Диагностика и лечение панкреатита реферат
Ñòàòèñòèêà çàáîëåâàåìîñòè îñòðûì ïàíêðåàòèòîì. Ýòèîïàòîãåíåç, êëàññèôèêàöèÿ, ôîðìû è âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ââåäåíèå
Çàáîëåâàåìîñòü îñòðûì ïàíêðåàòèòîì èç ãîäà â ãîä íåóêëîííî ðàñòåò, ñîñòàâëÿÿ â ïîñëåäíèå ãîäû 10% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.  ñòðóêòóðå îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îñòðûé ïàíêðåàòèò çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî, óñòóïàÿ ïî ÷àñòîòå ëèøü îñòðîìó àïïåíäèöèòó è îñòðîìó õîëåöèñòèòó.
Æåíùèíû çàáîëåâàþò îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â 3-4 ðàçà ÷àùå ìóæ÷èí, íî ïðè ïàíêðåîíåêðîçå ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí îäèíàêîâî.  15–20 % íàáëþäåíèé ðàçâèòèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íîñèò òÿæåëûé äåñòðóêòèâíûé õàðàêòåð, ïðè ýòîì ó 40–70% áîëüíûõ ïðîèñõîäèò èíôèöèðîâàíèå î÷àãîâ íåêðîòè÷åñêîé äåñòðóêöèè. Åñëè â ðåøåíèè ïðîáëåìû îñòðîãî îòå÷íîãî ïàíêðåàòèòà çà ïîñëåäíèå ãîäû äîñòèãíóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè, òî îñòàåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíîé ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà è åãî ïîñëåäñòâèé.
Îáùàÿ ëåòàëüíîñòü îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â ÐÔ ñîñòàâëÿåò 2,5 íà 1000 íàñåëåíèÿ, ïðè ýòîì ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü – 23,6-50,8%. Ïðè òîòàëüíîì äåñòðóêòèâíîì ïîðàæåíèè ÏÆ ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò 90-100%. Ñðåäè ïðè÷èí ñìåðòè áîëüíûõ äåñòðóêòèâíûì ïàíêðåàòèòîì èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ñîñòàâëÿþò 80%.
1. Ýòèîïàòîãåíåç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Îñòðûé ïàíêðåàòèò – îñòðîå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò äåãåíåðàòèâíî-âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, âûçâàííûå àóòîëèçîì òêàíè æåëåçû ñîáñòâåííûìè åå ôåðìåíòàìè. Òåðìèí “ïàíêðåàòèò” óñëîâíîå, ñîáèðàòåëüíîå ïîíÿòèå. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â æåëåçå ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íå ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè, à ÿâëÿþòñÿ, êàê ïðàâèëî, âòîðè÷íûìè. Îíè âîçíèêàþò èëè ïðèñîåäèíÿþòñÿ, êîãäà â æåëåçå óæå èìåþòñÿ âûðàæåííûå äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ ïîä âëèÿíèåì ïåðåâàðèâàþùåãî äåéñòâèÿ àêòèâèðîâàííûõ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ è ëèïîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ æåëåçû.
 êîíöå XIX âåêà Senn è Fitz âïåðâûå îïèñàëè êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Îäíàêî äî ñåðåäèíû ÕÕ âåêà ïàíêðåàòèò ÿâëÿëñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêèì çàáîëåâàíèåì. Ïðàâèëüíîå åãî ðàñïîçíàâàíèå ÿâëÿëîñü óäåëîì ñ÷àñòëèâîãî ñëó÷àÿ, à óäà÷íûé èñõîä åãî ëå÷åíèÿ ðàññìàòðèâàëñÿ êàê èñêëþ÷åíèå.
Ê 1954ã. â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå íàñ÷èòûâàëîñü âñåãî îêîëî 600 ñëó÷àåâ îïèñàíèé ïàíêðåàòèòà (Âèíîãðàäîâ Â.Â., 1974ã.); íåáîëüøèì ÷èñëîì íàáëþäåíèé ðàñïîëàãàëè è çàðóáåæíûå àâòîðû (Mondor 1939ã., Bockus 1965ã.) Îñòðûé ïàíêðåàòèò – ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. Íàèáîëåå ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ âòîðè÷íûå åãî ôîðìû, êîòîðûå âîçíèêàþò íà ôîíå çàáîëåâàíèé äðóãèõ îðãàíîâ, ñ êîòîðûìè ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà èìååò òåñíûå ôóíêöèîíàëüíûå è àíàòîìè÷åñêèå ñâÿçè. Âòîðè÷íûé ïàíêðåàòèò íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ïðè îáùèõ èíôåêöèÿõ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñîñåäíèõ îðãàíîâ, òàêèõ êàê áðþøíîé è ñûïíîé òèô, èíôåêöèîííûé ïàðîòèò, ãåïàòèò, äèâåðòèêóë äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ðàçëè÷íûå ôîðìû åþíèòà, èëåèòà, êîëèòà. Ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèè â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó âîçìîæíî ãåìàòîãåííûì, ëèìôîãåííûì, âîñõîäÿùèì “äóêòîãåííûì” ïóòåì è â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Òðàâìàòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ïîìèìî îòêðûòûõ è çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé æåëåçû, íåðåäêî âîçíèêàåò ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ âåðõíåãî ýòàæà áðþøíîé ïîëîñòè. Òàêîå âìåøàòåëüñòâî, êàê ðåòðîãðàäíàÿ ïàíêðåàòèêîõîëàíãèîãðàôèÿ, ïðè êîòîðîé êîíòðàñòíîå âåùåñòâî â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ââîäÿò ïîä äàâëåíèåì, òàêæå íåðåäêî îñëîæíÿåòñÿ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.
ïàíêðåàòèò äèàãíîñòèêà êëèíè÷åñêèé õîëåöèñòýêòîìèÿ
2. Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Îòñóòñòâèå åäèíîé òî÷êè çðåíèÿ íà ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, ñìåøåíèå ôîðì è ñòàäèé çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå âûäåëåíèå îñëîæíåíèé â îòäåëüíûå íîçîëîãè÷åñêèå ôîðìû ïîðîæäàåò òåðìèíîëîãè÷åñêóþ ïóòàíèöó. Ýòî ïðèâîäèò ê íåàäåêâàòíîìó âûáîðó êîíñåðâàòèâíîé è õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ, çàòðóäíÿåò ïðîâåäåíèå äîêàçàòåëüíûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé.
Ñóùåñòâóþùèå êëàññèôèêàöèè ïàíêðåàòèòà îñíîâàíû íà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, à òàêæå ñîâðåìåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäàõ, ïîçâîëÿþùèõ ñóäèòü î ñîñòîÿíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðàêòè÷åñêè, â íèõ ó÷èòûâàåòñÿ âîçìîæíîñòü îáðàòèìîñòè ïðîöåññà (ïàíêðåàòèò / ïàíêðåîíåêðîç) è ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ çàáîëåâàíèÿ íà îñíîâå äàííûõ î ðàñïðîñòðàí?ííîñòè è õàðàêòåðå ïîðàæåíèÿ, ÷òî âî ìíîãîì îïðåäåëÿåò ëå÷åáíóþ òàêòèêó. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé â çàïàäíîé ëèòåðàòóðå ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ïàíêðåàòèòîâ, ïðèíÿòàÿ â 1992ã. (ã.Àòëàíòà). Îñíîâûâàÿñü íà ìîðôîëîãè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ, îíà âûäåëÿåò ñëåäóþùèå ôîðìû 19 ïàíêðåàòèòîâ:
3. Ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
1. Ïàíêðåàòèò îòå÷íûé (èíòåðñòèöèàëúíûé).
2. Ïàíêðåàòèò íåêðîòè÷åñêèé (ïàíêðåîíåêðîç) ñòåðèëüíûé:
ïî õàðàêòåðó íåêðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ: æèðîâîé, ãåìîððàãè÷åñêèé, ñìåøàííûé;
ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ: ìåëêîî÷àãîâûé, êðóïíîî÷àãîâûé;
ïî ëîêàëèçàöèè: ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâêè, òåëà, õâîñòà, âñåõ îòäåëîâ ÏÆ.
3. Ïàíêðåàòèò íåêðîòè÷åñêèé (ïàíêðåîíåêðîç) èíôèöèðîâàííûé
4. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
1. Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêèé èíôèëüòðàò.
2. Ïàíêðåàòîãåííûé àáñöåññ.
3. Ïåðèòîíèò:
ôåðìåíòàòèâíûé (àáàêòåðèàëüíûé);
áàêòåðèàëüíûé.
4. Ñåïòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè:
ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé,
ïàðàêîëè÷åñêîé,
ïàðàíåôðàëüíîé,
òàçîâîé.
5. Àððîçèâíîå êðîâîòå÷åíèå.
6. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà.
7. Ïñåâäîêèñòà:
ñòåðèëüíàÿ;
èíôèöèðîâàííàÿ.
5. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî
Æàëîáû. Ïðè îïðîñå áîëüíîãî ñëåäóåò ïðåæäå âñåãî âûÿñíèòü, êîãäà íà÷àëîñü çàáîëåâàíèå, ÷òî ýòîìó ïðåäøåñòâîâàëî, êàêèìè ñèìïòîìàìè îíî ïðîÿâëÿëîñü. Íàäî óñòàíîâèòü íàëè÷èå áîëåé, èõ õàðàêòåð è äèíàìèêó. Áîëü ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì è ïîñòîÿííûì ñèìïòîìîì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Áîëè âîçíèêàþò âíåçàïíî. Îäíàêî èíîãäà èìåþòñÿ ïðåäâåñòíèêè â âèäå ÷óâñòâà òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ëåãêîé äèñïåïñèè. Ïî ñâîåìó õàðàêòåðó áîëè î÷åíü èíòåíñèâíûå, òóïûå, ïîñòîÿííûå, ðåæå ñõâàòêîîáðàçíûå.
Íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü èððàäèàöèþ áîëåé (îïîÿñûâàþùàÿ, èððàäèèðóåò â ñïèíó, íàäïëå÷üÿ, çà ãðóäèíó, ÷òî ìîæåò ñèìóëèðîâàòü èíôàðêò ìèîêàðäà). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî èíòåíñèâíîñòü áîëåé ñâÿçàíà ñ ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ðåöåïòîðîâ, è ïðè íåêðîçå íåðâíûõ îêîí÷àíèé îíà óìåíüøàåòñÿ.
Âîçìîæíà èððàäèàöèÿ áîëåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, ÷òî òðåáóåò äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.  îòëè÷èå îò îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áîëü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íå óñèëèâàåòñÿ ïðè êàøëå, âòÿãèâàíèè æèâîòà, íàòóæèâàíèè è ò.ï. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ïîâåäåíèå áîëüíîãî: èç-çà âûðàæåííûõ áîëåé ïàöèåíòû áåñïîêîéíû, ïîëîæåíèå òåëà ÷àñòî âûíóæäåííîå. Áîëüíûå ïîñòîÿííî ìåíÿþò ïîëîæåíèå òåëà, íå ïîëó÷àÿ îáëåã÷åíèÿ, íåðåäêî íàõîäÿòñÿ â ïîëóñîãíóòîì ñîñòîÿíèè, íèêîãäà íå áûâàþò ïîëíîñòüþ íåïîäâèæíû.
Òîøíîòà è ðâîòà íîñÿò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð. Ðâîòà ÷àñòî áûâàåò ïîâòîðíîé, íåóêðîòèìîé, íå ïðèíîñÿùåé áîëüíûì îáëåã÷åíèÿ.
