Диагностика осложнений язвы желудка
К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относят кровотечение, пенетрацию, перфорацию, рубцово-язвенный стеноз пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, перивисцерит и малигнизацию. Указанные осложнения существенно меняют клиническую картину заболевания, прогноз и степень годности, требуя от врача основательного пересмотра тактики ведения пациента.
Алгоритм диагностики язвенного кровотечения:
– При опросе выявляются характерные жалобы – слабость, тошнота, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, уменьшение болевого синдрома, рвота “кофейной гущей”, молотый;
– При осмотре – бледность, специфический характер рвотных масс и кала; при физикальном обследовании – тахикардия, снижение артериального давления;
– При пальцевом ректальном исследовании – черную окраску кала;
– При рентгенологиченому исследовании – прямые и косвенные признаки язвы
– При эндоскопическом исследовании (после стабилизации гемодинамики) – кровь в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный дефект слизистой с источником кровотечения, остановилась / продолжается, сгустки крови
– Лабораторными исследованиями при значительной кровопотере (более 10% ОЦК) определяется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, уменьшение гематокрита, ретикулоцитоз, наличие крови в рвотных массах и кале, резорбционная азотемия.
Алгоритм диагностики пенетрации язвы:
– При опросе оказываются постоянный, интенсивная боль с иррадиацией в проекцию пораженного органа, резистентность к противоязвенной терапии, повышение температуры тела
– При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер; при пенетрации в малый сальник – в правое подреберье, плечо, ключицу или в область грудины; при пенетрации в брыжейку толстой кишки – вниз до пупка;
– При обследовании больного обращает внимание интенсивная болезненность и локальное мышечное напряжение в проекции пораженного органа;
– При рентгенологическом исследовании определяется глубокая “ниша”, выходящая за контур желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенная зона малоподвижная, динамика в процессе лечения замедленная или отсутствует;
– При эндоскопическом исследовании чаще определяется круглая, глубокая язва с признаками выраженного перифокального воспаления, воспалительные валом вокруг язвы
– При ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и лапароскопии (в сложных случаях) обнаруживают инфильтраты и воспалительные изменения в пораженных органах;
– При лабораторном исследовании обнаруживаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, могут определяться признаки нарушения функции пораженного органа (печень, поджелудочная железа).
Алгоритм диагностики перфорации язвы:
– При опросе выясняются острое начало, острый, интенсивный (кинжальный) боль в эпигастрии, часто слабость, тошнота
– При обследовании обращает внимание типовое положение больного (лежа на боку или на спине с приведенными к животу ногами), бледность, “нитевидный” пульс, снижение артериального давления, дошкоподибне напряжение передней брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости, тимпанит при перкуссии живота (симптом Робера ), положительные симптомы раздражения брюшины;
– При рентгенологическом исследовании выявляется полоска газа в брюшной полости в виде серпа под куполом диафрагмы;
– При эндоскопическом исследовании выявляется язва без дна с выраженными воспалительными изменениями краев, желудок плохо расправляется воздухом;
– При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии (в сложных диагностических случаях) проявляют ограниченные инфильтраты и внебрюшинные флегмоны у больных с прикрытой и атипичной перфорацией;
– При лабораторном исследовании обнаруживаются лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
Алгоритм диагностики стеноза выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки:
– При опросе выявляются жалобы на чувство полноты и сжатия в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, на отрыжку с неприятным запахом, тошноту, рвоту, съеденной накануне пищей, похудения;
– При обследовании больного обращают внимание на снижение массы тела, перистальтические движения в эпигастральной области, шум плеска при пальпации эпигастральной области, в отдельных случаях – на кахексию, симптом Хвостека, “желудочную тетании”;
– При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение размеров желудка, большое количество желудочного содержимого, выраженная деформация выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, усиленная перистальтика или атония желудка с остатками контрастного вещества в желудке> 2 ч,> 6 часов, до 24 часов соответственно при компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном пилоростенозе;
– При эндоскопическом исследовании определяется увеличение размеров желудка, большое количество желудочного содержимого в просвете желудка, выраженная деформация и воспалительные изменения вратаря или двенадцатиперстной кишки;
– При проведении С13-октаноевого дыхательного теста – признаки замедления эвакуации твердой пищи из желудка;
– При лабораторном исследовании в случаях с декомпенсированным стенозом оказываются гипохлоремия, азотемия, алкалоз.
Алгоритм диагностики пилородуоденальный стеноза.
