумку сопровождается оментобурситом. Из сальниковой сумки жидкость может попадать через винслово отверстие в свободную брюшную полость, что приводит и развитию распространенного перитонита.
Перфорация язвы малой или большой кривизны желудка в пространство между листками брюшины малого или большого сальника сопровождается возникновением оментита или абсцесса сальника.
Инструментальных методов исследования, обеспечивающих достоверную диагностику перфоративной язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, не существует. Однако выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволяет установить наличие глубокой язвы на задней стенке кардиального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, что косвенно может свидетельствовать о наличии перфорации. УЗИ позволяет определить наличие оментобурсита, оментита, воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости в брюшной полости. Выполнение лапароцентеза позволяет получить воспалительный экссудат с примесью содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароскопия позволяет установить наличие отека ретродуоденальной жировой клетчатки, выпота в брюшной полости, оментита. Данные клинических исследований в комплексе с представленными результатами инструментальных исследований позволяют установить правильный диагноз.
Источник
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты – это дети и молодые люди.
Перфорация желудка
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
- H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
- Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
- Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
- перфорацию желудка в типичной форме – излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
- перфорацию в атипичной форме – прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
- в виде пенетрации – дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
- эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
- УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита)
- обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
- диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Источник