Факторы патогенеза хронического панкреатита
Хронический
панкреатит (ХП)
– хроническое полиэтиологическое
воспаление поджелудочной железы,
продолжающееся более 6 месяцев,
характеризующееся постепенным замещением
паренхиматозной ткани соединительной
и нарушением экзо- и эндокринной функции
органа.
Эпидемиология:
чаще страдают мужчины среднего и пожилого
возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%
Основные
этиологические факторы:
1)
алкоголь – основной этиологический
фактор (особенно при сочетании с курением)
2)
заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей (хронический
калькулезный и бескаменный холецистит,
дискинезии желчевыводящих путей)
3)
злоупотребление жирной, острой, соленой,
перченой, копченой пищей
4)
лекарственная интоксикация (в первую
очередь эстрогены и ГКС)
5)
вирусы и бактерии, попадающие в проток
поджелудочной железы из ДПК через
фатеров сосочек
6)
травмы поджелудочной железы (при этом
возможно склерозирование протоков с
повышением внутрипротокового давления)
7)
генетическая предрасположенность
(часто сочетание ХП с группой крови О(I)
8)
беременность на поздних сроках (приводит
к сдавления поджелудочной железы и
повышению внутрипротокового давления)
Патогенез
хронического панкреатита:
В
развитии хронического панкреатита
основную роль играют 2 механизма:
1)
чрезмерная активация собственных
ферментов поджелудочной железы
(трипсиногена, химотрипсиногена,
проэластазы, липазы)
2)
повышение внутрипротокового давления
и затруднение оттока поджелудочного
сока с ферментами из железы
В
результате наступает аутолиз
(самопереваривание) ткани поджелудочной
железы; участки некроза постепенно
замещается фиброзной тканью.
Алкоголь
является как хорошим стимулятором
секреции соляной кислоты (а она уже
активируют панкреатические ферменты),
так и приводит к дуоденостазу, повышая
внутрипротоковое давление.
Классификация
хронического панкреатита:
I.
По морфологическим признакам:
интерстициально-отечный, паренхиматозный,
фиброзно-склеротический (индуративный),
гиперпластический (псевдотуморозный),
кистозный
II.
По клиническим проявлениям: болевой
вариант, гипосекреторный, астеноневротический
(ипохондрический), латентный, сочетанный,
псевдотуморозный
III.
По характеру клинического течения:
редко рецидивирующий (одно обострение
в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и
более обострений в год), персистирующий
IV.
По этиологии: билиарнозависимый,
алкогольный, дисметаболический,
инфекционный, лекарственный
Клиника
хронического панкреатита:
1)
боль
– может быть внезапной, острой или
постоянной, тупой, давящей, возникает
через 40-60 мин после еды (особенно обильной,
острой, жареной, жирной), усиливается в
положении лежа на спине и ослабевает в
положении сидя при небольшом наклоне
вперед, локализована при поражении
головки – справа от срединной линии,
ближе к правому подреберью, при поражении
тела – по срединной линии на 6-7 см выше
пупка, при поражении хвоста – в левом
подреберье, ближе к срединной линии; в
30% случаев боль носит опоясывающий
характер, еще в 30% – не имеет определенной
локализации; половина больных ограничивают
себя в приеме пищи из-за боязни болей
2)
диспепсический синдром
(отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота
у части больных сопровождают болевой
синдром, многократная, не приносит
никакого облегчения
3)
синдром экзокринной недостаточности
поджелудочной железы:
«панкреатогенная диарея» (связана с
недостаточным содержанием в выделенном
панкреатическом соке ферментов, при
этом характерно большое количество
каловых масс, содержащих много нейтрального
жира, непереваренных мышечных волокон),
синдром мальабсорбции, проявляющийся
рядом трофических нарушений (снижение
массы тела, анемия, гиповитаминоз:
сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение
волос, разрушение эпидермиса кожи)
4)
синдром эндокринной недостаточности
(вторичный сахарный диабет).
Диагностика
хронического панкреатита:
1.
Сонография поджелудочной железы:
определение ее размеров, эхогенности
структуры
2.
ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает
поджелудочную железу; при воспалении
эта «корона» начинает расправляться –
косвенный признак хронического
панкреатита)
3.
Рентгенография ЖКТ с пассажем бария:
контуры ДПК изменены, симптом «кулис»
(ДПК выпрямляется и раздвигается, как
кулисы на сцене, при значительном
увеличении pancreas)
4.
КТ – в основном используется для
дифференциальной диагностики ХП и рака
поджелудочной железы, т.к. их симптомы
схожи
5.
