Частота малигнизации хронической язвы желудка составляет

Малигнизация хронических язв желудка – один из самых дискуссионных разделов клинической медицины вообще и язвенной болезни – в частности. Дискуссионными остаются вопросы о возможности самой малигнизации язвы и частоты ее возникновения. Сложность проблемы состоит в трудностях своевремен-

Рис. 6.15. Схемы объема резекций желудка, выполняемых при пенетрирующих язвах желудка (по В. И. Оноприеву, адаптировано):

А – резекция 2/3 желудка; Б – резекция 1/2 желудка; В – секторальная резекция желудка

ной диагностики указанного осложнения, что в решающей степени определяет выбор лечебной тактики, так как ошибка в диагнозе может обусловить отказ от выполнения оперативного лечения, что отрицательно скажется на прогнозе заболевания, а в случае неоправданной операции приводит к тяжелой физической и психологической травме больного. Следует отметить, что возможность озлокачествления язвы желудка подвергается сомнению.

Впервые развитие рака желудка из язвы описал в 1889 году G. Hauser. Позднее он предложил морфологические дифференциально-дианостические критерии рака из язвы и язвенного рака, которые в последующем были подтверждены и дополнены А. С. Федореевым (1948 г.).

Именно работы названных авторов положили начало традиционному отношению к язве желудка как предраковому заболеванию. Предложенные ими критерии во многих исследованиях были базовыми для определения частоты малигнизации язвы среди всех карцином желудка. По данным, приведенным различными авторами, эти показатели колеблются в чрезвычайно широких пределах – от 0 до 80-85 %. Такой “размах” величин приведенных показателей обусловлен большими трудностями клинической и морфологической дифференциальной диагностики рака из язвы и язвенного рака желудка.

В настоящее время правомерно говорить о двух возможных видах злокачественных язв слизистой оболочки желудка. К первой из них относят озлокачествление доброкачественной язвы, к другой – инфильтративно-язвенную или первично-язвенную форму рака желудка.

Наряду с убежденными приверженцами теории потенциальной злокачественности всех желудочных язв, многие современные исследователи – хирурги, онкологи, морфологи – указывают на то, что вероятность малигнизации язв очень низкая (0,6 %) и даже вызывает сомнение. На практике приходится встречаться с несвоевременно распознанной первично-язвенной формой рака желудка, частота которой составляет от 13,5 до 50 % наблюдений. В указанных наблюдениях чаще выявлялась инфильтративно-язвенная форма рака желудка, которую на протяжении продолжительного времени лечили как язву желудка. При этом на фоне консервативной терапии может наступить временное заживление такой язвы, хотя инфильтративный рост опухоли при этом не останавливается. Подтверждением этому служат результаты научных исследований, проведенных ведущими онкологами, которые содержат убедительные данные о том, что язва желудка малигнизации не подлежит, а является злокачественной с самого начала. Допускают, что большинство ранних раков желудка проходят онкогенез – язва, последующее ее заживление, реульцерация. При этом процесс “язвообразование – рубцевание” может длиться более 10 лет. Вследствие деструктивных изменений в стенках язвы происходит полное или почти полное разрушение опухоли. Тогда ранний рак желудка может приобретать морфологические и клинические признаки хронической язвы.

Существует точка зрения, согласно которой возникновению рака предшествует не сама язва, а периульцерозный атрофический гастрит.

Много авторов, особенно в начале и в середине XX ст., считали, что вероятность озлокачествления язвы желудка находится в прямой зависимости от ее размеров. Так, А. Л. Стуккей утверждал, что всякая язва больше 2,5 см в диаметре подозрительна на рак. С. С. Юдин подчеркивал: “Чем больше язва, глубже ее ниша, старше больной и ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы”.

Существует противоположная точка зрения (А. В. Мельников, Ю. Е. Березов), согласно которой язвы больших размеров в 70 % случаев не являются опасными с онкологических позиций, и вообще размеры язвы никак не влияют на частоту малигнизации.

Некоторые клиницисты придают большое значение локализации язвенного дефекта. По мнению А. В. Мельникова, Ю. Е. Березова, значительно чаще подлежат злокачественной трансформации язвы, расположенные в области малой кривизны желудка; другие авторы (С. С. Юдин, Η. Н. Малиновский, К. Elster) отмечали опасность перерождения язв большой кривизны. Современные статистические данные указывают, что у 90 % больных язвы большой кривизны являются злокачественными.

Имеет много приверженцев (С. С. Юдин, М. И. Кузин, А. А. Шалимов) точка зрения о потенциальной злокачественности язв проксимального отдела желудка почти в 100 % случаев.

Малигнизация хронической язвы может наступить в разные сроки заболевания, в любом возрасте, однако чаще – у больных среднего и старшего возраста с многолетним язвенным анамнезом. Практически все исследователи отмечают более частую заболеваемость злокачественными язвами желудка у мужчин.

