Чем лечить гигантскую язву желудка
В статье представлены результаты комплексного обследования 223 больных гигантскими язвами желудка (ГЯЖ), лечившихся в специализированных гастроэнтерологических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 1985-1994 гг. Определены показания к оперативному и консервативному лечению ГЯЖ. Согласно результатам длительного амбулаторного наблюдения за больными (в течение 2-9 лет после выписки из стационара), консервативное лечение предпочтительнее. Обращаемость за медицинской помощью и частота госпитализаций больных, оперированных по поводу ГЯЖ, были в 2 раза выше, чем после консервативного лечения.
The paper presents the results of comprehensive examination of 223 patients with giant gastric ulcers (GGUs) treated at the specialized gastroenterological units of the Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital in 1985-1994. Indications for the surgical and conservative treatments of GGUs were defined. The conservative treatment based on the long-term outpatient of patients for 2-9 years after hospital discharge was ascertained to be more preferable. The referrals and hospitalization of the patients operated on for GGUs were twice higher than those after conservative treatment.
А. С. Логинов,
А. В. Калинин.
A.S. Loginov,
A.V. Kalinin.
Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital, Moscow.
Материалы и методы
С целью разработки тактики лечения и критериев прогнозирования эффективности различных подходов к лечению ГЯЖ мы в течение 10 лет (1985-1994 гг.) в лечебных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко комплексно обследовали и наблюдали 223 больных с данной патологией. Наличие ГЯЖ у всех больных подтверждалось при фиброгастроскопии, злокачественный характер изъязвлений был исключен на основании результатов многократной биопсии и длительного наблюдения (в течение 2-9 лет). Все пациенты проходили тщательное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов, в том числе фракционного исследования желудочного содержимого и рН-метрии. Контрольную фиброгастроскопию проводили через 2-4-6 нед от начала лечения и спустя 1, 6 и 12 мес после заживления язвы. Соотношение мужчин и женщин было 27:1, больные старше 60 лет составляли 47%.
Результаты
У 187 (83,8%) больных язвы желудка были диаметром до 5,1 см, у 25 (11,2%) пациентов – более 6,1 см. Распределение ГЯЖ и их локализация представлены в табл. 1. Чаще всего ГЯЖ локализовались в теле желудка – у 149 (66,8%) больных.
За анализируемый период 32 больным были выполнены операции по поводу ГЯЖ. Показания к операции, их объем и сроки проведения оперативного лечения от момента диагностирования ГЯЖ представлены в табл. 2. Даже при оказании хирургической помощи по неотложным показаниям (развитие опасных для жизни осложнений – кровотечений, перфораций) – объем операции был достаточно большим (от резекции желудка до гастрэктомии). Все резекции желудка по Бильрот I также были выполнены при ургентных состояниях. Сроки проведения хирургического лечения по поводу развившихся осложнений составляли от 1 до 4 сут.
Основными показаниями к выполнению оперативного вмешательства в 56,3% случаев были развившиеся осложнения, что вынуждало выполнять достаточно объемные и калечащие оперативные вмешательства. При выборе тактики хирургического лечения руководствовались результатами эндоскопических и морфологических исследований биоптатов, не позволявшими при первичном обследовании пациента однозначно судить об отсутствии озлокачествления язвы. Средняя длительность лечения больных с ГЯЖ после оперативного вмешательства составила 43,8±9,6 дня.
Консервативное лечение ГЯЖ при отсутствии осложнений проводилось согласно общим принципам: щадящая физическая нагрузка, ограничение механически и химически раздражающей пищи в течение 2 нед. В первые дни недели при наличии болевого синдрома применяли селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин) или инъекционные формы Н2-блокаторов (кваметол и нейтроном) до момента стихания боли и длительно действующие антацидные средства (алмагель и маалокс).
