Диф диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе

Липатов В. А. E-mail drli@ok.ru

Курский государственный медицинский университет, Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Диагностика ургентной абдоминальной патологии, в том числе острого панкреатита, сложна не только в условиях работы скорой медицинской помощи (СМП), но даже и в условиях стационара [В.И. Филин и соавт., 1990; М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995]. Иногда клинический диагноз ставится только на основании интраоперационных данных, лапароскопии или ферменто-химико-бактериологического анализа выпота из брюшной полости [Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, 1998, USA; Traverso LW, 1998, USA; Grant, 1998, USA, Sakorafas GH, Tsiotou AG, 1999, Greece]. Врачу же скорой помощи необходимо в экстремальных условиях, при отсутствии лаборатории и консультантов, поставить как можно более точный диагноз и определить тактику в отношении больного. Проводить дифференциальный диагноз (ДД) чаще приходится между болезнями, требующими экстренной госпитализации в стационар хирургического профиля и патологией, которая лечится консервативно в амбулаторных условиях [В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988]. На вызове к больному с острыми болями в животе врач СМП кроме жалоб, анамнеза и общего статуса, ориентируется и на локальный статус, в том числе на некоторые объективные симптомы заболевания. Диагностическая ценность специфических симптомов не одинакова [А. Ф. Черноусов, 1996; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990]. Целью нашего исследования явилось изучение групп наиболее специфических для острого панкреатита симптомов и разработка практических рекомендаций для врачей скорой помощи.

В течение двух лет нами в составе бригад СМП г. Курска было обслужено 1052 вызова, из которых 184 (17,49%) были по поводу заболеваний органов пищеварения, а 143 (77,72%) из них требовали экстренной хирургической помощи. Острый панкреатит в структуре ургентной абдоминальной патологии занимал 9,9%. Для компоновки данных использовались карты собственного образца, в которых регистрировались данные больного, показания состояния органов и систем, наличие специфических симптомов, догоспитальный и клинический диагноз. Диагноз верифицировался по контрольным талонам к сопроводительному листу, которые возвращаются на СМП с внесенным клиническим диагнозом после выбытия больного из стационара. После этого первичные данные обработаны статистически с помощью ЭВМ.

Среди больных острым панкреатитом (обострением хронического) 50,1% пациентов были старше 50 лет, мужчины составили 69,8%. Удовлетворительное состояние отмечалось у 54% больных, средне тяжелое у 39%, и тяжелое с явлениями коллапса и циркуляторного шока у 7% больных. Заболевание проявлялось болями высокой (86,1%), средней (10,2%) и низкой (3,7%) интенсивности в эпигастральной области, причем в 93% случаев боль иррадиировала в спину или носила опоясывающий характер. Болевой синдром у всех больных сопровождался диспепсическими явлениями, причем рвота наблюдалась у 70,8% больных. Артериальное давление в 45% случаев было сниженным до 100/70 мм. рт. ст. и ниже, повышение же артериального давления выше 140/90 наблюдалось у 23,5% больных. В 27,2% случаев симптом Щеткина-Блюмберга был положителен в эпигастральной области, а в 10,9% случаев носил сомнительных характер. Симптом Керте отмечался в 64% случаев, Мейо-Робсона в 45,4%, Воскресенского в 74,5%, Бонде в 89,5%, Березнеговского в 39,1%, Дюжардена в 39,1%, Мюсси-Георгиевского в 4,9%. Для обострения хронического панкреатита более характерными симптомами были симптом Грота (55,6% ), симптом Алексеева (36,1%), а так же симптом Махова (24,8%). У больных с выраженным циркуляторным коллапсом на фоне ферментативно-токсического шока частым явлением были симптомы, свидетельствующие о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома: симптом Мондора (91,3%), симптом Гальштедта (88,8%), симптом Грей-Турнера (66,6%), симптом Лагерлефа (19,2%), симптом Девиса (13,2%). Кроме этого у данной группы больных о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома свидетельствовали и изменения электрокардиограммы (ЭКГ): смещение сегмента ST от изолинии (вверх в 2,1% случаев, вниз в 32,7% случаев); снижение вольтажа, увеличение зубцов P во II и III отвеедниях (в 14,6% случаев), увеличение интервала Q-T (в 39% случаев).