Язвенная болезнь протекает с периодическими рецидивами и ремиссиями. У одних пациентов она не проявляет себя яркой симптоматикой, но это не значит, что при отсутствии жалоб не нужно показываться врачу. Сложность в том, что порой даже незаметно для пациента формируются осложнения. Все они в определенной степени опасны для жизни человека.

Но если исход перфорации или пенетрации напрямую зависит от своевременности начатого лечения, то существуют осложнения, которые на сегодня еще не научились устранять полностью, пусть и на начальной стадии. Речь идет о ситуации, когда дефект на слизистой вовлекается в раковый процесс. Болезнь эта характеризуется быстрым течением и не поддается медикаментозному лечению.

Понятие о заболевании

Малигнизация язвы желудка выявляется в двух процентах случаев. Сложность в том, что зачастую заболевание протекает с той же симптоматикой, что и неосложненная язва. По этой причине вовремя поставить диагноз очень трудно. Конечно, еще несколько лет назад патология считалась полностью не излечимой. Сегодня современные методики позволяют остановить процесс на ранней его стадии и после проведения хирургического лечения и лучевой терапии повысить шансы пациента на полноценную долгую жизнь. Но в любом случае, исход зависит от того, когда именно выявлена патология и какими методами будет проводиться лечение.

Малигнизация – это не что иное, как рак желудка. Диагностируется чаще у пациентов старше 50 лет. У мужчин выявляется в 2 раза чаще.

Учитывая сложность патологии, особое значение отводится именно диагностике болезней, относящихся к предраковым. Именно таковым является язва желудка. Все пациенты с этим заболеванием обязаны раз в год проходить обследование с эндоскопическим исследованием для оценки состояния тканей желудка. Важно подчеркнуть, что язва ДПК подвергается малигнизации крайне редко.

Классификация патологии

В связи с тем, что эффективность терапии напрямую зависит от ее своевременности, важно рассмотреть классификацию патологии. В первую очередь, выделяется ранняя форма рака. Согласно описанию, она не выходит за пределы слизистого слоя. Очаг, в свою очередь, может быть:

• Интраэпителиальный – характеризуется отсутствием признаков инфильтративного роста. Особенно часто формируется как осложнение гиперпластического процесса, хронической язвы или полипов.
• Поверхностный – является инвазивным, но при этом не вовлекает подслизистый слой. Опасность патологии в том, что даже при проведении эндоскопического исследования такой дефект ничем не отличается от обычной язвы.

• Инвазивный – это третья стадия раннего рака. Характеризуется проникновением раковых клеток в подслизистый слой, но мышечный при этом не поражается.

Ранний рак сопровождается клиникой ничем не отличающейся от заболевания, осложнением которого они стали.

Если на данном этапе опухоль не выявлена, она развивается и прогрессирует. Соответственно, после первой или ранней стадии выделяются следующие:

• Вторая стадия – опухоль обретает большой размер, вовлекает мышечный слой. Отсутствует срастание с рядом расположенными органами. Желудок подвижен.
• Третья стадия – очаг имеет крупные размеры, прорастает всю толщу и сказывается на подвижности желудка. Отмечаются крупные метастазы с вовлечением лимфоузлов.
• Четвертая стадия – патология протекает с наличием метастаз в отдаленных органах.

Отдельно выделяется классификация по гистологическими признакам. В связи с этим выделяется аденокарцинома, аденоканкроид и плоскоклеточный рак. Также выделяется недифференцированный рак и неклассицифируемый.

Причины патологии

На сегодня до конца не изучено, по каким именно причинам язва того или иного отдела может перейти в рак. Существует мнение, что немаловажное значение имеет рацион больного. Особенно негативно на состоянии язвы сказывает злоупотребление копчеными, жареными и острыми продуктами. В то же время, овощи и фрукты напротив, существенно снижают риски осложнений. Помимо этого, определенная связь отмечается и с пристрастием к слишком горячим блюдам. Отдельно выделяется генетическая предрасположенность к патологии.

При наличии хотя бы одного из перечисленных факторов на фоне язвы рекомендуется регулярно показываться врачу. Особенно это касается пациентов старше сорока лет.

Вероятность развития рака не зависит ни от возраста пациента, ни от общего состояния пациента. Важное значение имеет период, на протяжении которого у пациента имеется язва желудка. Значение имеет и ее локализация. Так, при повреждении большой кривизны малигнизация выявляется особенно часто.

Клиника патологии

Предварительный диагноз всегда выставляется на основании жалоб. В то же время, зачастую рак на начальной стадии совсем не вызывает никакой клиники. В дальнейшем патология вызывает симптомы, мало чем отличающиеся от такой патологии, как язва желудка. Боли при заболевании могут иррадиировать в спину, особенно они выражены в ночное время.