После исчезновения болей (обычно на 2-3-й день) или при их малой интенсивности при поступлении больных лечили таблетированными блокаторами секреции. Так, с 1992 г. применяли Н2-блокаторы второго и третьего поколений (ранитидин, зантак, ранисан и фамотидин), обеспечивающие при двукратном применении в течение суток необходимый лечебный эффект. Первую контрольную гастроскопию проводили через 10-14 дней после первичной. При получении однозначного заключения морфологов о доброкачественной природе ГЯЖ очередную контрольную гастроскопию проводили с интервалом 2 нед. При заключительной фиброгастроскопии (констатирующей заживление язвы) также брали биоптаты из рубца на месте язвенного дефекта. Основное лечение дополнялось физиотерапевтическими процедурами только после получения результатов повторного гистологического исследования биоптатов. Средние сроки заживления ГЯЖ составили 38,6±4,3 дня.
У 99 больных ГЯЖ течение болезни было осложнено кровотечением, 84 из них были помещены в отделение интенсивной терапии и реанимации. В табл. 3 представлены данные о показаниях к помещению больных в палату интенсивной терапии.
Для остановки кровотечения использовались общие мероприятия – постельный режим, голод, холод на область живота, прием внутрь мелко дробленого льда (у 100% пациентов); мероприятия интенсивной терапии – внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 200 мл на инфузию капельно, общий объем до 400-550 мл/сут, введение свежезамороженной плазмы по 2 дозы на инфузию 1-2 раза в сутки, кристаллоидных растворов под контролем объема циркулирующей крови (ОЦК) до его нормализации (у 79,8% пациентов); восполнение кровопотери переливанием одногруппной эритроцитной массы у 47 (55,9%) больных; местные эндоскопические способы остановки кровотечения – орошение или аппликации на область язвы клеевых композиций или пленкообразующих аэрозолей (МК-6, МК-7, гастрозоль и др.) у 17 больных, коагуляция места кровотечения или сосуда в язве (у 38,9% пациентов), ощелачивание желудочного содержимого. До 1987 г. прибегали к капельному введению бикарбоната натрия через резиновый или полимерный зонд, введенный в полость желудка под контролем рН желудочного содержимого. В настоящее время производят капельное введение суспензии жидких антацидов (алмагеля, гелюсил-лака, маалокса), разбавленных из расчета 100 мл суспензии на 50-70 мл физиологического раствора. Использование данной методики лечения ГЯЖ при развитии кровотечения позволило у 81 (96,4%) пациента достичь стойкой остановки кровотечения в сроки от 2 до 5 сут.
Обсуждение
Как видно их приведенных данных, консервативное лечение ГЯЖ более длительно, чем оперативное. Однако несмотря на это, мы все-таки отдаем предпочтение консервативному лечению. Правильность данного подхода подтверждают результаты отдаленных наблюдений (в течение 2-9 лет) за больными ГЯЖ, выписанными из стационара после лечения. В частности, после оперативного вмешательства больные обращались за медицинской помощью в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения. Число госпитализаций после оперативного лечения также было значительно выше, чем после консервативного, что объясняется развитием у пациентов болезни оперированного желудка вследствие инвалидизирующего характера операций, большого объема оперативного вмешательства (резекция желудка или гастрэктомия).
Отдельные авторы [1,3] при консервативном лечении ГЯЖ учитывают состояние трофики слизистой оболочки желудка. У 79 больных ГЯЖ, у которых ведущим звеном язвообразования являлась недостаточность трофики слизистой оболочки желудка, к основному лечению мы добавляли гипербарическую оксигенацию курсами по 10 сеансов через день, что позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 7,0±0,5 дня.
Выводы
1. Показанием к оперативному лечению ГЯЖ является развитие опасных для жизни осложнений – перфораций и кровотечений, не поддающихся интенсивной гемостатической терапии в условиях специализированного стационара; отдаленными показаниями – незаживление язвы в течение более 3 мес от начала терапии.
2. При отсутствии абсолютных показаний к операции консервативное лечение ГЯЖ проводится согласно принципам терапии язвенной болезни с учетом клинико-морфологического варианта течения и наличия сопутствующих заболеваний.
Литература:
1. Багмет И.И. Гигантские язвы желудка: причины образования и особенности клинических проявлений. Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.
2. Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина. 1996. Т.2.; 710 c.
3. Спесивцев В.Н. Оценка эффективности современных противоязвенных препаратов. Труды конференции “Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии”. Смоленск; М., 1992. с. 170-3.
Таблица 1. Распределение и локализация ГЯЖ
| Больные с ГЯЖ | Больные с ГЯЖ | Контрольная группа | Контрольная группа | ||
| Отдел желудка | n | % | n | % | p |
| Кардиальный | 39 | 17,49 | 7 | 5,79 | <0,01 |
| Тело | 149 | 66,8 | 57 | 47,1 | <0,05 |
| Антральный | 35 | 15,7 | 57 | 47,1 | <0,001 |
| В с е г о… | 223 | 100 | 121 | 100 |
Таблица 2. Сведения об оперативном лечении ГЯЖ у 32 больных
| Показания к оперативному лечению: | n | % |
| • кровотечение, перфорация | 15 | 46,9 |
| • пенетрация | 3 | 9,4 |
| • опасность рецидива кровотечения | 4 | 12,5 |
| • подозрение на малигнизацию | 3 | 9,4 |
| • высокая вероятность малигнизации | 5 | 15,6 |
| • отсутствие рубцевания | 2 | 6,25 |
| Сроки выполнения оперативных вмешательств, сут: | ||
| • 1 | 11 | 34,4 |
| • 2-4 | 7 | 21,9 |
| • 5-10 | 40 | 12,50 |
| • позже 10 | 10 | 13,25 |
| Объем оперативного вмешательства: | ||
| • гастрэктомия | 4 | 12,50 |
| • резекция желудка по Бильрот II | 23 | 71,9 |
| • резекция желудка по Бильрот I | 5 | 15,6 |
Таблица 3. Показания к помещению больных ГЯЖ в палату интенсивной терапии
| Показания | n | % |
| Клинические данные о продолжающемся кровотечении (повторные рвоты неизмененной кровью) | 5 | 6 |
| Признаки продолжающегося кровотечения по заключению эндоскопических исследований | 13 | 15,5 |
| Признаки нестойкого гемостаза в зоне состоявшегося кровотечения (тромб в сосуде, периодическое выделение крови из-под тромба) | 27 | 32,14 |
| Выраженные нарушения гемодинамики (уменьшение ОЦК более чем на 20%, гипотония) | 37 | 44,0 |
| Невозможность выявить при эндоскопии источник кровотечения в связи с наличием в полости желудка большого количества свежей крови и сгустков | 8 | 9,52 |
Источник
Среди заболеваний пищеварительной системы язва желудка занимает лидирующую позицию. Возбудителем является Хеликобактер пилори – патогенный микроорганизм, проникающий в подслизистый слой. Лечение представляет собой комплекс мер, включающих лекарства от язвы желудка, поддержание определенного режима питания, использование рецептов народной медицины. Основная задача терапевтического курса – уничтожение хеликобактерий, снижение кислотности, устранение изжоги, других неприятных проявлений болезни.
Медикаментозная терапия
Справиться с язвой желудка без помощи лекарственных препаратов довольно сложно. Лечение, основанное только лишь на корректировке питания и применении рецептов народной медицины может длиться месяцами. Медикаментозное лечение язвы желудка позволяет достичь результата в течение нескольких дней. По направленности воздействия они разделяются на несколько групп.
Лечение язвенной болезни осуществляется с помощью комбинации различных видов препаратов. Прежде чем лечить язву, проводится тщательная диагностика.
Антибиотики
Назначение противомикробных лекарственных средств – препятствовать развитию бактерий, вызывающих заболевание или полностью уничтожить их. Антибиотики входят в лечебный и профилактический курс. К данной группе принадлежат следующие препараты:
- Кларитромицин – основной антибиотик для лечения язвы желудка, относится к макролидам. Имеет высокую устойчивость в отношении действия соляной кислоты, легко усваивается, быстро разносясь по тканям, период полувыведения довольно длительный.
- Тетрациклин. Вызывает гибель патогенных бактерий за счет нарушения синтеза белка. Антибиотик эффективен в отношении многих патогенных микроорганизмов, в том числе и Хеликобактер пилори.
- Амоксициллин – полусинтетический препарат группы пенициллинов. Отличается устойчивостью к действию желудочного сока, способностью усваиваться на 93%. Задерживается в организме значительно дольше других средств, что позволяет принимать Амоксициллин не более двух раз в день.
- Метронидазол – препарат, относящийся к группе жизненно важных лекарств. Является синтетическим аналогом природного антибиотика Азомицина. Оказывает разрушающее действие на ДНК патогенных микроорганизмов.
Список препаратов этой группы достаточно большой. Какие лекарства лучшие – сказать нельзя. Эффективность их зависит от разных параметров. При использовании многих из них нередко возникают побочные явления, поэтому требуется постоянный контроль за пациентом со стороны лечащего врача.
Медикаментозное лечение обязательно включает курс антибиотиков. Положительный результат обеспечивает возможность составления большого количества комбинаций разных схем, подбора индивидуального терапевтического курса.
Препараты антациды
Применяются с целью оказания противомикробного действия, для защиты слизистой и выведения токсинов. Способствуют сокращению активности ферментов, усугубляющих течение болезни. Антациды не лечат язву желудка, помогая лишь облегчить состояние больного, устранив неприятные симптомы. Выпускаются как в таблетках, так и в виде растворов для инъекций. Схема лечения включает:
- Алмагель – эффективное средство, популярное благодаря анальгезирующему и обволакивающему действию. Активно вбирая токсины, препятствуя всасыванию фосфатов, препарат выполняет защитную функцию по отношению к слизистой желудка.
- Гастал. Имеет комбинированный состав, включающий карбонат магния, гидроксид алюминия. С помощью него нейтрализуется желудочная секреция, и в течение 2 часов после приема Гастала в желудке сохраняется нормальный уровень рН. Прекрасно устраняет болезненные ощущения, изжогу.
- Маалокс – еще один препарат, нейтрализующий соляную кислоту и препятствующий ее дальнейшей секреции.
- Натрия гидрокарбонат. Многим известно, чем лечить изжогу – обычная пищевая сода помогает в таких случаях. Используется она и при язве, гастрите, против ацидоза, возникающего в результате интоксикации.
- Фосфалюгель. В основе препарата – фосфат алюминия. Фосфалюгель способен снижать активность пепсина – фермента, расщепляющего белки.
При продолжительном приеме повышенных доз препаратов, содержащих алюминий, возможны осложнения в виде энцефалопатии, остеопатии.
Спазмолитики
Без болеутоляющих средств при язве обойтись очень сложно. Они облегчают состояние пациента, оказывая обезболивающее действие в процессе лечения. Эффективно применение комплекса из нескольких препаратов. В группу спазмолитиков входят:
- Дибазол. Нормализует давление, устраняет не только мышечные, но и головные боли. Недостаток – непродолжительность эффекта, поэтому нередко приходится пользоваться более современными препаратами для лечения язвенной болезни.
- Галидор. Основной компонент – бенциклар, обладающий способностью блокировать симпатические нервные узлы. Галидор устраняет мышечные спазмы, выступая в роли эффективного обезболивающего средства.
- Но-Шпа – один из популярнейших спазмолитиков. Обладает выраженным и продолжительным действием. Затрудняя проникновение кальция в гладкую мускулатуру, прекрасно снимает болевой синдром при язвенной болезни желудка. Но-шпа назначается в случаях, когда есть противопоказания к приему холиноблокаторов, которые более эффективны в качестве обезболивающих средств, однако, подходят не всем.
- Папаверин – спазмолитик, действующий менее выраженно и непродолжительное время. Влияния его недостаточно для того, чтобы защитить от сильных болей, возникающих при язве желудка.