Ретроградная эндоскопическая
холангиодуоденопанкреатография – через
эндоскоп специальной канюлей входят в
фатеров сосочек и вводят контраст, а
затем делают серию рентгенограмм
(позволяет диагностировать причины
внутрипротоковой гипертензии)
6.
Лабораторные исследования:
а)
ОАК: при обострении – лейкоцитоз, ускорение
СОЭ
б)
ОАМ: при обострении – увеличение диастазы
в)
БАК: при обострении – повышение уровня
амилазы, липазы, трипсина
в)
копрограмма: нейтральный жир, жирные
кислоты, непереваренные мышечные и
коллагеновые волокна
Лечение
хронического панкреатита.
1.
При обострении – стол № 0 в течение 1-3
дней, затем стол № 5п (панкреатический:
ограничение жирной, острой, жареной,
пряной, перченой, соленой, копченой
пищи); вся пища вареная; питание 4-5
раз/сутки малыми порциями; отказ от
употребления алкоголя
2.
Купирование боли: спазмолитики (миолитики:
папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% –
4 мл на физрастворе в/в, дротаверин /
но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы:
платифиллин, атропин), анальгетики
(ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м,
в тяжелых случаях – наркотические:
трамадол внутрь 800 мг/сут).
3.
Антисекреторные препараты: антациды,
блокаторы протонной помпы (омепразол
по 20 мг утром и вечером), блокаторы
Н2-рецепторов
(фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин)
– снижают секрецию желудочного сока,
который является естественным стимулятором
секреции поджелудочной железы
4.
Ингибиторы протеаз (особенно при
интенсивном болевом синдроме): гордокс,
контрикал, трасилол, аминокапроновая
кислота в/в капельно, медленно, на
физрастворе или 5% растворе глюкозы,
октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут
п/к
5.
Заместительная терапия (при недостаточности
экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3
раза/сут во время или после еды, креон,
панцитрат, мезим, мезим-форте.
6.
Витаминотерапия – для предупреждения
трофических нарушений как результата
синдрома мальабсорбции
7.
Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные
токи различной частоты, лазер,
магнитотерапия (при обострении), тепловые
процедуры: озокерит, парафин, грязевые
аппликации (в фазе ремиссии)
Диспансерное
наблюдение:
2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр,
основные лабораторные тесты, УЗИ).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся необратимым разрушением ее экзокринной части, фиброзом и разрушением эндокринной части поджелудочной железы на поздней стадии заболевания.
Хронический панкреатит может проявляться повторяющимися приступами острого панкреатита, но основным отличием хронического панкреатита является необратимое нарушение функции поджелудочной железы. Частота хронического панкреатита варьирует от 0,04 до 5%. Причины острого и хронического панкреатита практически идентичны, но самой частой причиной хронического панкреатита является длительное злоупотребление алкоголем. Заболевание чаще наблюдают у мужчин среднего возраста.
Реже хронический панкреатит вызывают:
– длительная обструкция протока поджелудочной железы, обусловленная псевдокистой, камнями, опухолями, травмой или разделенной поджелудочной железой. При этом часто отмечают расширение панкреатического протока;
– тропический панкреатит. Заболевание наблюдается у жителей Африки и Азии и практически не описано. В некоторых случаях причиной являются наследственные нарушения;
– наследственный панкреатит, развитие которого связано с зародышевой мутацией гена PRSS1 или SPINK1. Может быть как острым, так и хроническим;
– мутация гена CFTR. Развитие кистозного фиброза связано с наличием двухаллельной наследственной мутации гена CFTR. Мутации этого гена уменьшают секрецию бикарбонатов клетками протоков поджелудочной железы, что способствует образованию белковых пробок и развитию хронического панкреатита. Мутации гена CFTR выявляют у 25-30% пациентов с идиопатическим панкреатитом, т.е. в 5 раз чаще, чем в общей популяции.
У 40% пациентов с хроническим панкреатитом не удается выявить предрасполагающие факторы, однако, как и при остром панкреатите, все большее число таких «идиопатических» случаев связано с наследственными мутациями панкреатит-ассоциированных генов.