В дальнейшем при развитии патологии симптоматика, как правило, стихает. Боли уже не локализованные. Больные жалуются на разлитые ноющие боли в животе, причем при пальпации болевые ощущения также диффузные. Характерным для рака является нарастающая потеря массы тела, не связанная с характером питания. Далее с прогрессированием похудения может отмечаться отсутствие аппетита.

Немаловажное значение имеет эффект от лечения. Как правило, нарастающие боли заставляют пациентов обращаться к врачу и начинать прием препаратов. В то же время, они даже через две недели не дают эффекта. В такой ситуации важно провести полноценную диагностику и исключить озлокачествление язвы.

Определить переходящий в рак процесс можно, если внимательно относиться к своему здоровью. В первую очередь, заподозрить перерождение можно по нарастающей слабости. Далее присоединяются признаки анемизации организма. Характерно то, что кислотность желудочного сока при этом снижается, соответственно, клиника язвы уже меняется, а именно уже не беспокоит изжога, отрыжка.

Можно выделить и иные признаки, указывающие на перерождение. Так, в области дефекта отмечается снижение перистальтики. Диаметр язвы увеличивается и появляется нехарактерная рельефность. Меняются контуры дефекта, появляется утолщенный вал.

Появление всех перечисленных изменений практически в ста процентах случаев указывает на малигнизацию, но, тем не менее, окончательный диагноз выставляется только после гистологического анализа.

Как определить заболевание

Выяснив, может ли язва перейти в злокачественную опухоль, следует разобраться, какие именно исследования нужно провести для получения окончательного диагноза. Безусловно, здесь будут уместны все те же методики, что и при диагностике язвенной болезни. В первую очередь, назначается ФГДС. Именно это исследование дает возможность оценить состояние слизистой, локализацию очага, его глубину, тип поражения и остальные характеристики. Помимо этого, назначается рентгенография, но только с использованием контрастного вещества. Это дает возможность определить контуры органа и дефекты наполнения.

Немаловажное значение уделяется лабораторным исследованиям. Именно благодаря им удается оценить общее состояние организма, выявить наличие скрытых воспалительных процессов и определить характерные для малигнизации изменения, в частности повышение СОЭ.

Только после проведения перечисленных методик назначается лапароскопия, позволяющая оценить состояние желудка не только изнутри, но и со стороны брюшной полости.

Благодаря лапароскопии удается определить стадию ракового процесса, вовлечение соседних органов. Кроме того, иногда в ходе этого исследования выясняется, что изменения тканей связаны не с малигнизацией.

Немаловажное значение имеет УЗИ и КТ. Только после получения всех данных и постановки окончательного диагноза назначается лечение. При этом важно учесть стадию патологии, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Способы лечения

При выявлении признаков перерождения хирургическое вмешательство является наиболее рекомендуемым. При этом важно обратить внимание, что в некоторых случаях операцию назначают даже тогда, когда явных признаков рака еще нет. В такой ситуации врачи руководствуются следующими правилами. При наличии сниженной кислотности, больших размеров язвы и старшего возраста пациента всегда имеется очень высокий риск перерождения клеток, поэтому хирургическое вмешательство является наилучшим вариантом.

Особенно важно при планировании вмешательства определить его объем. Зависит это только от локализации дефекта и его размеров. При поздней диагностике рекомендуется провести паллиативную операцию, благодаря которой удается облегчить состояние пациента за счет нормализации прохождения пищи в ДПК. Особенно часто проводится резекция или создается анастомоз с кишечником. Если же малигнизация диагностирована на ранней стадии, то рекомендуется проведение радикального вмешательства.

Характер операции зависит от локализации. При наличии дефекта, подверженного малигнизации, в области верхних отделов желудка, рекомендуется полное удаление органа. Если же локализация язвы средние и нижние отделы, то проводится частичное удаление. Оставляется только часть желудка в месте соединения с пищеводом. После проведения операции используется лучевая или химиотерапия. Обязательной будет и симптоматическая терапии с использованием ферментных препаратов, средств для нормализации картины крови, полноценный курс витаминов и микроэлементов.

Малигнизация – это самое опасное осложнение. Оно характеризуется быстрым прогрессированием и сложностью лечения. Именно поэтому важно начинать терапию на самой ранней стадии, а это возможно лишь при регулярном обращении к врачам с целью оценки состояния язвы желудка. Любое изменение ощущений, в частности отсутствие эффекта от лечения, снижение кислотности, появление нехарактерных болей должно быть причиной обращения к врачу. Кроме того, насторожить должны постоянная слабость, анемия без признаков кровотечения и изменение вкусовых пристрастий.

С основными симптомами рака желудка и методами диагностики патологии ознакомит видео: