Дренирование сальниковой сумки при остром панкреатите
Оглавление темы “Лечение панкреатита. Острый холецистит.”:
1. Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.
2. Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.
3. Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование.
4. Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
5. Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.
6. Практически важные моменты операции при остром панкреатите.
7. Острый холецистит. Острый калькулезный холецистит.
8. Сопутствующая желтуха при остром холецистите. Консервативное лечение острого холецистита.
9. Хирургическое лечение острого холецистита. Экстренная холецистэктомия. Ранняя холецистэктомия.
10. Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.
Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)
Ключевые вопросы оперативного пособия:
• Время— ранняя или поздняя операция.
• Доступ —- чрез- или забрюшинный.
• Техника — резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).
• Завершение операции — закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.
• Послеоперационное ведение — с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.
• Повторная операция — плановая или срочная.
Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно — через разрез боковой стенки живота. Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.
Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.
Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.
Ваши основные цели при операции:
– Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.
– Дренировать токсические продукты процесса.
– Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.
– Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.
Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.
– Также рекомендуем “Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.”
Источник
Лечение панкреонекроза. Миф и реальность.
Результат, более чем четверть векового следования Атлантским рекомендациям по острому панкреатиту (1992г), неутешителен. Летальность от острого панкреатита тяжелой формы очень высока (30-40%).
Анатомические особенности ПЖЖ и окружающей её сальниковой сумки не дают возможности предотвращения осложнений в забрюшинной клетчатке. Попытки дренирования полости сальниковой сумки, кончались неудачей.
Предлагалась лапаротомия, с целью обеспечить отток выпота. Все попытки дренирования сальниковой сумки не могли дать эффекта, в силу того, что методы предлагали дренаж через желудочно-ободочную связку – «вверх». Но жидкость имеет свойство затекать «вниз», в отлогие места сальниковой сумки.
Поэтому мы, сегодня, имеем дело с Атлантскими и Российскими рекомендациями (2015г), требующими переводить острый процесс в подострый, вялотекущий. Если повезет, иметь, дело с отграниченным асептическим процессом или гнойным процессом а чаще – с гнойными затеками забрюшинной клетчатки. Речь идет о тяжелой форме ОП, панкреонекрозе.
При поступлении больного с ТОП, а он всегда сопровождается ферментемией, ферментативным перитонитом, быстро развивается парез кишечника, делирий.
Требование Рекомендаций: никакой лапаротомии.
Важность первых 48 часов неоспорима для принятия решений.
Если после проведения базисного лечения состояние больного не улучшается в течение первых суток, следует заподозрить развитие деструкции в поджелудочной железе.
Теперь – о сальниковой сумке. Париетальная брюшина сальниковой сумки покрывает поджелудочную железу с трех сторон, отчего ПЖЖ выступает в полость сальниковой сумки.При деструкции ацинусов ПЖЖ ферментативный выпот в первую очередь поступает под брюшину плотно покрывающую железу, отслаивая ее и сдавливая ткани железы. Давление выпота усугубляет положение непораженной части ПЖЖ. Выпот пропотевает в полость сальниковой сумки, затекая в селезеночное углубление за желудочно-ободочной связкой.
Требование Рекомендаций избегать лапаротомии при остром панкреатите связано с неудачными попытками дренирования полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Боязнь вскрытия сальниковой сумки кроется в неумении адекватно дренировать сальниковую сумку. А ферментативный выпот скапливается в щели в области хвоста. Воздействию ферментов подвергается и забрюшинная клетчатка. Так развивается инфильтрат в забрюшинной клетчатке.
Целеполагание: просто обеспечить отток выпота из полости сальниковой сумки, было неверным.
Необходимо ставить задачу: декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки!!!
Уже сформировавшийся инфильтрат следует лечить консервативно. Но допустить его развитие в стационаре не очень успешно его лечить – это по-Атлантски.
Деструкция ацинусов поджелудочной железы запускает каскад аутоиммунных процессов, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
Девиация активных протеолитических ферментов поджелудочной железы приводит к масштабному поражению брюшины. Сочетание ферментативного поражения брюшины и забрюшинной клетчатки с ССВО по клинике аналогично тяжелому абдоминальному сепсису, где причиной ССВО является очаг инфекции. Причины разные – ответ один: ССВО.