а) Патогенез. Патогенез хронического панкреатита до конца не ясен. Практически у всех лиц с повторяющимися приступами острого панкреатита в дальнейшем развивается хронический панкреатит. Это позволяет предположить, что острый панкреатит запускает процесс перилобулярного фиброза и деформации протока, а также нарушает процесс секреции панкреатического сока. Со временем, после многократных приступов, это может привести к утрате паренхимы поджелудочной железы и фиброзу. Предположительно в развитие хронического панкреатита вносят свой вклад следующие факторы:
1. Обструкция протоков камнями и белковыми пробками. Считают, что некоторые факторы, приводящие к развитию хронического панкреатита, способны повышать концентрацию белка в панкреатическом соке. В результате образуются белковые пробки в просвете протоков. Такие пробки особенно быстро формируются при алкогольном хроническом панкреатите. Белковые пробки могут обызвествляться и формировать камни из осажденного карбоната кальция, которые также закрывают просвет протоков и способствуют прогрессированию хронического панкреатита.
2. Токсины. Токсины, включая алкоголь и его метаболиты, могут оказывать прямое повреждающее действие на ацинарные клетки.
3. Окислительный стресс. Вызванный алкоголем окислительный стресс может приводить к образованию в ацинарных клетках свободных радикалов, усиливающих окисление липидов мембран и активирующих факторы транскрипции, включая АР-1 и NF-кВ, которые, в свою очередь, стимулируют экспрессию хемокинов, рекрутирующих мононуклеарные клетки. Окислительный стресс может индуцировать слияние лизосом и зимогенных гранул, некроз ацинарных клеток, воспаление и фиброз.
При хроническом панкреатите обнаружено большое количество хемокинов, включая IL-8 и моноцитарный хемоаттрактантный белок. Кроме того, TGF-b и PDGF вызывают активацию и пролиферацию периацинарных миофибробластов (звездчатых клеток поджелудочной железы), что приводит к отложению коллагена и в конечном итоге к фиброзу. Хемокины, вырабатываемые при хроническом панкреатите, сходны с таковыми при остром панкреатите, однако профиброгенные хемокины вырабатываются преимущественно при хроническом панкреатите.
Особенности взаимодействий медиаторов при остром и хроническом панкреатите.
При остром панкреатите повреждение ацинарных клеток приводит к высвобождению протеолитических ферментов,
запускающих каскад реакций, запускающих активацию системы коагуляции, острое и хроническое воспаление, повреждение сосудов и отек.
У большинства пациентов после острого повреждения происходит восстановление ацинарных клеток.
При хроническом панкреатите повторяющиеся эпизоды повреждения ацинарных клеток приводят к выработке фиброгенных цитокинов,
таких как трансформирующий фактор роста р (TGF-p) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF), что вызывает пролиферацию звездчатых клеток,
выработку коллагена и ремоделирование внеклеточного матрикса (ВКМ).
В итоге это приводит к необратимой утрате ацинарных клеток, фиброзу и недостаточности поджелудочной железы.
б) Морфология. Хронический панкреатит характеризуется фиброзом паренхимы, уменьшением количества и размеров ацинусов с относительно сохранными островками Лангерганса, а также различной степенью расширения панкреатических протоков. Эти изменения обычно сопровождаются хронической воспалительной инфильтрацией вокруг долек и протоков. Междольковые и внутридольковые протоки часто расширены и содержат в своем просвете белковые пробки.
Протоковый эпителий может быть атрофичным или гиперплазированным, иногда онподвергается плоскоклеточной метаплазии, в просвете протоков могут определяться конкременты. Характерным признаком хронического панкреатита является исчезновение ацинусов. Сохранные островки Лангерганса окружены фиброзной тканью, могут сливаться и увеличиваться, но в конечном итоге они тоже исчезают. Макроскопически железа плотная, местами с резко расширенными протоками и видимыми кальцификатами.
Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (аутоиммунный панкреатит) — особая форма хронического панкреатита, характеризующаяся наличием перипротоковой смешанно-клеточной воспалительной инфильтрации, венулитов и увеличением количества IgG4-продуцирующих плазматических клеток [40]. Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит очень важно отличать от клинически схожего рака поджелудочной железы. Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит хорошо поддается лечению кортикостероидами.
Хронический алкогольный панкреатит:
(А) При малом увеличении видны выраженный фиброз и атрофия с наличием остаточных островков {слева) и протоков (справа) с рассеянными клетками хронического воспаления и ацинарной тканью.
(Б) При большом увеличении виден расширенный проток с густым эозинофильным содержимым.
в) Клинические признаки. Хронический панкреатит имеет разнообразные клинические формы. Он может проявляться повторяющимися приступами боли умеренной интенсивности в области живота, повторяющимися приступами легкой боли или постоянной болью в области живота и спины. Заболевание может протекать бессимптомно до тех пор, пока не разовьются недостаточность поджелудочной железы и сахарный диабет, связанный с разрушением островков Лангерганса.