Алгоритм диагностики перивисцериту:
– При опросе оказывается постоянный, интенсивная боль с потерей ритмичности, иррадиацией в проекцию соседнего органа, зависимости от положения тела, резистентный к противоязвенной терапии;
– При обследовании больного обращает внимание постоянная локальная болезненность и положительный симптом Менделя;
– При рентгенологическом исследовании определяется “ниша”, деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение эвакуаторной функции;
– При эндоскопическом исследовании определяется язва с признаками выраженного перифокального воспаления;
– При лабораторном исследовании обнаруживаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного протеина, фибриногена;
– При лапароскопическом исследовании (в сложных случаях) выявляются признаки воспаления в серозной оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Алгоритм диагностики малигнизированных язв:
– При опросе больных обращает внимание искажение аппетита, немотивированная слабость, похудание;
– При обследовании, при длительном течении, определяется бледность, снижение тургора кожных покровов, может пальпироваться новообразования в эпигастральной области,
– При эндоскопическом исследовании определяется язва с нечеткими, бугристыми краями, деформацией одного из краев, инфильтрацией окружающей слизистой (обязательное многократная прицельная биопсия – 6 кусочков – с последующим гистологическим исследованием)
– При рентгенологическом исследовании выявляется устойчивый симптом “ниши”, неправильный рельеф слизистой вокруг язвы, ослабление сокращений мышечной стенки;
– При лабораторном исследовании выявляются анемия, ускорение СОЭ, “+” онкомаркеры желудка (СА 72-4), нередко определяется гистаминрефрактерна ахлоргидрия (следует помнить, что язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются редко).
Источник
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!
Язва желудка (язвенная болезнь желудка) – является одной из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризуется, образованием дефекта небольших размеров (до 1 см, редко больше) на слизистой (иногда и подслизистой) оболочке желудка, в результате агрессивного действия на слизистую некоторых факторов (соляная кислота, желчь, пепсин). Является хроническим заболеванием, поэтому чередуется периодами обострениями (чаще всего весной и/или осенью) и ремиссиями (утихание симптомов). Язва желудка является необратимым заболеванием, так как, на участке слизистой желудка, поражённый язвой, образуется рубец, а он не обладает функциональной способностью (выделение желудочного сока), даже после лечения.
Язвенной болезнью желудка болеют, примерно около 10-12% взрослого населения, около 400-500 случаев заболевания, приходится на 100 тысяч населения. В странах СНГ около 12 случаев, приходится на 10 тысяч населения. Чаще, заболевание встречается среди городского населения, возможно, это связанно с психоэмоциональным фактором и питанием. Мужчины, болеют язвенной болезнью чаще, чем женщины. Женщины, чаще заболевают в среднем возрасте (во время менопаузы), связанно с гормональной перестройкой организма.
Анатомия и физиология желудка
Желудок – это орган пищеварительной системы, в котором скапливается пища, и под действием желудочного сока, подвергается первичному перевариванию с образованием кашицеобразной смеси. Располагается желудок, большей своей частью, в верхней левой области брюшной полости. Определённой формой и размером, желудок не обладает, так как они зависят от степени его наполнения, состояния его мышечной стенки (сокращённая или расслабленная) и возраста. В среднем, длина желудка составляет около 21-25 см, а его вместимость около 3 литров. Желудок состоит из нескольких частей, которые имеют значение в локализации язвы:
- Кардиальная часть желудка, является продолжением пищевода. Границей между пищеводом и кардиальной частью желудка, является кардиальный сфинктер, который предотвращает заброс пищи в обратном направлении (в пищевод);
- Дно желудка – это выпуклая часть желудка куполообразной формы, которая располагается слева от кардиальной его части;
- Тело желудка – это самая большая часть, не имеет чётких границ, является продолжением дна, и постепенно переходит в следующую его часть;
- Пилорическая часть желудка, является продолжением его тела, располагается под углом по отношению к телу желудка, сообщается с просветом двенадцатипёрстной кишки. В месте перехода пилорической части желудка в двенадцатипёрстную кишку, образуется циркулярное мышечное утолщение, которое называется пилорический сфинктер. При его закрытии, он является преградой при переходе пищевой массы в двенадцатипёрстную кишку, предотвращая обратное попадание пищи в желудок.
Строение стенки желудка
Стенка желудка состоит из 3 слоёв (оболочек):
- Наружный слой представлен серозной оболочкой, является внутренним листком брюшины;
- Средний слой представлен мышечной оболочкой, которая состоит из мышечных волокон расположенных продольно, радиально (по кругу) и косо. Круговой слой образует кардиальный сфинктер, предотвращает обратный заброс пищи в пищевод, и пилорический сфинктер, который предотвращает обратное попадание пищи в желудок. На границе между средним слоем (мышечной оболочкой) и внутренним слоем (слизистой оболочкой), находится слабо развитая подслизистая оболочка.
