Чем лечить язву желудка после операции
О язвенной болезни писали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячи лет назад описывал проедающую насквозь желудок прободную язву, что приводило к попаданию едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Еще через 500 лет анатомы в подробностях описали язву желудка, а еще спустя сотню лет – язву двенадцатиперстной кишки.
Сегодня язвенная болезнь встречается относительно часто. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте рейтинга наиболее распространенных недугов, уступая лишь ишемической болезни сердца. В России язву можно обнаружить у 7-10% населения, причем язва двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка встречается в 15-20 раз чаще.
Молодые мужчины имеют в 3-5 раз больше шансов получить язву, чем женщины. Но после наступления менопаузы со снижением уровня эстрогенов встроенная гормональная защита у женщин исчезает – и показатели заболеваемости для сильного и слабого пола в пожилом возрасте выравниваются. В среднем женщины заболевают на 9 лет позже мужчин.
Но если с язвенной болезнью люди мучаются, но живут годами, то прободная язва — это опасное для жизни состояние, которое при отсутствии немедленной медицинской помощи может привести к гибели человека. По данным статистики, летальность при прободении язвы составляет 5-17,9% (некоторые источники говорят даже о 30%!), а осложнения развиваются в половине всех случаев прободения.
MedAboutMe выяснял, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.
Что такое язвенная болезнь?
Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Все начинается с язвы пептической, в названии которой кроется расшифровка механизма развития заболевания. Виной всему главный фермент желудка – пепсин. Он занимается расщеплением белков, и для этого ему необходима соляная кислота, которая активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.
Слизистая желудочно-кишечного тракта – трехслойная:
- внутренний слой содержит множество желез внутренней секреции;
- средний – соединительнотканный, пронизанный кровеносными сосудами;
- внешний – это мышцы слизистой.
Обычная язва, а точнее, эрозия слизистой до мышечного слоя не доходит. А вот пептическая язва не только разрушает его, но и продолжает развиваться вглубь, поражая следующие слои органа – желудка или кишечника.
По размеру пептические язвы обычно не превышают 1 см в диаметре. Чаще всего они формируются в окрестностях привратника – мышечного кольца, отграничивающего желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в принципе могут образовываться на всем протяжении кишечника.
Как было сказано выше, для образования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, в конце 1980-х — начале 1990-х на смену этому утверждению пришло заявление: «Нет Helicobacter pylori – не хеликобактер-ассоциированной язвы».
Сегодня выделяют несколько основных причин развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:
- Инфицирование Helicobacter pylori
За последние лет 30 ученые перестали считать хеликобактерию основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что она обитает в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20% из этой категории населения. Кроме того, наличие язвы не означает присутствие хеликобактерии.
- Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ
Самая частая причина – прием лекарств, а самые распространенные лекарства, разрушающие слизистую – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС причина того, что язва желудка у пожилых людей развивается чаще, чем аналогичное поражение двенадцатиперстной кишки — они просто чаще принимают эти препараты. Впрочем, возможно также проглатывание каких-то едких веществ.
- Увеличение выработки соляной кислоты
Причиной могут быть различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.
Надо также добавить, что иногда перфоративная язва развивается и без предшествующей ей язвенной болезни — по вышеописанным причинам: лекарства, едкие вещества и т. п.
Прободная язва стала причиной смерти таких выдающихся людей, как:
- Редьярд Киплинг, 70 лет.
- Джеймс Джойс, 58 лет.
- Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.
Прободение язвы: симптомы
При прободении язвы человек испытывает сильную острую «кинжальную» боль в животе, которая усиливается при прикосновении или при движении. В положении лежа боль немного ослабевает. Мышцы живота спазмируются, он становится твердым, «доскообразным», и может выступать наружу. У пациента поднимается температура в сочетании с ознобом, развиваются тошнота и рвота. Также могут наблюдаться головокружение, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая патологическая усталость.
Чаще всего перфорация происходит в первой половине дня. Ученые объясняют это суточными колебаниями выработки соляной кислоты. Случаи прободения язвы также чаще регистрируются во время Рамадана – так называется месяц, когда мусульмане держат пост от утренних сумерек и до захода солнца.
Больной лежит, скорчившись и согнув колени, лицо его приобретает бледный оттенок, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заостряются, конечности холодеют, дыхание частое поверхностное, давление падает на 5-10% от обычных показателей.
Диагностику проводят при помощи КТ (лучший вариант), УЗИ (если нет возможности сделать КТ) или рентгена (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).
Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:
- аппендицит (чаще у пожилых людей);
- дивертикулит;
- камни в желчном пузыре или его инфицирование;
- воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
- рак ЖКТ;
- ножевое или огнестрельное ранение в живот, травма живота тупым орудием;
- операции на внутренних органах, редко – повреждение ЖКТ при проведении эндоскопии.
А еще сходные симптомы могут также наблюдаться при следующих заболеваниях:
- острый аппендицит,
- острый холецистит,
- печеночная колика,
- острая непроходимость кишечника,
- заворот желудка и др.,
Лечение прободной язвы
Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно прободение язвы лечат хирургическими методами. Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.
Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:
- Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
- Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
- Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.
Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.
В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб.см. Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.
Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).
После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.
Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.
Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.
Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:
- Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
- Плановые – резекция желудка.
- Открытым методом.
- Лапароскопические.
Показания к операции при язве желудка
-
Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки). - Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
- Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
- Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
- Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
- Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).
Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.
Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.
Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни
В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.
Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).
Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.
Противопоказания для операций при язве желудка
При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.
Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:
- Острых инфекционных заболеваниях.
- Тяжелое общее состояние больного.
- Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
- Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.
Операции при прободении язвы
Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.
Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.
Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.
Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.
Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.
При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.
При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.
Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.
Резекция желудка
Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).
Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).
резекция желудка
Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:
- Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
- Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
- Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.
Подготовка к операции
Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:
- Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
- Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
- УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.
При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).
Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:
- Анализы крови, мочи.
- Коагулограмма.
- Определение группы крови.
- ЭКГ.
- Биохимический анализ.
- Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
- Осмотр терапевта.
- Осмотр гинеколога для женщин.
Ход операции
Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.
Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.
Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.
Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.
Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.
Лапароскопические операции при язве желудка
Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).
Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).
При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.
Преимущества таких операций очевидны:
- Малотравматичность.
- Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
- Меньше риск нагноения.
- В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
- Косметический эффект – нет шрамов.
- Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
- Короткий период реабилитации.
- Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
- Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.
Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:
- Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
- Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
- Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
- Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
- Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)
Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
После операции
В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).
Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.
Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.
При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.
Осложнения после операции
Ранние осложнения
- Кровотечение.
- Нагноение раны.
- Перитонит.
- Несостоятельность швов.
- Тромбофлебит.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Паралитическая кишечная непроходимость.
Поздние осложнения
- Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
- Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
- Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
- Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
- Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
- Развитие вторичного панкреатита.
- Спаечная болезнь.
- Послеоперационные грыжи.
Профилактика осложнений
Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.
Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:
- Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
- Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
- Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
- Прием биодобавок с железом и витаминами.
- Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.
По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.
Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.
Стоимость операции
Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.
Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.
Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.
Источник