6. Ëå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è åãî îñëîæíåíèé
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïàíêðåàòèòîì ïðîâîäèòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ è ñòåïåíüþ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
Êàê ïðàâèëî, ëå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîñòðîåíî íà îáùèõ ïðèíöèïàõ, âêëþ÷àþùèõ ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êîìïåíñàöèþ ïîòåðÿííîé îðãàíèçìîì æèäêîñòè, ëèêâèäàöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, óñòðàíåíèå ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ â æåë÷åâûâîäÿùèõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïóòÿõ, óëó÷øåíèå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ïîääåðæàíèå îïòèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà êèñëîðîäà â îðãàíèçì, îáåçáîëèâàíèå.
Ëå÷åíèå îáû÷íî íà÷èíàþò ñ ïåðåëèâàíèÿ èçîòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ è ïðåïàðàòîâ êàëèÿ õëîðèäà ïðè ñíèæåííîì êîëè÷åñòâå êàëèÿ â êðîâè. Ïðè äåôèöèòå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè äëÿ èíôóçèè èñïîëüçóþò êîëëîèäíûå ðàñòâîðû. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè íàçíà÷àåòñÿ äåêñòðàí ñ ïåíòîêñèôèëëèíîì.
Ñîâìåñòíî ñ èíôóçèîííîé òåðàïèåé ïðîâîäÿò ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ïîäàâëåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äëÿ ýòîãî áîëüíîìó â òå÷åíèå ïåðâûõ ïÿòè ñóòîê îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðè¸ì ïèùè. Êðîìå ýòîãî, ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ñ ïîñëåäóþùèì ïðîìûâàíèåì åãî õîëîäíîé âîäîé. Ñ öåëüþ ïîäàâëåíèÿ ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñíèæåíèÿ êèñëîòîïðîäóêöèè â æåëóäêå íàçíà÷àþò ñèíòåòè÷åñêèå àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà.
Ñ öåëüþ äåòîêñèêàöèè èíîãäà èñïîëüçóþò ýêñòðàêîðïîðàëüíûå ìåòîäû î÷èùåíèÿ: ïëàçìàôåðåç, ãåìîñîðáöèÿ è ò.ä.
Ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåîíåêðîçà òðåáóåòñÿ íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ïîäáèðàþòñÿ âðà÷îì èíäèâèäóàëüíî.
Ïðè íàëè÷èè ó áîëüíîãî ñèëüíûõ áîëåé åìó íàçíà÷àþò ðàçëè÷íûå îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû.
Êðîìå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èíîãäà ïðèìåíÿåòñÿ è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåàòèòà. Ñåé÷àñ îñíîâíûì ìåòîäîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðè ñòåðèëüíîì ïàíêðåîíåêðîçå ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïèÿ. Îñíîâíûå åå ïðåèìóùåñòâà – ýòî ìàëûå ðàçðåçû, áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè íåâîçìîæíîñòè âûïîëíèòü îïåðàöèîííîå âìåøàòåëüñòâî ùàäÿùèì ëàïàðîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì ïðîâîäÿò ëàïàðîòîìèþ (ðàññå÷åíèå áðþøíîé ñòåíêè).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóþò äâà îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿ. Îäíî íàïðàâëåíèå – óñòàíîâêà äðåíàæåé è ïðîâåäåíèå ïåðèòîíåàëüíîãî ëàâàæà-äèàëèçà. Ýòî ïîçâîëÿåò óäàëÿòü òîêñè÷íûå âåùåñòâà. Äðóãîå íàïðàâëåíèå – óäàëåíèå ïîðàæåííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ðåçåêöèÿ). Êðîìå ýòîãî, ïðè ïàíêðåàòèòå èíîãäà âûïîëíÿþò îïåðàöèþ Ëîóñîíà, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàëîæåíèè ãàñòðîñòîìû è õîëåöèñòîìû, äðåíèðîâàíèè ñàëüíèêîâà îòâåðñòèÿ è îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
 öåëîì îáúåì è ôîðìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îïðåäåëÿþòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì â çàâèñèìîñòè îò âèäà ïàíêðåàòèòà, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ïåðèîä âûðàæåííîãî îáîñòðåíèÿ ïðîâîäèòñÿ òàêæå êàê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Èç ïèòàíèÿ èñêëþ÷àþòñÿ àëêîãîëü, ìàðèíàäû, æàðåíàÿ, æèðíàÿ è îñòðàÿ ïèùà, êðåïêèå áóëüîíû. Äèåòà äîëæíà ñîäåðæàòü ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî áåëêîâ, ñíèæåííîå êîëè÷åñòâî æèðîâ è óãëåâîäîâ. Ïðè ðàçâèòèè ñàõàðíîãî äèàáåòà ñàõàð ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåòñÿ.
Ïðè ðàçâèòèè ôåðìåíòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ öåëüþ çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè íàçíà÷àþò ðàçëè÷íûå ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû.
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ïàíêðåàòèòà ñîîòâåòñòâåííî ïðîâîäèòñÿ èõ ëå÷åíèå
7. Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ
ËÕÝ – ñîâðåìåííûé, ìàëîòðàâìàòè÷íûé ìåòîä õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ËÕÝ ó áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì èìååò ðÿä íåêîòîðûõ îãðàíè÷åíèé.
Ïîêàçàíèÿ: îñòðûé õîëåöèñòèò (äî 48 ÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ).
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
– âûðàæåííûå ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûå íàðóøåíèÿ;
– íåêîððèãèðóåìûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè;
– äèôôóçíûé ïåðèòîíèò;
– âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè;
– ïîçäíèå ñðîêè áåðåìåííîñòè (Ï-Ø òðèìåñòð);
– îæèðåíèå IV ñòåïåíè;
– îñòðûé õîëåöèñòèò ïîñëå 48 ÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ;
– ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà;
– ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè ïà âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè.