Таким образом проведенное исследование позволило сделать следущие выводы. О наличии у больного острого панкреатита (обострения хронического) говорит наличие интенсивных болей в эпигастрии с характерной иррадиацией, тошнота и часто рвота, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона и Воскресенского. Наиболее характерными признаками деструктивных форм панкреатитов, осложненных наличием панкреато-кардиоваскулярного синдрома и циркуляторного коллапса, являются симптомы Мондора, Гольштедта и Грей-Турнера, а так же характерные изменения на ЭКГ. Кроме того ЭКГ является важным исследованием, если необходимо дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда. Таким образом, учет наиболее важных симптомов позволит установить диагноз острого панкреатита и выработать тактику ведения больного на догоспитальном этапе.

Главная
•
Библиотека
•
Неотложная абдоминальная хирургия
•
Диагностика острого панкреатита

Разностороннее обследование больных в остром периоде болезни часто оказывается ограниченным из-за тяжести их состояния. Кроме того, настойчивые попытки уточнить диагноз с необоснованным использованием ряда специальных методик обследования опасны из-за возможности обострения патологического процесса (например, ЭРХПГ).

В остром периоде болезни для установления диагноза острого панкреатита выполняется ограниченное обследование: клиническая оценка состояния больных, общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, обзорные рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости, эхолокация, электрокардиографическое исследование. По показаниям выполняются фиброгастроскопия и лапароскопия.

В период стихания или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе больным выполняется разностороннее исследование различных органов и систем для выявления причины, обусловливающей развитие панкреатита.

Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе. Наиболее характерным и ранним симптомом острого панкреатита являются интенсивные, относительно внезапные, постоянные боли в верхних отделах живота. Часто боли принимают опоясывающий характер. Безболевые формы панкреатита встречаются крайне редко. При кашле, втягивании живота, натуживании, глубоком вдохе боли, как правило, не изменяются в своей интенсивности.

Другим наиболее частым симптомом панкреатита является многократная рвота, возникающая как самопроизвольно, так и после каждой попытки употребить воду или пищу. Рвота не облегчает состояния больного. После рвоты боли не только не уменьшаются, но иногда и усиливаются.

При объективном обследовании больных, как правило, привлекают внимание относительно слабая пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, вздутие живота и выраженный тимпанит в верхних отделах. Значительное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При тяжелых формах панкреатитов отмечаются признаки ранней эндогенной (ферментативной) интоксикации: цианоз лица и туловища (симптом Мондора), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), экхимо-зы на коже боковых отделов живота (симптом Грея-Тернера), вокруг пупка (симптом Каллена), симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Де-виса (петехии на ягодицах), акроцианоз, мраморность кожи живота и конечностей, коллапс, анурия и др.

В первые часы заболевания температура тела больных обычно нормальная, в последующем она может быть субфебрильной.

Диагностика острого панкреатита в условиях стационара. Лекарственные средства, вводимые больному на догоспитальном этапе (спазмолитики, антигистаминные препараты и др.), могут заметно изменить проявления острого панкреатита к моменту поступления больных в стационар. В то же время в госпитале, несмотря на лечение на предыдущем этапе, могут сохраняться многократная рвота и боли в животе. При пальпации внутренних отделов живота, как правило, отмечаются выраженные болевые ощущения. Парез желудочно-кишечного тракта нарастает. Могут выявляться симптомы ферментативного перитонита (ослабление или полное исчезновение кишечных шумов на фоне вздутия живота, появление жидкости в отлогих местах брюшной полости, умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и др.).

При исследовании периферической крови отмечаются увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы “белой” крови влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в первые часы заболевания, как правило, не изменена, в последующем – увеличена.