Так почему в одном случае (ферментативный) мы призываем к консервативному лечению, а в другом (бактериальный перитонит), мы прибегаем к радикальным мерам? И результаты: летальность при ОП тяжелой степени – 40% (и более), а при гнойном перитоните 8-10%.
Ответ такой: в случае бактериального перитонита мы должны ликвидировать очаг процесса, а в случае тяжелого острого панкреатита мы не можем воздействовать на источник ССВО. Отсюда – – вынужденная консервативная терапия.
До Атлантских рекомендаций мы, еще в 70-80-е г.г., поступали так: Острый тяжелый панкреатит, с перитонитом. Тактика – как при перитоните: обезболивание, предоперационная подготовка (2-3 часа) и – верхне-срединная лапаротомия. Санация брюшной полости, дренирование малого таза. Вскрытие сальниковой сумки: там – черная поджелудочная железа (я предупреждал: это не тотальный панкреонекроз( хотя, бывает и так!). Это геморрагический панкреонекроз, кровь под капсулой и геморрагический выпот с очень высокой концентрацией амилазы (лабораторно!). Возможен и жировой панкреонекроз.
Электроотсос. Затем левой рукой осторожно! разделяя фибрин, уже скопившийся в углублении в обл. хвоста, пока еще рыхлый, достигаем средним пальцем нижнего края 12 ребра (ПЖЖ при этом – под ладонью), упираемся в него и кончиком указательного пальца отодвигаем вниз верхний полюс левой почки. Затем эти два пальца продвигаются косо вниз, до брюшной стенки в поясничной области. Снаружи, по задней аксилярной линии, правой рукой – прокол длиной до 1,5-2 см. (между разведенными II и III пальцами левой руки), через который вытягиваются три дренажные трубки, концы их оставляются: одна у головки ПЖЖ, вторая – к телу, третья – к хвосту. Можно еще одну – через правое подреберье – к винслову отверстию. Отток выпота из полости сальниковой сумки, при таком дренировании очень активен и обилен: мимо трубок, по желобкам ими образованными, в чем вы убедитесь на перевязках. Это адекватный и эффективный дренаж полости сальниковой сумки, и одновременно обеспечивающий декомпрессию ПЖЖ. В этой области париетальная брюшина делает заворот вверх, к хвосту ПЖЖ и мы, рассекая ее и выводя наружу пучок трубок, обеспечиваем декомпрессию ПЖЖ и отток из забрюшинной клетчатки и из сальниковой сумки, тем предотвращая развитие инфильтрата!!! И купируем деструктивный процесс!
Капсулу (брюшину покрывающую ПЖЖ в сальниковой сумке) не вскрывать!, поскольку рассечение ее в recessus splenicus т.е. в самом отлогом месте сальниковой сумки обеспечивает отток сдавливающей железу жидкости, как и отток из забрюшинной клетчатки. Желудочно-ободочную связку закрыть наглухо.
В случае жирового панкреонекроз необходимо оставить микроирригатор через желудочно ободочную связку, как элемент проточной промывной системы.
Поскольку операция производится в первые 24-48 часов, имбибиция ферментов еще не распространена глубоко в корень брыжейки и в забрюшинном пространстве левой половины живота.
Желательно операцию производить в первые двое суток с целью декомпрессии поджелудочной железы и предотвращения расширения зоны некроза. Чем раньше произведена декомпрессия ПЖЖ, тем меньше площадь деструкции.
Внимание! После 3-4 суток от начала заболевания «Сезам», как правило, закрывается: в щели селезеночного углубления сальниковой сумки фибрин, который начинает выпадать уже в первые сутки, образует плотный инфильтрат. Форсировать его теперь опасно, в силу того что в инфильтрат уже вовлечена селезенка.
p.s. Я описал методику учителя, профессора Перкина Эммануила Моисеевича, зав. кафедрой хирургии Новокузнецкого ГИДУВА. Ныне покойного.