 õîäå âûïîëíåíèÿ ËÕÝ ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ïåðåõîäå ê òðàäèöèîííîìó îïåðàòèâíîìó äîñòóïó (êîíâåðñèè). Ê òàêèì îïåðàöèÿì ÷àùå âñåãî ïðèáåãàþò â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà, ïëîòíûõ ñðàùåíèé, âíóòðåííèõ ñâèùåé, íåÿñíîñòè ðàñïîëîæåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð, íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ õîëåäîõîëèòîòîìèè, âîçíèêíîâåíèÿ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé (ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ áðþøíîé ñòåíêè, êðîâîòå÷åíèå èç ïóçûðíîé àðòåðèè, ïåðôîðàöèè ïîëîãî îðãàíà, ïîâðåæäåíèÿ îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî è îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêîâ è äð.), óñòðàíåíèå êîòîðûõ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì â õîäå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè.
Îñíîâíûìè îñëîæíåíèÿìè ËÕÝ ñ÷èòàþòñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, òðàâìà ïîëûõ îðãàíîâ è ñîñóäîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, òðàâìà æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Ìèíè-ëàïàðîòîìèÿ ñ ýëåìåíòàìè “îòêðûòîé” ëàïàðîñêîïèè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà Ìåòîäîì âûáîðà ó áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì ÿâëÿåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ìèíè-ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà ñ ýëåìåíòàìè “îòêðûòîé” ëàïàðîñêîïèè.
Îñíîâó ðàçðàáîòàííîãî äëÿ ýòèõ öåëåé êîìïëåêòà èíñòðóìåíòîâ “Ìèíè-Àññèñòåíò” ñîñòàâëÿþò êîëüöåâèäíûé ðàíîðàñøèðèòåëü, íàáîð ñìåííûõ êðþ÷êîâ-çåðêàë, ñèñòåìà îñâåùåíèÿ è ñïåöèàëüíûå õèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû. Êîíñòðóêòèâíûå îñîáåííîñòè ïðèìåíÿåìûõ èíñòðóìåíòîâ (çàæèìîâ, íîæíèö, ïèíöåòîâ, äèññåêòîðà, âèëêè äëÿ çàâÿçûâàíèÿ ëèãàòóð â ãëóáèíå ðàíû è äð.) ðàçðàáîòàíû ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé îñè îïåðàöèîííîãî äåéñòâèÿ è èìåþò äîïîëíèòåëüíûå èçãèáû.
Ñ ïîìîùüþ êîìïëåêòà èíñòðóìåíòîâ “Ìèíè-Àññèñòåíò” ìîæíî ïðè ðàçðåçå áðþøíîé ñòåíêè äëèíîé 3-5 ñì ïîëó÷èòü â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå çîíó îïåðàöèîííîãî äåéñòâèÿ, äîñòàòî÷íóþ äëÿ âûïîëíåíèÿ õîëåöèñòýêòîìèè è âìåøàòåëüñòâ íà æåë÷íûõ ïðîòîêàõ.
Ïîêàçàíèÿ ê ÎËÕÝ:
– îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò;
– õîëåöèñòîëèòèàç, õîëåäîõîëèòèàç, íåðàçðåøåííûé ýíäîñêîïè÷åñêè;
– òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè ïðè ËÕÝ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ÎËÕÝ:
– íåîáõîäèìîñòü ðåâèçèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
– äèôôóçíûé ïåðèòîíèò.
Îáåçáîëèâàíèå: ïîëèêîìïîíåíòíàÿ ñáàëàíñèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ ñ ïðèìåíåíèåì èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË).
Ïðåèìóùåñòâà ÎËÕÝ èç ìèíè-äîñòóïà.
– ìèíèìàëüíàÿ òðàâìà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè; – àäåêâàòíûé äîñòóï ê æåë÷íîìó ïóçûðþ, îáùåìó ïå÷åíî÷íîìó è æåë÷íîìó ïðîòîêàì; – âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ âìåøàòåëüñòâà ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðàíåå îïåðàöèè íà áðþøíîé ïîëîñòè; – îòñóòñòâèå ïíåâìîïåðèòîíåóìà; – ñðàâíèòåëüíî íåâûñîêàÿ ñòîèìîñòü îáîðóäîâàíèÿ; – ïðÿìîé âèçóàëüíûé êîíòðîëü è ïðèìåíåíèå òðàäèöèîííûõ ïðèåìîâ õèðóðãè÷åñêîé äèññåêöèè òêàíåé ïîçâîëÿþò îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíî ìàíèïóëèðîâàòü â óñëîâèÿõ âûðàæåííîãî èíôèëüòðàòà; – îòãðàíè÷åíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ îïîðîæíèòü æåë÷íûé ïóçûðü è íå áîÿòüñÿ åãî ïåðôîðàöèè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïîëíîå îïîðîæíåíèå ïóçûðÿ è óäàëåíèå êðóïíûõ êîíêðåìåíòîâ èç åãî øåéêè çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò äîñòóï ê òðåóãîëüíèêó’ Êàëî; – âîçìîæíî âûäåëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îò äíà; – âîçìîæíî ïðîâåäåíèå èíòðàîïåðàöèîííîé ðåâèçèè âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïðàêòè÷åñêè ïðè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà.
Îêîëî 60% áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì ìîãóò áûòü îïåðèðîâàíû ìèíè-ëàïàðîòîìíûì äîñòóïîì.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé
Äëÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû, êîòîðûå ñïîñîáíû äåéñòâîâàòü ïðîòèâ ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è õîðîøî ïðîíèêàòü â æåë÷ü (Ñì. òàáëèöó). Ïðè ýòîì ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïðè îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé íàêîïëåíèå àíòèáèîòèêîâ ñíèæàåòñÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà.