В ряде случаев на заболевание поджелудочной железы могут указать повторяющиеся эпизоды желтухи и расстройства пищеварения. Приступы могут быть спровоцированы злоупотреблением алкоголем, перееданием (которые увеличивают нагрузку на поджелудочную железу), а также использованием опиатов или других лекарственных средств, повышающих тонус сфинктера Одди.
При диагностике хронического панкреатита клиницист должен быть особенно внимательным. Во время приступов боли в животе могут отмечаться умеренная лихорадка и незначительное или умеренное повышение уровня амилазы в сыворотке крови. Однако при длительном течении заболевания разрушение ацинарных клеток может препятствовать появлению этого диагностического признака. Обструкцию, обусловленную желчными камнями, можно выявить по наличию желтухи и повышенному уровню щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Очень помогают в диагностике обнаружение кальцификатов в ткани поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования, а также снижение массы тела и гипопротеинемические отеки вследствие нарушения всасывания (мальабсорбции), вызванного недостаточностью поджелудочной железы.
Хронический панкреатит обычно неопасное для жизни состояние, однако прогноз для лиц с длительно текущим заболеванием неблагоприятный. Смертность в течение 20-25 лет достигает 50%. Могут развиться тяжелая недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы и синдром хронической мальабсорбции, а также сахарный диабет.
Основная проблема у некоторых пациентов — выраженный хронический болевой синдром. У 10% пациентов формируются псевдокисты поджелудочной железы. У лиц с наследственным панкреатитом риск развития рака поджелудочной железы составляет 40%, но риск малигнизации при других формах хронического панкреатита неизвестен.
Компьютерная томография: срез при кальцинозном панкреатите, поражающем головку железы
– Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей “Механизм развития (патогенез) кисты поджелудочной железы”
Оглавление темы “Патогенез болезней ЖКТ”:
- Механизм развития (патогенез) атрезии желчных протоков
- Механизм развития (патогенез) кисты холедоха
- Механизм развития (патогенез) рака желчного пузыря
- Строение и функции поджелудочной железы
- Механизм развития (патогенез) пороков развития поджелудочной железы
- Механизм развития (патогенез) острого панкреатита
- Механизм развития (патогенез) хронического панкреатита
- Механизм развития (патогенез) кисты поджелудочной железы
- Механизм развития (патогенез) кистозных опухолей поджелудочной железы
- Механизм развития (патогенез) рака поджелудочной железы
Источник
Острые боли в животе после приема пищи — один из признаков панкреатитаХронический панкреатит, патогенез которого может быть длительным — более 6 месяцев, в ходе развития воспалительного процесса в поджелудочной железе проявляется в виде болевого синдрома, диспепсического явления, а также нарушения работы эндокринной системы.
Как правило, присоединяется и другая симптоматика: пациент жалуется на нарушение дефекации (диарея, запоры, которые нередко чередуются), ощущение тошноты, в некоторых случаях возникает рвота после употребления алкоголя или жирных блюд, оттенок кожи больного приобретает желтоватый цвет. Наряду с этим могут возникать проблемы в работе желчного пузыря и других органов ЖКТ.
Панкреатит хронического типа довольно часто диагностируется.
Внимание! За последние 30 лет пациентов с диагнозом ХП стало в 2 раза больше.
Связано это не только с улучшением диагностического оборудования и методов исследования, но и с увеличением употребления алкогольных напитков, отсутствием здорового образа жизни и правильного питания.
В хирургии ХП относится к патологии поджелудочной железы, в развитии которой основную роль играет воспалительный процесс, с длительным течением болезни и наступлением фиброза.
Как показывает клиническая медицинская практика, у 60% больных острая фаза хронического панкреатита, так и не диагностируется. У 10-15% больных, острая форма ХП модифицируется в хроническую. Примерно в 70% случаев хроническая форма заболевания развивается после перенесенного острого приступа. Рассмотрим более детально, что собой представляет хронический панкреатит и его патогенез (механизм развития).
Своевременное обращение к врачу поможет избежать острой формы панкреатита
Патогенез хронического панкреатита: механизмы развития
В процессе развития ХП происходит замедление оттока пищеварительного сока, данный процесс провоцирует образование белковых пробок, которые закупоривают отделы протоков железы. Когда пациент употребляет продукты, способствующие повышению функции органов (алкоголь или слишком острая, жирная пища), происходит следующее: проток железы начинает расширяться, пищеварительный (панкреатический) сок попадает на область соединительной (интерстициальной) ткани, тем самым вызывая воспалительный и отечный процесс железы.
В патогенезе хронического панкреатита весомую роль играет кининовая система (ККС), являющаяся регулятором множества физиологических и патологических процессов в организме человека.
Кальцивирующий панкреатит: патогенез хронического заболевания
ХП кальцивирующего типа диагностируется примерно в 50-75% случаев. Основная причина развития патологии — чрезмерное употребление алкогольных напитков. Патогенез хронического панкреатита этого типа связан с нарушением формирования растворимых белков в сочетании с кальцием. Фибриллярный белок находится в небольшом количестве в пищеварительном соке пациентов без диагноза панкреатит. Роль данного вещества состоит в поддержании кальция в нерастворимом состоянии. При данной форме патологии синтез белка снижается, что для поджелудочной железы является негативным процессом.
Методы терапии при ХП
Терапия в период обострения включает соблюдение диеты, полный отказ от острой, жареной, соленой и жирной пищи, а также алкоголя.
При панкреатите необходимо соблюдать диету
Основа диеты должна включать белки, причем не менее 130 г в день. В лечении используют препараты на основе ферментов, такие как Панкреатин. Применение препарата необходимо только при клинических явлениях заболевания, когда количество ферментов неизменно, то есть не снижено, применение Панкреатина нецелесообразно.
Совет! При обострении ХП рекомендуется обычное питание дополнять питательными веществами при помощи инфузии (парентеральное питание).
Для улучшения пищеварительной функции врач может назначить прием Фестала, минеральных вод на основе щелочи и спазмолитические препараты. В период ослабления симптоматики назначается лечение в санаторно-курортных учреждениях, а также наблюдение у врача-гастроэнтеролога.
В медицинской практике обострение течения ХП рассматривается как приступ острой формы заболевания. В период обострения терапия проводится в таком же порядке и по тем же принципам, что лечение острой формы патологии.
В первые сутки необходимо полностью исключить питание, а жидкость употреблять в небольшом количестве. Разрешается употребление негазированной очищенной воды, некрепкого черного или зеленого чая без сахара. Далее назначается диета №5. В период терапии запрещается прием алкоголя, кофе, свежей выпечки, крепкого чая, а также сладостей.
Острый период патологии подразумевает прохождение комплексного, лекарственного лечения в условиях стационара. Под наблюдением лечащего врача назначаются анальгезирующие препараты для снятия болевого синдрома. В некоторых случаях врач может назначить новокаиновые блокады.
Для снижения активности секреторной функции назначается соблюдение голодной диеты и прием препаратов, блокирующих холинорецепторы. Сегодня наиболее широко используется Атропин или Атропина сульфат — второе название лекарства. Средство выпускается в виде раствора или в таблетированной форме. Однако при обострении патологии назначается в виде подкожных инъекций.
Стационарное лечение предусматривает также прием антигистаминных препаратов, например, Супрастина, в обычном дозировании или переливание раствора Рингера для восстановления белкового обмена в организме пациента.
При необходимости назначается терапия антибиотиками широкого действия (чаще всего тетрациклиновой группы).
Когда обострение хронического панкреатита сопровождается недостаточностью инсулина, назначается глюкозоинсулиновая терапия. Она заключается во внутривенном введение глюкозы. Для улучшения общего состояния здоровья пациента врач может назначить прием анаболических средств. Дополнительно назначается прием витаминов А, С, Е, а также витаминов группы B. Такая необходимость заключается в значительном снижении витаминов у больных с диагнозом хронический панкреатит.
Внимание! Следует знать, что ХП довольно часто возникает как следствие иных патологий: язвенного заболевания двенадцатиперстной кишки, болезней ЖКТ, но чаще — из-за нарушений в работе желчного пузыря.
Поэтому терапия данных заболеваний существенно улучшает состояние больного панкреатитом и снижает проявления симптоматики. Если не было диагностировано заболеваний со стороны других органов, то лечение проводится непосредственно поджелудочной железы, вплоть до хирургического вмешательства. Оперативный метод лечения показан в случае наличия в протоках железы камней, рубцов или при развитии острого болевого синдрома, не купирующегося приемом медикаментозных препаратов.
Врач назначит комплексное лечение
Панкреатит хронической формы может развиваться в последнем триместре беременности из-за увеличения давления в брюшине.
Патогенез хронического панкреатита во многом похож с острой формой. Было доказано, что чрезмерное употребление алкогольных напитков увеличивает в железе содержание определенного белка. Однако во многих случаях диагностировать патологию на ранних сроках и определить, что она является именно хронической, практически невозможно.
Источник