Здесь я предвижу возражения оппонентов: как можно оперировать больного с полиорганной недостаточностью? Ответ: так же как и распространенный гнойный перитонит, как абдоминальный тяжелый сепсис с ПОН. С качественной предоперационной подготовкой. Не такой, где основной инфузионной средой являются кристаллоиды (40 мл/кг как прописано в Рекомендациях). В/в введение кристаллоидов в условиях коллапса микроциркуляторного русла это то же, что носить воду решетом. Жидкость, введенная в сосудистое русло, тут же выходит из него, усугубляя отек тканей.
Академик А.И.Воробьев применял при лечении тяжелого гинекологического сепсиса свежезамороженную плазму. Двойной эффект. Антисвертывающие факторы, которые в свежезамороженной плазме, по мнению академика – гематолога, содержатся в большем количестве, чем в нативной. Второй эффект: осмотическое действие (один объем плазмы возвращает в русло жидкость в 6-кратном объеме и удерживает ее, создавая условия для растворения сладжей). Соотношение коллоидных растворов с кристаллоидами 1:2. Через 2-3 часа такой терапии, когда вы получите мочу > 30 мл/час, можно приступать к операции.
Примечание:
Парадокс – в том, что консервативная тактика (инфузионная терапия) эффективная при легкой форме распространяется по инерции и на панкреонекроз. Сегодня Российскими рекомендациями по панкреонекрозу утверждаются сроки дифференциации до 5 суток. А после трех суток уже поздно и приходиться придерживаться консервативной тактики
И в течение этих трех суток больные лежат фиксированные, интубированные (потому что – интоксикационный делирий). А потом – борьба с гнойными затеками. Хорошо что тяжелый деструктивный панкреонекроз встречается относительно редко.
В случае отсутствия положительной динамики от инфузионной терапии Российские Рекомендации предлагают гемофильтрацию и плазмоферез. Что это дает? Это акт отчаяния. Тупик.
Инфузионная монотерапия панкреонекроза, принятая сегодня как метод выбора – паллиатив, следствие неудачных попыток лечения панкреонекроза дренированием полости сальниковой сумки.
Оперативная декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки – метод прерывающий развитие панкреонекроза.
Понимаю, что вышеизложенным, я покушаюсь на, так называемую, стабильность. И, полагаю, – на уже устоявшийся миф.
Смена парадигмы дело нелегкое. 40 – летний опыт хирурга подсказывает мне о консерватизме в хирургическом сообществе, о приверженности устоявшимся привычкам и навыкам. Предвижу ссылки на Доказательную медицину. И на – ОМС! Особенно, в контексте современного тренда к стандартам, инструкциям суть прописям.
Но на всякую крайность всегда проявляются противоположная точка зрения. Сегодня это идеи персонифицированной медицины.
Я надеюсь на рациональное, критическое осмысление, обсуждение. В конце концов можно провести клинические испытания, доказать или опровергнуть мое предложение.
Александр Ербактанов.
Источник
1. Оперативные доступы После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:
через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу;
через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);
путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:
прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета
создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы
ликвидация воспалительного процесса в желчных путях
2. Техника операции Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5-6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита -холецистэктомию. При раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, паллиативной – наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком. Панкреатодуоденальная резекция включает:
мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;
пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;
удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;
наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой;
наложение межкишечного анастомоза.
Операции на поджелудочной железе при остром панкреатите. Показания – острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки:
чрезбрюшинный способ – рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25% раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.
внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.
Катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2-3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану.
Источник
8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
Медицинская библиотека / Раздел “Книги и руководства” / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
Постоянная ссылка:
BB код для форумов:
HTML код:
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cлов в этом тексте – 1802; прочтений – 19758
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства:
дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация
поджелудочной железы, резекция железы.
8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис.
33)
Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом
в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ:
верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают
желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до
хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор
новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной
железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной
связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с
дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы.
Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки
сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и
левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.
Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки
(Шалимов С.А., 1990).
а – рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация
желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции
8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической
лапа-ротомии.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают
желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Производят
новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки,
клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого
сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют
отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной
железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.
Рис. 34. Оментопанкреатопексия
Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике.
Дополнительно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го
диализа.
Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от зау
брюшинной клетчатки.
Брюшная стенка ушивается послойно.