Àíòèáèîòèêè íå ìîãóò îãðàíè÷èòü äåñòðóêòèâíûé ïðîöåññ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ïîýòîìó ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îñòðûì õîëåöèñòèòîì ìû íà÷èíàåì ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ òîëüêî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîé ïðîôèëàêòèêè ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé è ïðîäîëæàåì èõ ââåäåíèå ñ òîé æå öåëüþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó íåçíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëüíûõ âûñîêîãî îïåðàöèîííîãî ðèñêà ìû èñïîëüçóåì àíòèáèîòèêè â ïðîãðàììå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà äëÿ áëîêèðîâàíèÿ äèññåìèíàöèè èíôåêöèè è ðàçâèòèÿ ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè.
Ïðåïàðàòû âûáîðà
– Öåôòðèàêñîí 1-2 ã/ñóò + ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
– Öåôîïåðàçîí 2-4 ã/ñóò + ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
– Àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì 6 ã/ñóò
– Àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò 3,6-4,8 ã/ñóò
Àëüòåðíàòèâíûé ðåæèì
– Ãåíòàìèöèí èëè òîáðàìèöèí 3 ìã/êã â ñóòêè + àìïè-öèëëèè 4 ã/ñóò + ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
– Íåòèëìèöèí 4-6 ìã/êã â ñóòêè + ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
– Öåôåïèì 4 ã/ñóò + ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
– Ôòîðõèíîëîíû (öèïðîôëîêñàöèí 400-800 ìã âíóòðèâåííî) + Ìåòðîíèäàçîë 1,5-2 ã/ñóò
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðè îñòðîì õîëàíãèòå àíàëîãè÷íà âûøåóêàçàííîìó.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1) https://www.medkrug.ru/manual/show/pankreatit__sovremennye_metody_lecheniya
2) https://www.mma.ru/upload/iblock/686/6861d120e39f4835c20b01350dce3543.pdf
3) https://www.nedug.ru/lib/lit/surg/01oct/surg56/surg.htm
4) https://med.spbu.ru/archiv/vest/8_1/1_10.pdf
5) https://www.gkb13.ru/publikacii/publik/hirurgiq/sowremennye11
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Ïàíêðåàòèò êàê ãðóïïà çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ, ñîïðîâîæäàþùèõ âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êëàññèôèêàöèÿ ïî ðÿäó ïðèçíàêîâ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ïðîÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, ïðîôèëàêòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Òâîð÷åñêàÿ ðàáîòà
Ëå÷åíèå ïàíêðåàòèòà
Ââåäåíèå
Ïàíêðåàòèò (îò äð. ãðå÷. pancreas – ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà + -itis – âîñïàëåíèå) – ãðóïïà çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ, ïðè êîòîðûõ íàáëþäàåòñÿ âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ïðè âîñïàëåíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ôåðìåíòû, âûäåëÿåìûå æåëåçîé, íå âûáðàñûâàþòñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, à àêòèâèçèðóþòñÿ â ñàìîé æåëåçå è íà÷èíàþò ðàçðóøàòü å¸ (ñàìîïåðåâàðèâàíèå). Ôåðìåíòû è òîêñèíû, êîòîðûå ïðè ýòîì âûäåëÿþòñÿ, ìîãóò ïîïàñòü â êðîâîòîê è ñåðü¸çíî ïîâðåäèòü äðóãèå âàæíûå îðãàíû, òàêèå, êàê ñåðäöå, ïî÷êè è ïå÷åíü.
Êëàññèôèêàöèÿ:
Ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ ðàçëè÷àþò: 1. îñòðûé ïàíêðåàòèò 2. îñòðûé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò 3. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò 4. îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
×àùå âñåãî õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ãðàäàöèÿ ìåæäó îñòðûì ðåöèäèâèðóþùèì è îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà âåñüìà óñëîâíû.
Ïðîÿâëåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, áîëåâîé ñèíäðîì ìåíåå ÷åì ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ ðåöèäèâîì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, à áîëåå 6 ìåñÿöåâ – îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî.
Ïî õàðàêòåðó ïîðàæåíèÿ æåëåçû (îáú¸ì ïîðàæåíèÿ æåëåçû – ðàçìåð ó÷àñòêà íåêðîçà æåëåçû), ðàçëè÷àþò:
1. îòå÷íóþ ôîðìó (èíòåðñòèöèàëüíàÿ);
2. äåñòðóêòèâíóþ ôîðìó (æèðîâîé íåêðîç);
3. ãíîéíóþ ôîðìó (ãàíãðåíîçíûé).
Ïðè÷èíû:
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ.
Òàêæå ïðè÷èíàìè ïàíêðåàòèòà ìîãóò áûòü îòðàâëåíèÿ, òðàâìû, âèðóñíûå çàáîëåâàíèÿ, îïåðàöèè è ýíäîñêîïè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè. Áîëüøèå äîçû âèòàìèíîâ À è Å ìîãóò òàêæå ñòàòü ïðè÷èíîé îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïàíêðåàòèòû, âîçíèêàþùèå ïðè îïåðàöèÿõ íà îðãàíàõ, ðàñïîëîæåííûõ ðÿäîì ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ñâÿçàíû ñ íåïîñðåäñòâåííîé òðàâìîé æåëåçû, íàðóøåíèåì å¸ êðîâîñíàáæåíèÿ.
 ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â æåë÷íûõ ïóòÿõ è ïóçûðå îáíàðóæèâàþòñÿ êàìíè è âîñïàëåíèå, ÷òî ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î õîëåöèñòî-ïàíêðåàòèòå. Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò òàêæå ïðè íàðóøåíèè îòòîêà èç ïðîòîêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âñëåäñòâèå çàêóïîðêè åãî êàìíåì èëè ïðè ñòåíîçå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ôàòåðîâ ñîñîê).