- Внутренний слой – слизистая оболочка, является продолжением слизистой пищевода, имеет толщину около 2 мм, образует множество складок. В толщине слизистой желудка имеются несколько групп желудочных желез, которые выделяют компоненты желудочного сока.
Желудочные железы участвуют в образовании желудочного сока, под действием которого происходит пищеварение. Они делятся на следующие группы:
- Кардиальные железы, располагаются в кардиальной части желудка, выделяют слизь;
- Фундальные железы, располагаются в области дна желудка, представлены несколькими группами клеток, каждая из которых, выделяет свои компоненты желудочного сока:
- главные клетки выделяют пищеварительный фермент пепсиноген, из него образуется пепсин, который участвует в расщеплении белков из пищи до пептидов;
- париетальные клетки выделяют соляную кислоту и фактор Кастла;
- добавочные клетки выделяют слизь;
- недифференцированные клетки, являются предшественниками для созревания вышеперечисленных клеток.
Функции желудка
- Секреторная функция желудка, заключается в выделении желудочного сока, который содержит необходимые компоненты (в первую очередь соляную кислоту) для начальных этапов пищеварения и образования химуса (пищевой комок). За сутки примерно выделяется около 2 литров желудочного сока. Он содержит: соляную кислоту, пепсин, гастрин и некоторые минеральные соли. Кислотность желудочного сока, определяется содержанием в нём соляной кислоты, её количество может изменяться в зависимости от состава пищи и режима питания, от возраста человека, от активности нервной системы и другие. При расстройстве секреторной функции желудка, у человека повышается кислотность, т.е. усиливается выделение соляной кислоты, либо снижается и сопровождается уменьшением, выделения соляной кислоты.
- Моторная функция желудка, возникает в результате сокращения мышечного его слоя, в результате чего происходит перемешивание пищи с соком желудочным, первичное переваривание и её продвижение в двенадцатипёрстную кишку. Нарушенная моторика желудка, которая развивается в результате, нарушения тонуса мышечной его стенки, приводит к нарушению пищеварения и эвакуации желудочного содержимого в кишечник, которые проявляются различными диспепсическими нарушениями (тошнота, рвота, вздутие, изжога и другие).
Механизм образования язвы желудка
Язва желудка, представляет собой дефект слизистой оболочки желудка, редко ˃1см (иногда подслизистой), окружённый воспалительной зоной. Такой дефект образуется, в результате действия некоторых факторов, которые приводят к дисбалансу между защитными факторами (желудочная слизь, гастрин, секретин, гидрокарбонаты, слизисто-эпителиальный барьер желудка и другие) слизистой желудка и факторами агрессии (Helicobacter Pylori, соляная кислота и пепсин). В результате действия некоторых причин, происходит ослабление действия и/или снижение выработки защитных факторов и усиление выработки факторов агрессии, в результате чего не резистентный участок слизистой желудка, подвергается воспалительному процессу, с последующим образованием дефекта. Под действием лечения, дефект зарастает соединительной тканью (образуется рубец). Участок, на котором образовался рубец, не обладает функциональной способностью (секреторной функцией).
Причины язвы желудка
Язва желудка развивается по 2 основным причинам:
- Бактерия Helicobacter Pylori в определённых (благоприятных) для неё условиях, оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторов защиты слизистой желудка, в результате которых, при отсутствии лечения образуется дефект в виде язвы. Заражение происходит через слюну заражённого человека (несоблюдение гигиены, использование не помытой посуды, после заражённого человека). Инфицированных людей на земном шаре, насчитывается около 60%, но не все заболевают язвой желудка, возможно, это связанно с предрасполагающими факторами. Для профилактики заражения Helicobacter Pylori, необходимо перед едой мыть руки, пользоваться чистой посудой.
- Повышенная кислотность, развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта.
Факторы, приводящие к образованию язвы желудка
- Нервно – эмоциональное перенапряжение, приводит к повышению выделения желудочного сока (соляной кислоты);
- Генетическая предрасположенность к образованию язвы желудка, включающая наследственное повышение кислотности;
- Курение, употребление алкогольных напитков, кофе, никотин и этиловый спирт стимулируют образование желудочного сока, тем самым повышая кислотность;
- Наличие предъязвенного состояния (хронический гастрит), хроническое воспаление слизистой желудка, приводит к образованию дефектов в виде язв;
- Нарушенный режим питания: еда в сухомятку, длительные перерывы между приёмами еды, приводят к нарушению выделения желудочного сока;
- Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи, приводят к стимуляции выделения желудочного сока, и возможное образования воспаления и дефектов слизистой желудка;
- Длительный приём медикаментов, которые оказывают разрушительное действие на слизистую желудка. К таким медикаментам относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (Аспирин, Ибупрофен и другие), глюкокортикоиды (Преднизолон) и другие.
Симптомы язвы желудка в период обострения
- Тупая, режущая, колющая боль в верхнем отделе живота, чаще всего посередине (в эпигастральной области), может отдавать в левое подреберье. Появление боли связанно с употреблением пищи, примерно через 0,5-1 час после приёма пищи, прекращается примерно через 2 часа, это связанно с опорожнением желудка. Боль появляется, в результате раздражения язвенной поверхности, пищей, купируется она антацидами (Алмагель). Так же боль характеризуется сезонностью, т.е. обострение происходит весной и осенью.
- Диспепсические расстройства:
- изжога, появляется в результате заброса кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода. Она проявляется одновременно с появлением боли;
- тошнота и рвота, тоже возникают в то же время, когда появляется боль. Рвота, сопровождается облегчением для больного;
- кислые отрыжки, запор, развиваются из-за повышенной желудочной кислотности;
- Потеря массы тела, происходит из-за боязни приёма пищи, которая способствует появлению боли.
Осложнения язвы желудка, прободная язва желудка (перфорация язвы)
- Перфорация (прободение) язвы, развивается в результате деструкции всех слоёв стенки желудка и сквозное её прободение. Является острым процессом, поэтому требует срочной медицинской (хирургической) помощи, так как в результате перфорации, через сквозное отверстие стенки желудка, выходит желудочное содержимое, в результате которого развивается перитонит.
- Язвенное кровотечение происходит, в результате разъедания сосуда стенки желудка, на уровне язвы. Главным симптомом является рвота с кровью и общая слабость. Кровотечение приводит к потери объёма циркулирующей крови и возможного развития шока. Требует срочного хирургического вмешательства для остановки кровотечения.
- Пенетрация язвы – это проникновение язвы, через стенку желудка в близлежащие органы, чаще всего поджелудочная железа. В таком случае присоединяется и острый панкреатит.
- Стеноз пилорической части желудка, такое осложнение развивается, если язва локализуется именно в этой области. В результате язвенного стеноза пилорической части желудка, пища не способна попасть, из желудка в кишечник. Такое осложнение требует хирургического лечения, для восстановления проходимости пищи в двенадцатипёрстную кишку.
- Перигастрит, развивается в результате достижения зоны воспаления вокруг язвы, серозной оболочки желудка. В результате этого осложнения образуются спайки с соседними органами (например: печень или поджелудочная железа), это приводит к деформации желудка.
- Малигнизация язвы, т.е. образование из язвы злокачественной опухоли. Это довольно редкое осложнение, но самое опасное для жизни больного.
Диагностика язвенной болезни желудка
Для диагностики язвенной болезни желудка очень важно тщательно собрать анамнез (жалобы больного, появление боли связанные с приёмом пищи, наследственную предрасположенность, сезонность).
При объективном обследовании больного – пальпация живота, наблюдается напряжение брюшной стенки в подложечной области и в левом подреберье.
Для точного подтверждения язвенной болезни желудка, используются следующие инструментальные методы исследования:
- Исследование крови на содержание в ней антител Helicobacter Pylori.
- Определение кислотности желудочного сока (РН – метрия), при помощи зонда введённого в желудок, берётся порция желудочного сока, и исследуется его кислотность, которая зависит от содержания соляной кислоты.
- Рентгенологическое исследование желудка, выявляет следующие признаки характерные для язвы желудка:
- симптом ниши – задержка контрастного вещества в области дефекта слизистой желудка;
- язвенный вал – характеризует зону воспаления вокруг язвы;
- рубцово-язвенная деформация желудочной стенки, характеризуется направлением складок слизистой вокруг язвы, в виде звезды;
- симптом указательного пальца, характеризуется втяжением слизистой оболочки желудка на противоположной стороне, по отношению к язве;
- пилороспазм, спазмированный пилорический сфинктер не пропускает контрастное вещество;
- ускоренная и замедленная эвакуация контрастного вещества из желудка;
- Выявляет наличие возможных осложнений (перфорация язвы, пенетрация, язвенный стеноз).
- Эндоскопическое исследования (фиброгастродуоденоскопия), этот метод заключается в исследовании слизистой оболочки желудка, с помощью фиброгастродуоденоскопа. Такой метод исследования определяет локализацию язвы, точные её размеры, возможные осложнения (в том числе кровотечения из язвы).
- Микроскопическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка, взятой при фиброгастродуоденоскопии, на наличие в ней Helicobacter Pylori.
Лечение язвы желудка
Медикаментозное лечение язвы желудка производится в совокупности с диетотерапией. Лечащий врач, индивидуально подбирает необходимые группы препаратов, для каждого пациента. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка, преследует следующие цели:
- Эрадикация (уничтожение) Helicobacter Pylori, проводится с помощью антибиотикотерапии.
Группы антибиотиков применяемые при хеликобактерной инфекции:
- Макролиды (Эритромицин, Кларитромицин). Таблетки Кларитромицин применяются по 500 мг, утром и вечером;
- Пенициллины: Амоксицилин назначается по 500 мг 4 раза в день, после еды;
- Нитроимидазолы: Метронидазол, принимается по 500 мг 3 раза в день, после еды.
- Снижение кислотности желудочного сока, устранение боли и изжоги, проводится при помощи следующих групп препаратов:
- Ингибиторы протоновой помпы: Омепразол, назначается по 20 мг 2 раза в день, перед едой;
- Ингибиторы Н2 – рецепторов: Ранитидин, назначается по 150 мг 2 раза в день, перед едой.
- Антациды (Алмагель, Маалокс). Алмагель назначается пить по 1 столовой ложке за 30 минут до еды;
- Препараты висмута (Де-нол), обладают как вяжущим механизмом для слизистой желудка, так и бактерицидным действием против Helicobacter Pylori. Де-нол, назначается по 120 мг 4 раза в день, за 30 минут до еды.
В зависимости от тяжести заболевания и результатов исследования, назначается 3-ёх компонентная или 4-ёх компонентная терапия, которая включает 3 или 4 препарата из вышеперечисленных групп. При выраженном диспепсическом синдроме, который затрудняет приём медикаментов в таблетированной форме, больным назначаются, такие же препараты для инъекций. Длительность лечения продолжается около 14 дней.
Диета при язве желудка
При лечении язвы желудка, диетотерапия должна быть обязательным компонентом. В первую очередь необходимо исключить употребление алкоголя, крепкий кофе. Пища должна быть щадящей для слизистой желудка (термически и механически), и не вызывающая усиление секреции желудочного сока. Поэтому из рациона необходимо исключить грубую пищу, холодную или горячую, острая, горькая, а так же жареная еда. Запрещается жирная и солёная еда, консервы, колбасы. Продукты (чеснок, лук, редиска и другие), повышающие аппетит, так же приводят к усиленному выделению желудочного сока, поэтому их так же необходимо исключить.
Пища для больного язвой желудка, должна быть тёплой, в жидком или протёртом виде, варенная или приготовленная на пару. Больной должен соблюдать режим питания, кушать маленькими порциями 5 раз в день, снизить общую суточную калорийность до 2000 ккал/сут. Очень хорошим вяжущим эффектом обладает молоко, поэтому рекомендуется каждое утро и на ночь, выпить стакан молока. Так же хорошим эффектом обладают гидрокарбонатные минеральные воды, которые способствуют ощелачиванию желудочного содержимого, к ним относятся Боржоми, Ессентуки №4, Аршан, Буркут и другие.
Так же рекомендуется больному употреблять успокоительные чаи (из мелиссы, мяты). Еда должна быть богата витаминами, минералами и белками, поэтому в рационе обязательно должны присутствовать блюда, приготовленные из овощей. Молочные продукты: творог, кефир, сливки, не жирная сметана, регулируют восстановительные процессы в организме. Рыбные и мясные блюда можно употреблять, из не жирных сортов (мясо курицы, кролика, окунь, судак). Для более быстрого заживления язвенной поверхности, в рацион включают жиры растительного происхождения (например: оливковое масло, облепиховое). Очень хорошо каждое утро в рацион включить молочную кашу (овсяную, рисовую, гречневую). Хлеб белый или серый, лучше употреблять не свежий (вчерашний), а так же сухарики.
Профилактика язвы желудка
Профилактика язвенной болезни желудка заключается в: исключение стрессовых ситуаций, преждевременное лечение предъязвенных состояний (хронические гастриты), исключение вредных привычек (алкоголь, курение), своевременное питание, отсутствие длительных перерывов между приёмами еды, отказ от продуктов повышающие кислотность желудка и оказывающие раздражающее действие на его слизистую. Так же профилактика включает, предотвращение заражения хеликобактерной инфекцией, для этого необходимо, перед едой мыть руки с мылом, пользовать чистой посудой.
Источник