8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
Обоснование и показания: операция позволяет отграничить
первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и
тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от
воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и
нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и
продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными
сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при
геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.
После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают
желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую
клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной
железы.
Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из
шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего
края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины
производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной
только в области головки и хвоста.
Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего
края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на
переднюю поверхность железы (рис. 35).
Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу
(Козлов В.А.,1988)
Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней
поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее
через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по
каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы,
введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.
Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в
сочетании с дренированием
При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную
кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть
подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную
трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости,
декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.
При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотечение из
сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотечение останавливают
путем прошивания сосуда или тампонады. По данным
B.C.
Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным методом, выздоровели 19
больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического
панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции
абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким
образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при
консервативном лечении.
Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не
останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на
защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздействия панкреатического сока и
создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.
8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной
железы
Удаление части железы, пораженной панкреонекрозом, ведет к
прекращению поступления токсинов и ферментов в забрюшинную парапан-креатическую
клетчатку. Абсолютных показаний к операции нет. Ряд авторов (Гагушин В.А., 1988,
Кубышкин В.А., 1986 и др.) считают показанием к резекции неэффективность
консервативной терапии.
Во время операции необходимо установить границы железы, пораженной
некрозом.
Одновременно с резекцией железы выполняется спленэктомия и удаление
некротизированной забрюшинной клетчатки.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия; левосторонний косой
разрез.
После лапаротомии перевязывают желудочно-ободочную связку. Особенно
тщательно лигируют желудочно-селезеночную часть связки, в которой проходят
короткие сосуды желудка. Соскальзывание лигатуры приводит к интенсивному
кровотечению и гематоме в воротах селезенки. Перевязывают также
желудочно-диафрагмальную и селезеночно-диафрагмальную связки, которые могут быть
выражены в различной степени, часть селезеночно-толстокишечной связки, после
чего надсекают брюшину позади селезенки и последнюю вместе с хвостом
поджелудочной железы вывихивают в рану. Последовательно отделяют заднюю
поверхность железы от парапанкреатической клетчатки, лигируя отдельные сосуды.
Обычно селезеночная вена проходит по задней поверхности железы, покрытая
фасциальным листком, а селезеночная артерия — по верхнему краю железы. Реже
артерия и вена могут находиться рядом.
Поджелудочную железу выделяют до проксимальной границы резекции:
обычно до перешейка железы или стенки двенадцатиперстной кишки (субтотальная
резекция). Селезеночную артерию перевязывают у места отхождения от чревного
ствола, селезеночную вену — у места впадения в воротную вену. Здоровую часть
железы прошивают, и скальпелем отсекают пораженную часть железы. Кровотечение из
оставшейся части, как правило, небольшое; его останавливают прошивными
лигатурами или коагуляцией. Находят панкреатический проток, проверяют его
проходимость в сторону двенадцатиперстной кишки, обычно пуговчатым или
полиэтиленовым зондом. Культю железы обрабатывают П-образными швами, с
подшиванием к линии швов пряди большого сальника. Реже возможно прошивание
культи железы при помощи аппарата УКЛ или УО. Для герметизации линии шва может
быть применен клей МК-6 или МК-7. Однако отек остающейся ткани железы
препятствует использованию аппаратов в экстренной хирургии железы.
В.А. Гагушин (1988) предложил не ушивать культю железы, дренировать
ее проток для введения в него ингибиторов ферментов. Непосредственно к плоскости
резекции подводят дренажно-поролоновую систему и активно аспирируют сок в
послеоперационном периоде. Брыжейка поперечной ободочной кишки подшивается к
нижнему краю культи. Если проходимость панкреатического протока в направлении к
двенадцатиперстной кишки хорошая, панкреатический свищ не возникает. Истечение
панкреатического сока в послеоперационном периоде постепенно прекращается. Для
проверки проходимости и восстановления протока может быть применено бужирование
по направлению к двенадцатиперстной кишке. Практически при всех видах дистальных
резекций производят спленэктомию.
У 25% больных резекцию поджелудочной железы дополняют
вмешательством на желчном пузыре. Одним из основных показаний к операции
являются камни желчного пузыря, что обусловливает необходимость холецистэктомии.