Îñòðûé ïàíêðåàòèò âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà ââèäó çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì èëè ó æåíùèí â âîçðàñòå îò 30 äî 60 ëåò ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà è çàáîëåâàíèÿìè ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü).
1.Îñíîâíàÿ ÷àñòü
1.1 Îñòðûé ïàíêðåàòèò
Îñòðûé ïàíêðåàòèò – îñòðîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîòåêàþùåå ñ óâåëè÷åíèåì å¸ ðàçìåðîâ, ðàçâèòèåì îò¸êà, íåêðîçîâ, ïåðèïàíêðåàòèòîâ è ñîïðîâîæäàþùååñÿ áîëÿìè, èíòîêñèêàöèåé, à òàêæå ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â êðîâè è ìî÷å. Áîëüíûå ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ñîñòàâëÿþò 2,5-9% ïàöèåíòîâ, ïîñòóïàþùèõ â õèðóðãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæåò ïðîòåêàòü â ôîðìå îò¸êà èëè íåêðîçà æåëåçû. Çà ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷àåòñÿ ó÷àùåíèå ÷èñëà ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì è óâåëè÷åíèå ÷èñëà äåñòðóêòèâíûõ ôîðì.
1.2 Êëèíèêà
Ñðåäè òèïè÷íûõ ïðèçíàêîâ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: èíòåíñèâíàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè, áîëü âíåçàïíàÿ, ñèëüíàÿ, ïîñòîÿííàÿ â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Èððàäèàöèÿ â ëåâóþ ïîëîâèíó òóëîâèùà, â îáëàñòü ñïèíû è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ (îïîÿñûâàþùèå áîëè). Èíòåíñèâíîñòü áîëåé óìåíüøàåòñÿ â ïîëîæåíèè ñèäÿ ñ ïîäíÿòûìè ê ãðóäè êîëåíÿìè èëè â ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñ ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ íîãàìè.
Ðâîòà – íåóêðîòèìàÿ, ñ ïðèìåñüþ æåë÷è è íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà â ïåðâûå ÷àñû íîðìàëüíàÿ, â äàëüíåéøåì ïîâûøàåòñÿ äî 38î. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ 100-140 óäàðîâ â 1 ìèíóòó. Öèàíîç êîæè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì, ñóõîâàò. Ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà íàáëþäàåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà), èñ÷åçíîâåíèå îïðåäåëÿåìîé ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû âûøå ïóïêà (ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî), óñèëåíèå áîëåé ïðè äàâëåíèè â ýïèãàñòðèè (ñèìïòîì Êîðõîâà). Õàðàêòåðíû ìåòåîðèçì, óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, ñòóëà. Èíòîêñèêàöèÿ âûçûâàåò âîçáóæäåíèå, áðåä èëè áåññîçíàòåëüíîå ñîñòîÿíèå.  òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ çàêàí÷èâàåòñÿ ñìåðòüþ â ïåðâûå ñóòêè.
Ïðè óâåëè÷åíèè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âîçìîæíà ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà (íàðóøåíèå îòòîêà æåë÷è, ïðèâîäÿùåå ê íàêîïëåíèþ æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ â êðîâè è òêàíÿõ îðãàíèçìà), ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ æåëòèçíîé êîæè, îêðàñêîé ìî÷è â ò¸ìíûé öâåò è îñâåòëåíèå êàëà.
1.3Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîñòèðîâàòü ïàíêðåàòèò íå âñåãäà ëåãêî, äëÿ ýòîãî èñïîëüçóåòñÿ ðÿä èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ:
· ãàñòðîñêîïèÿ
· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
· ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
· êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ
· êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
· àíàëèç ìî÷è.
Ãàñòðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ñòåïåíü âîâëå÷åííîñòè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, êîñâåííûå ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âîçíèêíîâåíèå âòîðè÷íûõ ÿçâ è ýðîçèé. Íà ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ñíèæåíèå ýõîãåííîñòè, îò¸ê, óòîëùåíèå â ïåðåäíåçàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåç¸íî÷íîé âåíîé.
Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà, ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà (àáñöåññ âíóòðè èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (ýêññóäàöèÿ è îò¸ê ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ïðèëåæàâøèõ ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå), ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðè ðåíòãåíîêîíòðàñòíîì èññëåäîâàíèè ñ áàðèåâîé âçâåñüþ îïðåäåëÿåòñÿ «ðàçâ¸ðíóòàÿ ïîäêîâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè», âñëåäñòâèå îò¸êà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ìàãíèòîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñîñòîÿíèå äðóãèõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ñïåöèàëüíîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ íàëè÷èÿ âîñïàëåíèÿ. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ôóíêöèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à òàêæå ïîäòâåðäèòü äèàãíîç. Ïðè ïîðàæåíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû óðîâåíü ôåðìåíòîâ áóäåò ïîâûøåí.
 ìî÷å ïîÿâëÿåòñÿ àìèëàçà.
1.4Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå ïàíêðåàòèòà – ñëîæíàÿ çàäà÷à, òðåáóþùàÿ êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà, êîíñåðâàòèâíîãî èëè õèðóðãè÷åñêîãî.
Ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ñëóæèò îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, íàëè÷èå ôåðìåíòàòèâíîãî ïåðèòîíèòà, â ïîçäíèõ – ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.
Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ïîääåðæàíèå æèçíåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà è ïðåäîòâðàùåíèå îñëîæíåíèé.
