Ферменты при панкреатите курсовая
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò êàê âîñïàëèòåëüíî-äèñòðîôè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûçûâàþùåå ïðè ïðîãðåññå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè åå ïðîòîêîâ è ñêëåðîç ïàðåíõèìû. Ïðîáëåìà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ãàñòðîýíòåðîëîãèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîëü ýíçèìîâ â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà
Êîëãàíîâà Ê.À.
Íåñìîòðÿ íà äîñòèæåíèÿ äèàãíîñòèêè è ôàðìàêîòåðàïèè, ïðîáëåìà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ ñëîæíûõ è àêòóàëüíûõ â ãàñòðîýíòåðîëîãèè.
Èçâåñòíî, ÷òî ïåðâè÷íàÿ çàáîëåâàåìîñòü õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì â ìèðå ñîñòàâëÿåò 4-8 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ â ãîä [J. Lohr, 1998].  Åâðîïå ÷èñëî âíîâü âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 25 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ â ãîä.  Ðîññèè ðàñïðîñòðàíåííîñòü õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ó âçðîñëûõ ñîñòàâëÿåò 27,4-50 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî çà ïîñëåäíèå 30 ëåò â ìèðå îòìå÷åí äâóêðàòíûé ðîñò ÷èñëà áîëüíûõ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì [Õàçàíîâ è ñîàâò., 1999], òîãäà êàê ÷èñëî ñëó÷àåâ èíâàëèäèçàöèè äîñòèãàåò 15% [M. Jaakkola è ñîàâò., 1998]. Îñîáåííî äðàìàòè÷íî óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé ðàñïðîñòðàíåííîñòè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â Ðîññèè ñðåäè ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà è ïîäðîñòêîâ: çà ïîñëåäíèå 10 ëåò óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè âûðîñ â 4 ðàçà [Ðèìàð÷óê è ñîàâò., 2003].
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) – ýòî õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíî-äèñòðîôè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûçûâàþùåå ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè åå ïðîòîêîâ, ñêëåðîç ïàðåíõèìû è çíà÷èòåëüíîå íàðóøåíèå ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèé.
Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû. Ïðè ïåðâè÷íîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ èçíà÷àëüíî ëîêàëèçóåòñÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Âòîðè÷íûé (ñîïóòñòâóþùèé) ÕÏ ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå êàêèõ-ëèáî äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ÷àùå âñåãî îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ (ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, 12-ïåðñòíîé êèøêè, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è äð.) [Ãðåáåíåâ, 1996].
Èçâåñòíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðè÷èí, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ ÕÏ, ñàìàÿ ÷àñòàÿ èç êîòîðûõ – ýòî çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì. Ïî äàííûì ñòàòèñòèêè, ÷àñòîòà àëêîãîëüíûõ ïàíêðåàòèòîâ ñîñòàâëÿåò îò 40 äî 95% âñåõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Äîêàçàíî, ÷òî óïîòðåáëåíèå 100 ã êðåïêèõ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ èëè 2 ë ïèâà â äåíü â òå÷åíèå 3-5 ëåò ïðèâîäèò ê ãèñòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êëèíè÷åñêè âûðàæåííûå ïðîÿâëåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ðàçâèâàþòñÿ ó æåíùèí ÷åðåç 10-12 ëåò, à ó ìóæ÷èí – ÷åðåç 17-18 ëåò îò íà÷àëà ñèñòåìàòè÷åñêîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ [Áàöêîâ, 1996].
Çàáîëåâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ïå÷åíè ñëóæàò ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ÷àñòîòîé äî 63% ñëó÷àåâ (ïî ìíåíèþ À.ß. Ãóáåðãðèöà). Ýòà ñèòóàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè íàëè÷èè êàìíåé è/èëè ñòåíîçèðóþùåãî ïðîöåññà â îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãèïåðòåíçèè â ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íåðåäêî ïðîèñõîäèò çàáðîñ æåë÷è â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðè ýòîì æåë÷íûå êèñëîòû è äðóãèå åå ñîñòàâëÿþùèå îêàçûâàþò ïîâðåæäàþùåå âîçäåéñòâèå íà ïàðåíõèìó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ â íåé âîñïàëåíèÿ. Íåëüçÿ íå óïîìÿíóòü ïðî èíôèöèðîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èç æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ ïî îáùèì ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì (Ô.È. Êîìàðîâ).
Åùå îäíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ÕÏ ÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ 12-ïåðñòíîé êèøêè è áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñêà. Î÷åíü ÷àñòî ðàçâèòèå ÕÏ ñâÿçàíî ñ ðåôëþêñîì ñîäåðæèìîãî 12-ïåðñòíîé êèøêè â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòî ïðîèñõîäèò â ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîñòè áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñêà, ðàçâèòèÿ äóîäåíàëüíîãî ñòàçà (õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè) èëè êîìáèíàöèè ýòèõ äâóõ ñîñòîÿíèé. ÕÏ ìîæåò áûòü îñëîæíåíèåì ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè â ñëó÷àå ïåíåòðàöèè ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà èëè 12-ïåðñòíîé êèøêè â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.
Êðîìå òîãî, íàðóøåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà (â òîì ÷èñëå ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûå, àëèìåíòàðíûé áåëêîâûé äåôèöèò), äëèòåëüíûé ïðèåì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, öèòîñòàòèêîâ, ýñòðîãåíîâ è äð.), âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ (íàïðèìåð, âèðóñ ãåïàòèòà Â), íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ãèïåðëèïîïðîòåèíåìèÿ, ãèïåðïàðàòèðåîç, ïåðåíåñåííûé â ïðîøëîì îñòðûé ïàíêðåàòèò è ò. ä. – âñå ýòî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. È òåì íå ìåíåå, â 20% ñëó÷àåâ ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð óñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ – ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé èäèîïàòè÷åñêèé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. ïàíêðåàòèò ïîäæåëóäî÷íûé äèñòðîôè÷åñêèé
Ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ êëàññèôèêàöèè ÕÏ, îïòèìàëüíàÿ èç êîòîðûõ ïðèíàäëåæèò Â.Ò. Èâàøêèíó è ñîàâò., 1990 [4]. Äàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ íàèáîëåå ïîëíî îòðàæàåò ýòèîëîãè÷åñêèå, êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå è ïðî÷èå àñïåêòû õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà:
· Ïî ýòèîëîãèè:
o Áèëèàðíîçàâèñèìûé.
o Àëêîãîëüíûé.
o Äèñìåòàáîëè÷åñêèé (ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðïàðàòèðåîç, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãåìîõðîìàòîç).
o Èíôåêöèîííûé.
o Ëåêàðñòâåííûé.
o Èäèîïàòè÷åñêèé.
· Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì:
o Áîëåâîé âàðèàíò.
o Ãèïîñåêðåòîðíûé.
o Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé (èïîõîíäðè÷åñêèé).
o Ëàòåíòíûé.
o Ñî÷åòàííûé.
· Ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì:
o Èíòåðñòèöèàëüíî-îòå÷íûé.
o Ïàðåíõèìàòîçíûé.
o Ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèé (èíäóðàòèâíûé).
o Ãèïåðïëàñòè÷åñêèé (ïñåâäîòóìîðîçíûé).
o Êèñòîçíûé.
· Ïî õàðàêòåðó êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ:
o 1. Ðåäêî ðåöèäèâèðóþùèé.
o 2. ×àñòî ðåöèäèâèðóþùèé.
o 3. Ïåðñèñòèðóþùèé.
· Îñëîæíåíèÿ:
o 1. Íàðóøåíèÿ îòòîêà æåë÷è.
o 2. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ïîäïå÷åíî÷íàÿ ôîðìà).
o 3. Èíôåêöèîííûå (õîëàíãèò, àáñöåññû).
o 4. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ: àáñöåññ, êèñòà, ïàðàïàíêðåàòèò, “ôåðìåíòàòèâíûé” õîëåöèñòèò, ýðîçèâíûé ýçîôàãèò, ãàñòðîäóîäåíàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå ñèíäðîì Ìýëëîðè-Âåéññà, à òàêæå ïíåâìîíèÿ, âûïîòíîé ïëåâðèò, îñòðûé ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì, ïàðàíåôðèò, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
o 5. Ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ: ïàíêðåàòîãåííûé ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì è ïðèçíàêè ïðîãðåññèðóþùåé âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â âèäå äèñïåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íàðóøåíèÿ ïðîöåññîâ âñàñûâàíèÿ (ñèíäðîìà ìàëüàáñîðáöèè), ïîõóäàíèÿ. Îäíàêî íåëüçÿ çàáûâàòü î ñèíäðîìàõ âîñïàëèòåëüíîé è ôåðìåíòíîé èíòîêñèêàöèè, àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ, èçìåíåíèÿõ ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ÕÏ ìîæåò ðàçâèòüñÿ èíêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü â âèäå íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê óãëåâîäàì èëè ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî àáäîìèíàëüíàÿ áîëü è âíåøíåñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå òîëüêî â ñîáñòâåííî êëèíè÷åñêîì îòíîøåíèè, íî è ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ÿâëÿþòñÿ äîìèíèðóþùèìè ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Òàê, ïî äàííûì M. Buchler è ñîàâò. (2004), áîëü â ðàçâåðíóòóþ ñòàäèþ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ðåãèñòðèðóåòñÿ â 80-90%, ñèíäðîì ýêçîêðèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè – â 5-15%, ñèíäðîì ïàíêðåàòîãåííîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà – îò 3 äî 10% ñëó÷àåâ.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûå çàäà÷è ëå÷åíèÿ äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû íà êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, êîìïåíñàöèþ íàðóøåíèé ôóíêöèé, óñòðàíåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ñîçäàíèå íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ýêçîêðèííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû – íàèáîëåå òÿæåëîå ïðîÿâëåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Îíà ïðèâîäèò ê ãëóáîêèì ðàññòðîéñòâàì ïèùåâàðåíèÿ âñëåäñòâèå íåïîëíîãî ðàñùåïëåíèÿ èíãðåäèåíòîâ ïèòàíèÿ, îñîáåííî áåëêà è æèðà, è íàðóøåíèþ ïðîöåññîâ âñàñûâàíèÿ (ìàëüàáñîðáöèè).
Ïèùåâàðèòåëüíûå ôåðìåíòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ôàêòîðàìè ãèäðîëèòè÷åñêîãî ðàñùåïëåíèÿ ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ äî ìåëü÷àéøèõ âñàñûâàþùèõñÿ ìåòàáîëèòîâ. Ïðè íàëè÷èè âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû óñòðàíèòü åå ïðîÿâëåíèÿ ñïîñîáíà äîçà ôåðìåíòîâ ìåíåå 10% îò ñåêðåòèðóåìîé â íîðìå âåëè÷èíû.  çíà÷èòåëüíîé ìåðå òàêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü âîñïîëíÿåòñÿ çà ñ÷åò ïðîòåîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà, à òàêæå êèøå÷íûõ ïåïòèäàç. Îñíîâíûì ñòèìóëÿòîðîì âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ êîíòàêò ñëèçèñòîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ïèùåâîé ìàññîé è ïîñòóïëåíèå â êðîâîòîê ñåêðåòèíà è õîëåöèñòîêèíèíà.
P. Layer ñ ñîàâò. (1994) ïîêàçàëè â ýêñïåðèìåíòå, ÷òî òàêèå ïðîäóêòû ïèùåâàðåíèÿ êàê ñâîáîäíûå æèðíûå êèñëîòû ëåã÷å, ÷åì òàêèå èíòàêòíûå ìàêðîìîëåêóëû, êàê òðèãëèöåðèäû, âûçûâàþò íåéðîãîðìîíàëüíóþ ñòèìóëÿöèþ âûäåëåíèÿ ôåðìåíòîâ.
Ïðîöåññ ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñòèìóëÿöèè âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñ äðóãîé, íåðàçðûâíî ñâÿçàí ñ ìîòîðèêîé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è òåìïàìè ïðîõîæäåíèÿ õèìóñà ïî ïèùåâàðèòåëüíîìó êàíàëó. Îñíîâíûå ôåðìåíòíûå êîìïîíåíòû ñåêðåòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: àìèëàçà, òðèïñèí è õèìîòðèïñèí, ëèïàçà – èìåþò ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü ðàñùåïëÿþùåé àêòèâíîñòè ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ õèìóñà â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ïî êèøå÷íèêó. Ïðè íåïîëíîì ðàñùåïëåíèè èíãðåäèåíòîâ ïèùåâîãî õèìóñà â ñâÿçè ñ íåäîñòàòêîì ôåðìåíòîâ òðàíçèò êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî óñêîðåí.
Ýòîò ôåíîìåí èìååò ãëóáîêîå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïðîöåññ ïèùåâàðåíèÿ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ ôåðìåíòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ôàêòè÷åñêè ñìåùàåòñÿ âñå áîëåå è áîëåå â äèñòàëüíûå îòäåëû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ñòàíîâèòñÿ ïî ñóùåñòâó òàêæå íåïîëíîöåííûì.
Ýòî ïðèâîäèò ê öåïè ïðîãðåññèðóþùèõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ñôåðå íå òîëüêî áåëêîâîãî è æèðîâîãî îáìåíîâ, íî è â ïðîöåññàõ âñàñûâàíèÿ æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ – À, Å, D è Ê. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òàêîãî ãèïî- è àâèòàìèíîçà – áëåäíîñòü, ñóõîñòü è ñíèæåííûé òóðãîð êîæíûõ ïîêðîâîâ, ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, ïîäêîæíûå ãåìîððàãèè ìîãóò îïåðåæàòü ñèìïòîìû ìàëüàáñîðáöèè è î÷åíü õàðàêòåðíû äëÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì.
Âíåøíåñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîïðîâîæäàåòñÿ íå òîëüêî ñèìïòîìàìè íàðóøåííîãî ïèùåâàðåíèÿ. Åäâà ëè íå áîëåå âàæíûì ïîñëåäñòâèåì åå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìàÿ ñâÿçü ñ èíòåíñèâíîñòüþ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Õîðîøî èçâåñòíà òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ïî âðåìåíè ïîÿâëåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ñ ïðèåìîì ïèùè. Ïðè ýòîì ÷àñòî ñîâåðøåííî íå èìååò çíà÷åíèÿ äàæå õàðàêòåð ïèùè.
Âîçíèêíîâåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà çäåñü îáóñëîâëåíî ñåêðåòîðíûì íàïðÿæåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîÿâëåíèåì âíóòðèïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè ïðè ðàçâèòèè â ìåëêèõ è êðóïíûõ ïðîòîêàõ ñòðèêòóð èëè ìåëêèõ êàëüöèíàòîâ. Ñíèæåíèå óðîâíÿ òàêîãî ñåêðåòîðíîãî íàïðÿæåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî çàìåñòèòåëüíîé ôåðìåíòíîé òåðàïèåé, êîòîðàÿ óìåíüøàåò íåéðîãîðìîíàëüíûå ñòèìóëû. Òàê, äîêàçàíî, ÷òî ïðèåì ôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â áîëüøèõ äîçàõ ïîäàâëÿåò îñâîáîæäåíèå õîëåöèñòîêèíèíà-ïàíêðåîçèìèíà èç ñëèçèñòîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, è òåì ñàìûì óìåíüøàåòñÿ ñåêðåöèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèåì ôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ñîñòàâëÿþùåé êîìïëåêñíîé òåðàïèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå èìååòñÿ ìíîæåñòâî ôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ, îòëè÷àþùèõñÿ êîìáèíàöèåé êîìïîíåíòîâ, ýíçèìíîé àêòèâíîñòüþ, ñïîñîáîì ïðîèçâîäñòâà è ôîðìîé âûïóñêà.  çàâèñèìîñòè îò ñîñòàâà è ïðîèñõîæäåíèÿ èõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 6 ãðóïï:
· Ýêñòðàêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà.
· Ïàíêðåàòè÷åñêèå ôåðìåíòû.
· Êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ïàíêðåàòèí â ñî÷åòàíèè ñ êîìïîíåíòàìè æåë÷è.
· Ðàñòèòåëüíûå ýíçèìû.
· Êîìáèíèðîâàííûå ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ïàíêðåàòèí â ñî÷åòàíèè ñ ðàñòèòåëüíûìè ýíçèìàìè, âèòàìèíàìè.
· Äèñàõàðèäàçû.
×àùå âñåãî â ïðàêòèêå âðà÷à ïðèìåíÿåòñÿ âòîðàÿ ãðóïïà – ïàíêðåàòè÷åñêèå ýíçèìû. Èõ îñíîâíûì êîìïîíåíòîì ÿâëÿåòñÿ ýêñòðàêò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû – ïàíêðåàòèí, ñîäåðæàùèé ïðîòåàçû, ëèïàçó è àìèëàçó.
Ëèïàçà ÿâëÿåòñÿ î÷åíü âàæíîé ñîñòàâëÿþùåé ôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ, òàê êàê äàæå ïðè óìåðåííîé ïàíêðåàòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè âîçíèêàåò ïðåèìóùåñòâåííî äåôèöèò ëèïàçû, ÷òî ñòàëî îïðåäåëÿþùèì â ñîçäàíèè ñîâðåìåííûõ ôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ ïàíêðåàòèí. Òàê, äëÿ êîððåêöèè ýêçîêðèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîäåðæàíèå ëèïàçû â ïðåïàðàòå äîëæíî áûòü íå ìåíåå 10 000 ÅÄ. Ïðè ýòîì â óñëîâèÿõ óìåðåííî âûðàæåííîé âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñóòî÷íàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 30 000 ÅÄ â ïåðåðàñ÷åòå íà ëèïàçó, äëÿ áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àåâ – 60 000 ÅÄ (êðàéíå ðåäêî 90 000 ÅÄ).
Ïàíêðåàòèí âñòóïàåò âî âçàèìîäåéñòâèå ñ ïèùåé â òîíêîé êèøêå, óëó÷øàÿ ïåðåâàðèâàíèå áåëêîâ, æèðîâ è óãëåâîäîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïàíêðåàòè÷åñêèå ýíçèìû îáåñïå÷èâàþò äîñòàòî÷íûé ñïåêòð ïèùåâàðèòåëüíîé àêòèâíîñòè è ñïîñîáñòâóþò êóïèðîâàíèþ òàêèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàê òîøíîòà, ìåòåîðèçì, à òàêæå ñòåàòîðåÿ, àìèëîðåÿ è êðåàòîðåÿ.
Òàêæå çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ ãðóïïà ðàñòèòåëüíûõ ýíçèìîâ, êîòîðûå èìåþò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä àíàëîãè÷íûìè ïðåïàðàòàìè æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.  ñîñòàâ áîëüøèíñòâà ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû âõîäèò ðàñòèòåëüíûé ôåðìåíò – ãðèáêîâàÿ äèàñòàçà. Îíà ïîëó÷åíà ïðè âûðàùèâàíèè øòàììà êóëüòóðû Aspergillus oryzae è ïðåäñòàâëåíà äâóìÿ âèäàìè: àìèëàçàìè, îáëàäàþùèìè âûðàæåííûìè ôåðìåíòàòèâíûìè ñâîéñòâàìè â îòíîøåíèè ðàñùåïëåíèÿ êðàõìàëà.  îòëè÷èå îò ïàíêðåàòè÷åñêîé àìèëàçû, ãðèáêîâàÿ ýôôåêòèâíà â áîëåå øèðîêîì äèàïàçîíå ðÍ: îò 3,5 äî 8,5, ñîõðàíÿÿ ñâîè ñâîéñòâà, êàê â êèñëîé ñðåäå æåëóäêà, òàê è â ùåëî÷íîé ñðåäå òîíêîé êèøêè. Êðîìå òîãî, åñëè ïàíêðåàòè÷åñêèé ôåðìåíò ïðîÿâëÿåò òåñíîå ñðîäñòâî ê êîíêðåòíîìó ñóáñòðàòó, ãðèáêîâàÿ äèàñòàçà îáëàäàåò áîëåå øèðîêèì ñïåêòðîì ïåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè.
Ïàïàèí – ïðîòåîëèòè÷åñêèé ôåðìåíò, ïîëó÷åííûé èç ñîêà íåçðåëûõ ïëîäîâ ïàïàéè (Carica Papaya). Ýôôåêò ïàïàèíà ñõîäåí ñ ýôôåêòîì ïðèðîäíîãî ôåðìåíòà ïåïñèíà. Ïàïàèí ñîñòîèò â îñíîâíîì èç ñìåñè ïàïàèíà è õèìîïàïàèíà. Ôåðìåíò ñïîñîáñòâóåò ðàñùåïëåíèþ áåëêîâ, â òîì ÷èñëå òðóäíîóñâàèâàåìûõ, äåéñòâóÿ êàê â êèñëîé, òàê è â ùåëî÷íîé ñðåäå (ïðè çíà÷åíèÿõ ðÍ îò 5,0 äî 8,0), âñëåäñòâèå ýòîãî ïàïàèí èñïîëüçóåòñÿ êàê ïðè ãèïîàöèäíûõ, òàê è ïðè ãèïåðàöèäíûõ ñîñòîÿíèÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïåïñèí ñòàíîâèòñÿ íåàêòèâåí ïðè çíà÷åíèè ðÍ âûøå 4,5.
Îäíèì èç ïðåäñòàâèòåëåé ýòîé ãðóïïû ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàò Þíèýíçèì ñ ÌÏÑ. Ïîìèìî ãðèáêîâîé äèàñòàçû è ïàïàèíà â åãî ñîñòàâ âõîäÿò ñèìåòèêîí (ìåòèëïîëèñèëîêñàí – ÌÏÑ) – âåùåñòâî, îáëàäàþùåå ïðîòèâîâñïåíèâàþùåé àêòèâíîñòüþ, àêòèâèðîâàííûé óãîëü è íèêîòèíàìèä. Ñèìåòèêîí ñíèæàåò ïîâåðõíîñòíîå íàòÿæåíèå ïóçûðüêîâ ãàçà è, âûçûâàÿ, òàêèì îáðàçîì, èõ îáúåäèíåíèå, óìåíüøàåò âçäóòèå æèâîòà è äèñêîìôîðò, âûçâàííûé ìåòåîðèçìîì. Îñâîáîæäåííûé ãàç àäñîðáèðóåòñÿ íà ïîâåðõíîñòè àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ è/èëè óäàëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì ïóòåì. Ñèìåòèêîí íå âñàñûâàåòñÿ â ïèùåâàðèòåëüíîì òðàêòå è â íåèçìåíåííîì âèäå âûâîäèòñÿ èç îðãàíèçìà ñ êàëîì, ò.å. ôèçèîëîãè÷åñêè èíåðòåí. Îáû÷íî ýòîò êîìïîíåíò èñïîëüçóåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ ôåðìåíòàìè èìåííî äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñèìïòîìîâ ñêîïëåíèÿ ãàçîâ, âçäóòèÿ êèøå÷íèêà è îòðûæêè. Îí ïðèìåíÿåòñÿ â ñîñòàâå êîìïëåêñíîé òåðàïèè ïðè ëå÷åíèè ìíîãèõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ òàêèìè ÿâëåíèÿìè ìåòåîðèçìà, êàê àýðîôàãèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ äèñïåïñèÿ, ñïàçìû òîëñòîé êèøêè èëè äèâåðòèêóëåç.
Íèêîòèíàìèä (âèòàìèí ÐÐ) ó÷àñòâóåò â ìåòàáîëèçìå óãëåâîäîâ, ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, íåîáõîäèì äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè íîðìàëüíîé êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû.
Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ êîððåêöèè ïàíêðåàòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íå äîëæíû ñíèæàòü ðÍ æåëóäêà èëè ñòèìóëèðîâàòü ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ – âîò ïî÷åìó ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ýêñòðàêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è æåë÷ü (1 è 3 ãðóïïû), íå ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòàìè âûáîðà â äàííîì ñëó÷àå.
×òî æå êàñàåòñÿ äèñàõàðèäàç (6 ãðóïïà), òî òî÷êîé èõ ïðèëîæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî äèñàõàðèäû (ëàêòîçà, ñàõàðîçà, ìàëüòîçà), ÷òî ïîçâîëÿåò èõ èñïîëüçîâàòü òîëüêî â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè ôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè.
Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî íà ïðàêòèêå ÷àñòî âîçíèêàåò âîïðîñ: íóæíà ëè çàìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ äî ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýêçîêðèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè? Ýòî êàñàåòñÿ êàê áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îñòðûé ïàíêðåàòèò, òàê è áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ íà òàêîé âîïðîñ èìååòñÿ ëèøü îäèí äîêàçàòåëüíûé îòâåò. Çàìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ – åäèíñòâåííûé ïóòü ïðîôèëàêòèêè ïðîãðåññèðîâàíèÿ ôèáðîçíî-äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ïàðåíõèìå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñíèæåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ. Øèðîêî ïðèìåíÿåìàÿ â ïðàêòèêå ñõåìà ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, âêëþ÷àþùàÿ äèåòó, ñïàçìîëèòèêè è îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà, â ýòîì îòíîøåíèè ñîâåðøåííî íå ýôôåêòèâíà.
Ëèòåðàòóðà
1. Layer P., Keller J., Lankisch P. C. Pancreatic enzyme replacement therapy //Curr. Gastroenter. Rep,. 2001, ¹3 Ð.101-108.
2. Êóáûøêèí Â.À., Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.//Ðóññêèé Ìåäèöèíñêèé Æóðíàë, 2002., ¹26.
3. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåäèöèíå. Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ. Ïîä ðåäàêöèåé Áåðêîó Ð., Ôëåò÷åðà Ý. //Ìèð, 1997, ò.1.
4. Òêà÷åíêî Å.È., Óñïåíñêèé Þ.Ï., Ïàõîìîâà È.Ã. Òåðàïèÿ ýêçîêðèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì. // Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ, ïðèëîæåíèå ê æóðíàëó Consilium Medicum, 2006, ò. 8 ¹2.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
МИНОБРНАУКИ РОСИИ
Федеральное государственное
автономное образовательное
учреждение
высшего профессионального образования
«Южный федеральный
университет»
Биолого-почвенный
факультет
Кафедра биохимии
и микробиологии
студентка 4 курса
Яценко Анна
Александровна
БИОХИМИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА
КУРСОВАЯРАБОТА
Научный руководитель
–
к.б.н., профессор
кафедры биохимии Н.П. Милютина
Ростов-на-Дону
— 2012
Содержание
Введение Стр. 3
Обзор литературы
l. Этиология и биохимические механизмы
патогенеза панкреатита. Стр. 6
2. Морфофункциональная
характеристика поджелудочной железы. Стр. 20
3. Состав и свойства
панкреатического сока. Стр. 22
4. Строение билирубина, его значение для клинических исследований. Стр.
26
5. Строение, биологическая роль α-амилазы и диагностическая
ценность измерения активности амилазы
в сыворотке крови при панкреатите Стр. 31
6. Выводы Стр. 40
7. Список литературы Стр. 41
Введение.
Актуальность темы. Изменения
окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и
распространение «западного питания»,
являются причиной роста заболеваний
поджелудочной железы. За последние 30
лет отмечена общемировая тенденция к
увеличению заболеваемости острым и хроническим
панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц
Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической
проблемой, хронический панкреатит составляет
0,6% случаев временной нетрудоспособности
(Маев И.В. и др. 2009) и 9% среди всех причин
желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев
А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы
приводят к снижению качества жизни, изменению
социального статуса большого числа больных
молодого и среднего возраста. Наиболее
частыми причинами панкреатитов являются
злоупотребление алкоголем и патология
билиарного тракта. Повреждению поджелудочной
железы способствуют поражение двенадцатиперстной
кишки связанные с нарушением питания,
воздействие различных медикаментов и
химических факторов. Патологические
состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки при хронических панкреатитах характеризуются
местным или диффузным воспалением, повреждением
слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных
и зарубежных авторов в основе воспалительных
изменений поджелудочной железы могут
быть нарушения иммунного ответа, в основе
которых лежат аллергические реакции,
а также ответ на бактериальный фактор
(Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан
Д.И. 2011).
Панкреатит как острый
так ихронический составляет от 8 до 12%
в структуре нозологических форм экстренной
абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4
место. Прогноз при деструктивных формах
острого панкреатита очень тяжелый, летальность
достигает 50%. Панкреатит представляет
собой тяжелое заболевание поджелудочной
железы, в основе которого лежит внутриорганная
активация продуцируемых железой пищеварительных
ферментов и выраженное в различной степени
ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз),
с последующим развитием фиброза, нередко
распространяющееся на окружающие ткани
(парапанкреофиброз), а также осложняемое
вторичной инфекцией. В возникновении
панкреатита решающую роль играют нарушения
экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической
секреции относят соли желчных кислот,
жиры, белки и продукты их распада. На секреторную
функцию поджелудочной железы оказывают
влияние пищевые вещества и их сочетания.
Голодание приводит к снижению объема
сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение.
Композиция ферментов сока зависит от
состава диеты. Клинически панкреатит
может протекать в острой и хронической
формах, нередко тесно связанных между
собой. Острый панкреатит относится к
числу заболеваний, возрастающая частота
которых регистрируется во многих странах
мира. Учащение ряда метаболических и
аллергических заболеваний, связанных
с несоответствием режима питания и физической
нагрузки, привело к вторичному возрастанию
заболеваемости острым панкреатитом.
На протяжении последних
десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической
его формы, весьма существенно возросла,
и он приобрел важное медико-социальное
значение(Милонов О.Б.,Соколов В.И.1976).
В современной панкреатологии
проблема диагностики острого панкреатита (ОП) – одна из наиболее сложных
и актуальных. В последнее десятилетие
отмечается неуклонное возрастание частоты
острого панкреатита в структуре хирургической
патологии органов брюшной полости (Губергриц
Н.Б., Ходаковский А.В., 1996).
Благодаря современным
методам диагностики, лечения и
профилактики летальность при ОП
в последние годы снизилась до
6-21%, однако, при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно
составляет 50-85% (Багненко С.Ф.,2005г), а среди
выживших больных – у 73% возникает стойкая
утрата трудоспособности, что придает
данной проблеме неоспоримую социальную
значимость, поскольку пик заболеваемости
приходится на лиц активного трудоспособного
возраста 30-50 лет.
Панкреонекроз, имевший
в начале нашего века славу одной
из наиболее внушительных катастроф
в брюшной полости, до настоящего
времени остается заболеванием с
непрогнозируемым исходом (Богер М.М.,1984).
Бурное развитие инструментальных методов исследования (термографические
и ультразвуковые методы, эндоскопическая
ретроградная панкреатография, селективная
ангиография, компьютерная томография
и др.) позволили ”увидеть” поджелудочную
железу и оценить степень вовлечения ее
в патологический процесс. Появление
таких иформативных методов, несомненно,
в значительной степени расширило возможности
распознавания морфологических изменений
в железе. Однако для проведения адекватного
лечения необходимо знать фазу течения
панкреатита, которую можно определить
по активности энзимов поджелудочной
железы в сыворотке крови. (Вашетко Р.В.,
и др. 2000).
О сложности диагностики
панкреатитов свидетельствует и
большое количество самых различных
исследований – свыше 80 биохимических
клинических и технологических методов (Кокцева О.В., и др.
2001г).
Цель курсовой работы состояла
в изучении данных литературы, характе-ризующие
биохимические механизмы панкреатита,
а также способы диагностики и оценку
эффективности лечения.
Глава 1. Обзор литературы
l. Этиология и биохимические механизмы
патогенеза
панкреатита.
Больные ОП составляют 10-12%
от общего числа пациентов хирургического профиля, заболеваемость из года
в год неуклонно растет(по мировым статистическим
данным от 200-800 пациентов на 1милион
человек населения в год). В 15-20% наблюдений
развитие ОП носит деструктивный характер,
а летальность в системно-токсической
фазе варьрирует в приделах 20-45%. Инфекционные
осложнения в 80% случаев приводит к смерти
больных деструктивным панкреатитом,
и в настоящее время инфекция считается
основной причиной смерти от панкреонекроза
(Бойко В.В.,Криворучко И.А., и др. 2007).
Как ясно из литературы,
хронический и острый панкреатиты
чаще всего обусловливаются одними
и теми же патогенными факторами
(алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия
при гиперпаратиреозе и др.), причем одна
форма может переходить в другую (хронический
панкреатит в острый и острый – в хронический).
Поэтому рассматривать этиологию и патогенез
хронического панкреатита в отрыве от
острого, как это нередко делается в литературе,
вряд ли возможно. В этом отношении уместно
сослаться на авторитет такого знатока
проблемы, как ( Данилов М.В.1995), который
утверждает, что «в большинстве случаев
следует говорить не об остром и хроническом
панкреатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном
процессе в поджелудочной железе».
Согласно классификации
В.С. Савельева с соавторами (Губергриц
Н.Б., Ходаковский А.В., 1996) в течении
панкреатита можно выделить три
периода: первый период – гемодинамических нарушений и панкреатогенного
шока, второй период – функциональной недостаточности
паренхиматозных органов, третий период
– постнекротических и гнойных осложнений.
Эндогенная интоксикация и расстройства
микрогемодинамики являются ключевыми
звеньями патогенеза при деструктивных
формах ОП, определяют тяжесть течения
и прогноз заболевания. Токсическое воздействие
на организм оказывают активизированные
панкреатические и лизосомальные ферменты,
калликреин-кининовая система, биогенные
амины, пептиды средней молекулярной массы,
активация ПОЛ. Одним из уровней реализации
патологических эффектов панкреатогенной
токсемии являются генерализованные макро-
и микроциркуляторные нарушения, которые
лежат в основе развития синдрома полиорганной
недостаточности при ОП.
Известно, что воспаление
— защитный механизм направленный
на удаление инфекций или омертвевших тканей
из патологического очага. Полезное для
организма в целом, оно является разрушительным
для окружающих тканей. Когда теряется
локальный контроль над патологическими
процессами, генерализация воспалительной
реакции, следствием чего является чрезмерная
активация макрофагов, ведущая к неадекватной
продукции ими цитокинов, потенцирующих
воспалительный ответ в эндотелиальных
и воспалительных клетках в местах,отдаленных
от первичного очага(Бойко В.В., Криворучко
И.А., и др. 2007).
Можно считать общепризнанным,
что в основе патогенеза панкреатита
у подавляющего большинства больных
лежит повреждение ткани железы
ею же продуцируемыми пищеварительными
ферментами. В норме эти ферменты выделяются
в неактивном состоянии (кроме амилазы
и некоторых фракций липазы) и становятся
активными лишь после попадания в двенадцатиперстную
кишку. Большинство современных авторов
выделяют три главных патогенетических
фактора, способствующих аутоагрессии
ферментов в секретирующем их органе:
1) затруднение оттока секрета железы в
двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая
гипертензия; 2) ненормально высокие объем
и ферментативная активность сока поджелудочной
железы; 3) рефлюкс в протоковую систему
поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной
кишки и желчи.
Биохимические механизмы
внутриорганной активации пищеварительных
ферментов поджелудочной железы сложны
и вряд; ли могут быть сколько-нибудь полно
представлены в рамках настоящей курсовой.(Филин
В. И., Костюченко А. Л. 2004).
Длительное время основным
ферментом, виновным в повреждении
ткани поджелудочной железы при
панкреатите, считался трипсин. В
последнее время значительно
большее значение придается фосфолипазе
А, активируемой из профермента желчными
кислотами и, возможно, другими факторами,
в частности трипсином. Этот фермент, в
отличие от трипсина, способен разрушать
живые ацинарные клетки, расщепляя их
фосфолипидные мембраны. Предполагается,
что липазы ответственны за возникновение
основной массы панкреатического и параианкреатического
некроза (стеатонекроз). Трипсин же и; другие
активированные протеолитические ферменты
(эластаза, коллагеназа, калликреин) расщепляют
преимущественно внеклеточные элементы
соединительной ткани, причем важным объектом
их воздействия являются сосуды интерстиция
поджелудочной железы, с чем связывают
геморрагический характер панкреонекроза
у части больных.
Механизмы патологической
внутриорганной активации ферментов
и повреждения ткани железы различаются
в зависимости от причины панкреатита.
Так известно, что алкоголь, особенно в
больших дозах, рефлекторным и гуморальным
путем резко повышает объем и активность
панкреатического сока. К этому добавляется
стимулирующее действие алиментарного
фактора, поскольку алкоголики питаются
нерегулярно, не столько едят, сколько
закусывают, принимая много жирной и острой
пищи. Кроме того, алкоголь способствует
спазму сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение
вязкости панкреатического секрета, образование
в нем белковых преципитатов, в дальнейшем
трансформирующихся в конкременты, характерные
для хронической формы заболевания. Все
это затрудняет отток секрета и ведет
к внутрипротоковой гипертензии, которая
при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст.,
способна обусловить повреждение клеток
эпителия протоков и ацинусов и освобождение
цитокиназ, запускающих механизм активации
ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно,
ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу
и внутрипротоковой активации ферментов
за счет желчных кислот. Не исключают также
и прямое повреждающее действие высоких
концентраций алкоголя в крови на железистые
клетки (Данилов М. В., Федоров В. Д. 1995).
При панкреатите, связанном
с заболеваниями желчных путей,
главным патогенетическим фактором является
нарушение оттока панкреатического сока
в двенадцатиперстную кишку, что связано,
прежде всего, с наличием упоминавшегося
«общего канала», то есть печеночно-панкреатической
(фатеровой) ампулы, через которую отходят
желчные конкременты и куда обычно впадает
главный панкреатический проток. Известно,
что при раздельном впадении желчного
и панкреатических протоков, а также при
отдельном впадении в двенадцатиперстную
кишку добавочного (санториниева) протока,
сообщающегося с главным протоком поджелудочной
железы, билиарный панкреатит не развивается.
Проходя через фатерову ампулу, желчные
конкременты временно задерживаются
в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и
преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую
ферментативное повреждение ткани железы
и, возможно, приступ острого панкреатита,
в ряде случаев протекающий малосимнтомно
или же маскирующийся приступом желчной
колики. Повторное «проталкивание» желчных
камней через ампулу за счет высокого
панкреатического и билиарного давления
может привести к травме слизистой дуоденального
сосочка и стенозирующему пан пиллиту,
все более затрудняющему пассаж желчи
и панкреатического сока, а также и повторное
отхождение камней. Иногда наступает стойкое
ущемление желчного конкремента в ампуле,
ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому
панкреонекрозу ( Кузин М.И. 1995).
Определенную роль при рассматриваемой
форме панкреатита может играть
и рефлюкс желчи в панкреатический проток,
причем при наличии холангита микробные
энзимы, по-видимому, также способствуют
активации панкреатических ферментов.
Самостоятельную роль в патогенезе
панкреатита могут играть также
заболевания двенадцатиперстной кишки,
связанные с дуоденостазом и гипертензиеи
в ее просвете и способствующие рефлюксу
дуоденального содержимого в панкреатический
про-ток (в том числе «синдром приводящей
петли» после резекции желудка по типу
Бильрот П). Некоторые авторы указывают
и на значение дивертикулов двенадцатиперстной
кишки, в особеннос-ти перипапиллярных,
которые могут обусловливать как спазм,
так и (редко) атонию сфинктера Одди.
Травматический панкреатит может
быть связан как с прямым, так
и с опосредованным воздействием
на поджелудочную железу. При прямой травме
к внутриорганной активации фер-ментов
ведет механическое повреждение железы
с выделением из омертвевающих клеток
уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ)
и последующим развитием в дополнение
к травмати-ческому еще и ферментативного
панкреонекроза. При эндоскопических
вмешательствах на большом дуоденальном
сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется
слизистая оболочка фатеровой ампулы
и терминального отдела главного панкреатического
протока. В результате травмы кровоизлияний
и реактивного отека может затрудняться
отток панкреатического секрета и развиваться
протоковая гипертензия, роль которой
в патогенезе паикреатита уже рассматривалась.
Стенки протока могут повреждаться и от
избыточного давления при введении контрастного
вещества при РХПГ.
Источник