Реже показания к дренированию желчных путей возникают при отеке головки и
сдавлении желчных протоков. В таких случаях необходим внутренний или наружный
дренаж желчного пузыря или общего желчного протока.
Характер дренирования парапанкреатической клетчатки определяется
объемом резекции железы и степенью распространенности некроза по за-брюшинной
клетчатке:
• при резекции тела и хвоста поджелудочной железы дренируют левое
поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, малый таз и зону культи
железы;
• при резекции 75-90% железы дополнительно дренируют подпече-ночное
пространство, левый боковой канал и через отдельный прокол — зону культи железы;
• при удалении околопочечной, ретроренальной и медиастинальной
клетчатки вводят дополнительные дренажи в эти области.
Наиболее рациональное расположение дренажей после резекции
поджелудочной железы предложено B.C.
Земсковым (1983).
После тщательного гемостаза дренируют ложе железы одним дренажом с
боковыми отверстиями, конец которого помещают в области культи железы и выводят
в левом подреберье. После тщательного гемостаза брюшную стенку послойно ушивают.
Мы произвели дистальную резекцию поджелудочной железы по поводу
панкреонекроза у 8 больных. Объем резекции определялся поражением паренхимы
железы, однако ни в одном случае не удалось точно установить границы
некротизированной ткани. Как правило, были необходимы повторные вмешательства,
либо участки некроза были выявлены на пато-логоанатомическом вскрытии. Выжили
двое больных после субтотальной резекции железы.
8.4.5. Панкреатэктомия
Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.
Техника операции. Выделение железы производят так же, как при
резекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно
выделить ствол общей печеночной артерии, определить участок, от которого отходит
верхняя панкреатодуоденальная артерия, перевязать и пересечь ее. В
печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют
общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок
накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.
Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки
поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Двенадцатиперстную
кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию,
кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.
Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу
отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку,
поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Далее
накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость
дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.
Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом
панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значительной
кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном
периоде кроме коррекции гемодинамики большую проблему представляет компенсация
диабета.
8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке железы,
сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное поражение встречается в
практике редко.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.
Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общий
желчный проток, воротную вену и артерию. Выделяют и перевязывают верхнюю и
нижнюю панкреатодуоденальные артерии. Выделяют и отводят в сторону при помощи
держалки общую печеночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы
осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая
повреждений верхней тонкокишечной вены.
Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антральный
отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца,
ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-,
панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Технически операция очень сложна, сопровождается массивной
кровопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточивостью
тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, легкой ранимостью
стенок полых органов за счет воспалительной инфильтрации, необходимостью
удаления очагов некроза клетчатки.
Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией железы
необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может
быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная,
мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом
дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую
губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин
В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки
после операции.
8.4.7. Результаты резекций поджелудочной
железы
В.А. Гагушин (1988) на 81 резекцию железы имел 25,9% летальных
исходов. Из этой группы у 75 произведена дистальная резекция в объеме от 60 до
90% ткани железы.
Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 5 больных с одним
летальным исходом. Необходимость в повторной операции была у каждого 5-го
больного, в основном по поводу нагноения в брюшной полости. Осложнения после
операции наблюдались у 34,5% больных. При поражении трех клетчаточных
пространств можно рассчитывать на успех операции. Поражение всей забрюшинной
клетчатки делает операцию бесперспективной. На результаты операции влияют сроки
вмешательства. Так, из 43 больных, оперированных в период от первых до пятых
суток заболевания, умерло 12 больных (30%); из 38, оперированных в более поздние
сроки — 4 больных (10,5%). Известно, что гемодинамика у больных пан-креонекрозом
особенно нестабильна в первые сутки заболевания, поэтому любые вмешательства
наиболее опасны в эти сроки.
В нашей клинике в фазе токсемии острого панкреатита предпочтение
отдается консервативному принципу ведения больных. Высокий процент осложнений
как в процессе проведения вмешательств, так и в послеоперационном периоде,
высокая летальность являются аргументами в пользу консервативного лечения с
соблюдение принципов многоэтапности.
[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]
Источник