Ëå÷åíèå ïàíêðåàòèòà íàïðàâëåíî íà:
· óìåíüøåíèå áîëè
· óãíåòåíèå ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
· èíàêòèâàöèþ ôåðìåíòîâ, ïîïàâøèõ â êðîâü
· áîðüáó ñ íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè
· ëèêâèäàöèþ èíôåêöèè
 ïåðâûå 2-3 äíÿ íàçíà÷àåòñÿ àáñîëþòíûé ãîëîä (äî ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ áîëåé). Ïèòü ìîæíî òîëüêî ÷èñòóþ, êèïÿ÷¸íóþ âîäó â ëþáîì êîëè÷åñòâå. Çàòåì íàçíà÷àåòñÿ ùàäÿùàÿ äèåòà (5-6 ðàç â ñóòêè, èñêëþ÷èòü ìÿñî, ïðÿíîñòè, êîï÷åíîñòè). Ðåæèì ñòðîãèé ïîñòåëüíûé. Ñïåöèàëüíûé óõîä ïðè ðâîòå, îáåçâîæèâàíèè, ãèïåðòåðìèè, ñåðäå÷íîé è ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ïîñëå êîíñóëüòàöèè õèðóðãà. Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò àíòèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû: òðàñèëîë, öàëîë, ãîðäîêñ, çèìîôðåí. Òàêæå ïðîâîäèòñÿ àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ, íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè, ñïàçìîëèòèêè, âèòàìèíû, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ (âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ ãåìîäåç, ïëàçìà, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð).
Ëå÷åíèå çàâèñèò îò ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ. Åñëè íå ðàçâèâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ, â âèäå ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ: ïî÷åê, ïå÷åíè èëè ëåãêèõ è ò.ä., òî îñòðûé ïàíêðåàòèò çàâåðøàåòñÿ èçëå÷åíèåì.
1.5Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò – õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíî-äèñòðîôè÷åñêîå çàáîëåâàíèå æåëåçèñòîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ íàðóøåíèåì ïðîõîäèìîñòè å¸ ïðîòîêîâ, ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ñêëåðîçà, ïàðåíõèìû îðãàíà, óòðàòîé âíóòðè- è âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå ðàçðóøåíèå è ðóáöåâàíèå àêòèâíîé æåëåçèñòîé òêàíè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ áîëåçíè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, òðàâìû, ïðîäîëæåíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ ôèáðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ å¸ îáûçâåñòâëåíèåì.
Êëèíèêà:
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû è çàâèñÿò îòôîðìû çàáîëåâàíèÿ(ðåöèäèâèðóþùàÿ, áîëåâàÿ, ëàòåíòíàÿ), ôàçû áîëåçíè(îáîñòðåíèå, çàòóõàþùåå îáîñòðåíèå, ðåìèññèÿ).
Ðåöèäèâèðóþùàÿ ôîðìà.  ôàçå ðåìèññèè áåñïîêîÿò ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà (ïðè ïîðàæåíèè ãîëîâêè – â ýïèãàñòðèè ñïðàâà, õâîñòà – â ýïèãàñòðèè ñëåâà, èëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ïðè òîòàëüíîì ïîðàæåíèè – áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà). Ïðè÷èíà áîëåé – äèñêèíåçèè ïðîòîêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå (óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïðîäóêòîâ, ñòèìóëèðóþùèõ ñåêðåòîðíóþ ôóíêöèþ æåëåçû – àëêîãîëü, æàðåíûå, îñòðûå, æèðíûå áëþäà). Ïîýòîìó âñå ñðåäñòâà, ñíèæàþùèå ñåêðåöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ãîëîä, àíòèôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, àíòàöèäû), óìåíüøàþò áîëè. Áîëè äëèòåëüíûå, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè, äàâÿùåãî, æãó÷åãî, ñâåðëÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáû, ïîõóäàíèå. ×àñòî âñòðå÷àþòñÿ æàëîáû äèñïåïñè÷åñêîãî õàðàêòåðà (ñíèæåíèå àïïåòèòà, âçäóòèå æèâîòà, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè ïîñëå åäû, ïîñëàáëåíèå ñòóëà). ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ìåñòå ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
 ôàçå îáîñòðåíèÿ áîëè ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè, ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà, æåëòóõà, ðàññòðîéñòâî ñòóëà (ïîíîñû).  îáùåì àíàëèçå êðîâè – ëåéêîöèòîç. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç: â êðîâè óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû, òðèïñèíà, ëèïàçû; â ìî÷å – àìèëàçû.
Áîëåâàÿ ôîðìà. Ïîñòîÿííûå áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå æèâîòà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ïîëîâèíó ïîÿñíèöû, ãðóäíîé êëåòêè, îáëàñòü ñåðäöà. Óïîðíûé õàðàêòåð áîëè ñâÿçàí ñ ïîñòîÿííûì îò¸êîì æåëåçû. Îòìå÷àþòñÿ âçäóòèå è òÿæåñòü â æèâîòå, ïåðèîäè÷åñêèå ïîíîñû, çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ âåñà.
Ëàòåíòíàÿ ôîðìà. Äëèòåëüíî ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå ïåðåâàðèâàíèÿ æèðîâ, óãëåâîäîâ, áåëêîâ. Ðàçâèâàåòñÿ áðîäèëüíî-ãíèëîñòíàÿ äèñïåïñèÿ, ìåòåîðèçì, ïîíîñû.
Ëå÷åíèå:
Äåëåíèå ïàíêðåàòèòà íà îñòðûé è õðîíè÷åñêèé óñëîâíîå, òàê êàê ýòî ôàçû îäíîãî è òîãî æå ïðîöåññà – äèñôóíêöèè âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îáëåã÷èòü áîëü – ýòî ïåðâûé øàã ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Ñëåäóþùèé øàã – ýòî ïëàíèðîâàíèå äèåòû, êîòîðàÿ îãðàíè÷èâàåò ñîäåðæàíèå óãëåâîäîâ è æèðîâ, ïîñòóïàþùèõ ñ åäîé.
Âðà÷ ìîæåò íàçíà÷èòü ïðèåì ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ñ åäîé, åñëè ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå âûäåëÿåò èõ äîñòàòî÷íî. Èíîãäà íåîáõîäèìû èíñóëèí èëè äðóãèå ïðåïàðàòû, ÷òîáû êîíòðîëèðîâàòü óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè.