При исследовании мочи больных острым панкреатитом может определяться белок, иногда сахар и желчные пигменты, а в осадке – даже эритроциты. Важное диагностическое значение при остром панкреатите имеет исследование уровня ферментов поджелудочной железы в крови, моче и экссудате из брюшной полости. Так, активность сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев. Важным элементом диагностики является определение клиренса амилазы (клиренса креатинина). Коэффициент выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки и брюшной полости можно рано выявить реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры (ограничение подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, левосторонний плеврит, пневмонию и др.). Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет исключить ряд других хирургических заболеваний органов живота (перфоративные гастродуоденальные язвы, острую кишечную непроходимость) и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. При этом выявляется характерное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобие) и других отделов кишечника. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить некоторые косвенные признаки острого панкреатита, к ним относятся развертывание подковы и сдавление двенадцатиперстной кишки, смещение желудка, нарушение моторно-эвакуаторной функции этих органов. При релаксационной дуоденоскопии можно выявить симптом подушки – сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки кишки. В диагностике острого панкреатита очень информативными оказываются различные виды томографии поджелудочной железы и термография живота.

По данным операционных и секционных находок, характеристика форм острого панкреатита дополняется сведениями о распространенности и локализации патологического процесса в поджелудочной железе. Локальный острый панкреатит характеризуется ограниченной патологической реакцией в пределах одного из отделов поджелудочной железы – головки, тела или хвоста. При тотальном остром панкреатите патологический процесс захватывает все три отдела органа. При субтотальном панкреатите изменения наблюдаются в двух отделах поджелудочной железы. Исход острого панкреатита во многом зависит не только от геморрагических и некротических изменений в поджелудочной железе, но и от изменений в забрюшинной клетчатке.

При билиарном панкреатите отмечается одномоментное сочетание острого патологического процесса в поджелудочной железе и желчных путях, нередко протекающего с механической желтухой.

УЗИ – ценный метод диагностики острого панкреатита. При проведении УЗИ выявляется отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении; практически отсутствуют ткани между железой и селезеночной веной. Снижается эхогенность ткани поджелудочной железы.

КТ имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газов в кишечнике не влияет на ее результат. Признаки практически те же, однако введение бариевой взвеси в желудок помогает более четко визуализировать поджелудочную железу.

Тяжесть общих явлений при остром панкреатите обусловлена в основном эндогенной интоксикацией. Она не всегда находится в строгой зависимости от форм панкреатита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

“Диагностика острого панкреатита” и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Читайте также:

• Что такое острый панкреатит
• Острый интерстициальный панкреатит
• Вся информация по этому вопросу

Диагностика ургентной абдоминальной патологии, в том числе острого
панкреатита, сложна не только в условиях работы скорой медицинской помощи (СМП),
но даже и в условиях стационара [В.И. Филин и соавт., 1990; М.В. Данилов, В.Д.
Федоров, 1995]. Иногда клинический диагноз ставится только на основании
интраоперационных данных, лапароскопии или ферменто-химико-бактериологического
анализа выпота из брюшной полости [Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, 1998, USA;
Traverso LW, 1998, USA; Grant, 1998, USA, Sakorafas GH, Tsiotou AG, 1999, Greece].
Врачу же скорой помощи необходимо в экстремальных условиях, при отсутствии
лаборатории и консультантов, поставить как можно более точный диагноз и
определить тактику в отношении больного. Проводить дифференциальный диагноз (ДД)
чаще приходится между болезнями, требующими экстренной госпитализации в
стационар хирургического профиля и патологией, которая лечится консервативно в
амбулаторных условиях [В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988]. На вызове к больному
с острыми болями в животе врач СМП кроме жалоб, анамнеза и общего статуса,
ориентируется и на локальный статус, в том числе на некоторые объективные
симптомы заболевания. Диагностическая ценность специфических симптомов не
одинакова [А. Ф. Черноусов, 1996; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990]. Целью
нашего исследования явилось изучение групп наиболее специфических для острого
панкреатита симптомов и разработка практических рекомендаций для врачей скорой
помощи.

В течение двух лет нами в составе бригад СМП г. Курска было обслужено 1052
вызова, из которых 184 (17,49%) были по поводу заболеваний органов пищеварения,
а 143 (77,72%) из них требовали экстренной хирургической помощи. Острый
панкреатит в структуре ургентной абдоминальной патологии занимал 9,9%. Для
компоновки данных использовались карты собственного образца, в которых
регистрировались данные больного, показания состояния органов и систем, наличие
специфических симптомов, догоспитальный и клинический диагноз.