Несмотря на то что большинство спазмолитиков отпускаются без рецепта, использовать их необходимо только по назначению гастроэнтеролога.
Блокаторы гистаминовых рецепторов
Основная задача препаратов для лечения язвы желудка, входящих в эту группу – отключить рецепторы в париетальных клетках желез, чтобы снизить секрецию желудочного сока, в результате чего уменьшается воспаление. К блокираторам относятся:
- Ранитидин. За счет снижения активности пепсина замедляется процесс расщепления белков. От негативного воздействия соляной кислоты препарат способен защищать слизистую желудка на протяжении 24 часов.
- Роксатидин. Блокирует гистаминовые Н2-рецепторы. Приводит в норму кислотно-щелочной баланс, моментально всасывается, оказывая лечебное действие спустя один час после приема. Эффект от применения может сохраняться до 24 часов.
- Низатидин. Относится к блокираторам Ш-рецепторов. Твердо поддерживает нормальный уровень рН в течение 12 часов.
- Циметидин. Актуальный препарат, блокирующий Ш-рецепторы. Показывая неплохие результаты по регулированию уровня кислотности, подавлению синтеза соляной кислоты, Циметидин имеет гораздо меньшую стоимость по сравнению с другими медикаментами этой группы. Недостатком является небольшой срок действия, который не превышает 8 часов.
- Фамотидин. Относится к эффективным препаратам при язве желудка, защищающих слизистую от вредного воздействия гистамина, пепсина, ацетилхолина и гастрина.
- Квамтел. Основу составляет действующее вещество фамотидин. Лечение язвы пищевода, желудка обусловлено его способностью блокировать секрецию соляной кислоты.
По мнению специалистов, блокаторы гистаминовых рецепторов усиливают действие антибиотиков.
Холиноблокаторы
При лечении язвы желудка медикаментами большая роль отводится препаратам этой группы. Они не только снижают секрецию желудочной кислоты, но и расслабляют гладкую мускулатуру желудочных стенок, позволяют добиться пролонгации действия антацидов. В группу холиноблокаторов входят:
- Гастроцепин – блокиратор М-холинорецепторов. Отличается способностью воздействовать только на слизистую желудка, не угнетая деятельность слюнных желез, глаз, сердечной мышцы.
- Платифиллин – препарат, блокирующий М-холинорецепторы и в некоторой степени Н-холинорецепторы. Кроме того, оказывает расслабляющее действие на стенки желудка, расширяет кровеносные сосуды, что ведет к снижению давления.
- Бускопан. Блокируя М-холинорецепторы, одновременно понижает выработку желудочного сока, облегчая состояние больного.
- Этпенал. Способен блокировать оба типа холинорецепторов. Оказывает положительное влияние на нервную систему.
- Метацин – препарат, способный помимо блокировки М-холинорецепторов, тормозить выработку желудочного сока, слюны, регулировать артериальное давление. Побочные действия возникают редко.
Холиноблокаторы назначаются при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказывая подавляющее воздействие на секрецию желудочного сока, большинство из них практически не влияет на кишечную фазу.
Репаранты
К данной группе относятся медикаменты, повышающие регенеративные функции слизистой желудка, улучшающие микроциркуляцию крови на пораженных участках и восстанавливающие трофику. К репарантам относятся:
- Солкосерил – гемодиализат в форме инъекций, помогающий избавиться от изъязвлений после курса антимикробной терапии.
- Актовегин. Применение метода ультрафильтрации при создании препарата позволяет действующему веществу проникать сквозь клеточную мембрану, обеспечивая регенерацию воспаленной слизистой.
- Метилурацил – репарант и анаболик. Оказывает ингибирующее действие на ферменты. Способствует более быстрому рубцеванию, применяясь на заключительном этапе медикаментозной терапии.
- Амиглурацил. Не менее эффективен в деле заживления язвенной поверхности, обогащая кровь иммунными клетками, чем помогает организму самостоятельно справиться с инфекцией.
При приеме препаратов для лечения язвенной болезни, обладающих регенерирующими свойствами возможны побочные действия – головокружение, кожная сыпь.
Противорвотные препараты
До 70% людей с язвой желудка страдают от таких симптомов, как тошнота и рвота. Для их устранения чаще всего назначается Мотилиум. Его действующим веществом является домперидон, способный приводить в тонус нижний сфинктер пищевода, улучшать моторику кишечника, что снимает приступ тошноты. Другой популярный препарат – Церукал. Он препятствует передаче нервных импульсов к рвотному центру, расположенному в головном мозге. В результате данное средство хорошо гасит рвотный рефлекс.
Ганглиоблокаторы
Действие этих препаратов направлено на блокирование прохождения импульса между ганглиями, что снижает острые болевые ощущения, облегчая состояние пациента, способствует ускорению регенеративных процессов. Наиболее популярными лекарствами являются:
- Бензогексоний.
- Камфоний.
- Димеколин.
- Кватерон.
Благодаря тому, что большинство из ганглиоблокаторов снижают тонус коронарных сосудов, они широко используются гипертониками.
Лечебная схема
Нельзя однозначно сказать, что является лучшим лекарством от язвы желудка. Обязательно назначается несколько препаратов из разных групп. Среди различных вариантов лечения наиболее эффективной является схема, состоящая из двух этапов:
- Принимается комплекс лекарственных препаратов. Как правило, он включает 2 антибиотика (Кларитромицин и Метронидазол) с подключением ингибитора протонной помпы. В индивидуальном порядке препараты могут заменяться лечащим врачом. Итогом первого этапа, длящегося 7 дней, является уничтожение возбудителя.
- Лечение продолжается при условии сохранения в желудке хеликобактерий. В течение двух недель используют Метронидазол в сочетании с Тетрациклином, ингибитором протонной помпы, добавляя блокатор гистаминовых рецепторов.
Курс лечения дополняют спазмолитиками, противорвотными и другими средствами, устраняющими неприятные симптомы болезни.
Схема подбирается индивидуально в зависимости от вида заболевания. К примеру, при язве препилорического отдела желудка лечение будет отличаться оттого, чем лечится другой тип патологии.
Необходимо учитывать, что препараты железа способны оказывать раздражающее действие на слизистую желудка, поэтому больным с язвой желудка они противопоказаны.
Диета при лечении язвы
Помимо приема медикаментозных средств от язвы желудка, большое значение имеет правильное питание. В рацион следует включать продукты, обеспечивающие организм всеми необходимыми питательными веществами и в то же время, неспособные повредить слизистую желудка. Для этого все блюда подаются в измельченном или жидком виде. Рекомендуются супы с манной, рисовой или овсяной крупой, протертые каши, творог, омлет, овощное пюре, нежирное мясо. Следует исключить жареные, соленые, копченые продукты, а также алкоголь, консервы, кофе, крепкий чай. Здоровое питание – это и профилактика язвы желудка.
Лечение народными средствами
Чем лечить язву желудка хорошо было известно еще в давние времена, когда фармацевтические препараты еще не выпускались. Многие рецепты используются и по сей день, эффективно дополняя медикаментозную терапию.
Одним из популярных народных средств, помогающих против язвы, является картофельный сок. Его отжимают через марлю из натертого на терке клубня и пьют по 0,5 стакана по утрам за час до еды. Курс – 1 неделя.
Широко известны целебные свойства травяных сборов, в составе которых чистотел, тысячелистник, корень солодки, шиповник. Из них готовят отвары, которые нужно пить по столовой ложке перед приемом пищи.
При такой серьезной проблеме, как язвенная болезнь, нельзя заниматься самолечением. Только комплекс мер, назначенный специалистом, способен привести к исцелению. Перед тем как лечить язву желудка, проводится обследование, и уже на основании него подбираются препараты для лечения и соответствующая диета.
Источник