 ôàçå ðåìèññèè ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â äèåòè÷åñêîì ïèòàíèè. Èñêëþ÷àåòñÿ îñòðîe, æèðíîå, æàðåíîå, ïðÿíîñòè, êîï÷¸íîñòè, ñîë¸íîñòè, øîêîëàä, êîôå. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïîëíîöåííûì, äðîáíûì, ÷àñòûì (4-5 ðàç â äåíü íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè). Ïðîâîäèòñÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ (ïàíêóðìåí, àáîìèí, êðåîí, ôåñòàë, ìåçèì-ôîðòå, ïàíêðåàòèí), íàçíà÷àþòñÿ ñïàçìîëèòèêè, îáâîëàêèâàþùèå, âÿæóùèå ñðåäñòâà, âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà.
Ïðè îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ ðåæèì â ïåðâûå äíè – ïîñòåëüíûé.  ïåðâûå äâà äíÿ íàçíà÷àåòñÿ ãîëîä ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà äèåòó ¹1à, 1á, 1. Ïèòü ðàçðåøàåòñÿ êèïÿ÷¸íóþ âîäó êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû â íåîãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå. Ïðîâîäèòñÿ àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà. Ñïåöèàëüíûé óõîä ïðè ðâîòå. Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ òàêæå ñõîäíà ñ ëå÷åíèåì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Íàðÿäó ñ àíòèôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè (ãîðäîêñ, öàëîë, òðàñèëîë è äð.) íàçíà÷àþòñÿ ñïàçìîëèòèêè (öåðóêàë, ïàïàâåðèí, íî-øïà, ïëàòèôèëëèí), ïðîâîäèòñÿ äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ (ãåìîäåç), àíòèñïàñòè÷åñêàÿ (àòðîïèí) è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû, ùåëî÷è, ëèïîòðîïíûå ñðåäñòâà, ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû).
Ïðîôèëàêòèêà:
Ïðîôèëàêòèêà ïàíêðåàòèòà áûâàåò ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé.
Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà íàïðàâëåíà íà òî, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ó áîëüíîãî ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ýòîãî ïðîñòî íåîáõîäèìî ïðîéòè ïîëíûé è êà÷åñòâåííûé êóðñ ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ïðè÷åì îáÿçàòåëüíî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ïðîáëåìà ìíîãèõ áîëüíûõ â òîì, ÷òî î÷åíü ÷àñòî, ïî÷óâñòâîâàâ ñåáÿ íåìíîãî ëó÷øå, îíè ñïåøàò ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå. À ýòîãî äåëàòü íåëüçÿ: äàæå ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ áîëåçíè âîñïàëåíèå â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ñîõðàíÿåòñÿ åùå äîëãîå âðåìÿ. Áîëüíîé íå ÷óâñòâóåò áîëè, à çàáîëåâàíèå ïîòèõîíüêó ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ, íåèçëå÷èìóþ ôîðìó.
Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà íåîáõîäèìà òåì, êòî óæå ïðåíåáðåã ïåðâè÷íîé è òåïåðü ïàíêðåàòèò ïåðåøåë â õðîíè÷åñêóþ ñòàäèþ.  äàííîì ñëó÷àå âàæíî íå äîïóñòèòü ïîâòîðíîãî îáîñòðåíèÿ áîëåçíè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî:
· ïîëíîñòüþ è íàâñåãäà îòêàçàòüñÿ îò àëêîãîëÿ è êóðåíèÿ;
· âñþ æèçíü ñîáëþäàòü äèåòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè;
· èñêëþ÷èòü ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ñïîñîáíûõ ïîâðåäèòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó;
· îáÿçàòåëüíî âîâðåìÿ ëå÷èòü õðîíè÷åñêèå èíôåêöèè, òàêèå êàê, íàïðèìåð, ãàéìîðèò, êàðèåñ, õîëåöèñòèò è äðóãèå.
Âûâîä
ïàíêðåàòèò ïîæåëóäî÷íûé æåëåçà âîñïàëåíèå
Âñòðå÷àåòñÿ ýòî çàáîëåâàíèå äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Áîëåå òîãî, çà ïîñëåäíèå 20-30 ëåò îòìå÷åí ïî÷òè äâóêðàòíûé ðîñò ÷èñëà áîëüíûõ. Íàñòîðàæèâàåò è òîò ôàêò, ÷òî õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ñåãîäíÿ çíà÷èòåëüíî ïîìîëîäåë. Íàïðèìåð, åñëè ðàíüøå îí ÷àùå äèàãíîñòèðîâàëñÿ ó ëþäåé 45-50-ëåòíåãî âîçðàñòà, òî ñåãîäíÿ èì ñòðàäàþò äîñòàòî÷íî ìîëîäûå ëþäè 30-40 ëåò, à ñëó÷àåòñÿ, ÷òî è äåòè.
Åñëè æå ãîâîðèòü îá îïàñíîñòè, òî ïàíêðåàòèò – ýòî äîñòàòî÷íî ñåðüåçíîå çàáîëåâàíèå, òðåáóþùåå íåçàìåäëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, òàê êàê îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ìîãóò ïðèâåñòè äàæå ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.
×òîáû ýòîãî íå äîïóñòèòü íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ìåðû ïðîôèëàêòèêè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ì.È.Êóçèí, Ì.Â.Äàíèëîâ, Ä.Ô.Áëàãîâèäîâ «Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò» Ìîñêâà: Ìåäèöèíà, 2011ã.
2. Ò.Â.Îòâàãèíà «Òåðàïèÿ» Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ 2015ã.
3. Â.Â.Ñêâîðöîâ, Ç.Ñ.Ñêâîðöîâà «Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî áîëüíîãî» Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ 2011ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник