Формулировка диагноза хронический панкреатит
Классификация
хронического панкреатита
(А.
А. Шелагуров, 1970)
I.
По происхождению:
Первичные
хронические панкреатиты, возникающие
при развитии воспалительных процессов
первично в самой поджелудочной
железе.Вторичные
хронические панкреатиты, развивающиеся
вторично
при заболеваниях других органов.
II.
По клиническим проявлениям:
Хронический
рецидивирующий панкреатит.Хронический
панкреатит с постоянными болями (болевая
форма).Псевдоопухолевая
формаЛатентная
форма.
5.
Склерозирующая форма.
III.
По функциональному состоянию:
Стадия
конпенсации.Стадия
декомпенсации:
а) с
нарушением внешнесекреторной функции,
б) с
нарушением внутрисекреторной функции.
ФАЗЫ:
а) рецидив
(обострение)
б) ремиссия.
Рабочая
классификация хронических панкреатитов
По
этиологии и патогенезу
1.
Первичные ХП:
алкогольный (при хроническом алкоголе);
тропический (при квашиоркоре – хроническом
белковом цании у детей); наследственный,
или «семейный» (при муковисцидозе —
«кистозный» ХП; при врожденных пороках
развития ПЖ протоковой системы; при
первичной гиперлипемии и др.); лекарственный
(при приеме «панкреотропных» лекарств);
ишемический (при абдоминальном ишемическом
синдроме и сосудистых поражениях ПЖ);
идиопатический (невыясненной этиологии).
.
2.
Вторичные ХП:
билиарнозависимый (при билиарной логии:
ХБХ, ХКХ, ПХЭС); инфекционный (при
хронических вирусных гепатитах;
эпидемическом паротите, цитомегаловирусной
инфекции и др.); при патологии ДК (язвенная
болезнь, в том числе постбульбарная
язва; папиллит и папиллостеноз;
парапапиллярный дивертиикул; синдром
хронической дуоденальной непроходимости
– органической и функциональной природы);
паразитарный (при сторхозе, клонорхозе,
фасциолезе и др.); дисметаболический
(при сахарном диабете, гиперпаратиреоидизме,
гиперлипидемическом синдроме,
идиопатическом гемохроматозе и др.);
иммуногенный, или (иммунный (при повторных
«эпизодах» острого панкреатита и
развитии вторичного иммунопатологического
процесса в ПЖ); травматический (при
травматизации ткани ПЖ, питающих ее
сосудов, БДС).
По клиническим особенностям
Болевой
ХП:
а)
с интенсивной рецидивирующей болью;
б)
с умеренной постоянной (монотонной)
болью.
2.
Псевдотуморозный ХП:
а)
с подпеченочным холестазом и желтухой;
б)
с вторичной хронической дуоденальной
непроходимостью (ХДН).
3.
Безболевой ХП (с экзокринной и/или
эндокринной недостаточностью ПЖ).
4.
Латентный ХП.
По
морфологическим особенностям
Кальцифицирующий
ХП.Обструктивный
ХП.Инфильтративно-фиброзный
(интерстициально-отечный) ХП.
4.
Индуративный (фиброзно-склеротический)
ХП.
По
функциональным особенностям
С
нарушением экзокринной функции ПЖ:
а)
гиперсекреторый (гиперферментный) тип;
б)
гипосекреторный (гипоферментный) тип
(компенсированный,
декомпенсированный);
в)
обтурационный тип;
г)
дуктулярный тип секреции ПЖ.
По
тяжести течения
Легкого
течения.Средней
тяжести.
3.
Тяжелого течения.
Осложнения
Ранние
осложнения:
а)
холестаз с явлениями подпеченочной
желтухи;
б)
подпеченочная форма портальной
гипертензии;
в)
желудочно-кишечные кровотечения;
г)
ретенционные и постнекротические
кисты и псевдокисты.
Поздние
осложнения:
а)
дуоденальный стеноз и хроническая
дуоденальная непроходимость;
б)
панкреатическая стеаторея и креаторея;
в)
локальные инфекции (абсцесс ПЖ;
парапанкреатит, левосторонний
экссудативный
плеврит и пневмонит; паранефрит);
г)
артериопатии нижних конечностей;
д)
остеомаляция.
Примеры
формулировки диагноза:
1.
Хронический панкреатит, с умеренно
выраженным болевым синдромом, обсруктивный,
с нарушением экзокринной функции,
средней степени тяжести.
2.
Хронический панкреатит псевдотумрозный
с подпеченочным холестазом и желтухой,
обструктивный, средней степени тяжести.
3.
Хронический панкреатит, латентный, с
нарушением экзокринной функции
поджелудочной железы, легкой степени
тяжести.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
“Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть” Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
Нормальный ацинус.
КЛАССИФИКАЦИЯ TIGAR-O 2.0
• Токсико-метаболический: алкоголь (>80 г/сут), курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарства (ИАПФ, статины, гидрохлоротиазид, фуросемид, кортикостероиды), токсины, терминальная почечная недостаточность.
• Идиопатический.
• Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CLDN2.
• Аутоиммунный: тип 1 (Ig4), тип 2.
• Рецидивирующий и острый: экстрапанкреатический, билиарный, после ретроградной холангиопанкреатографии, травматический.
• Обструктивный: разделенная поджелудочная железы, ампуллярный стеноз, камень главного панкреатического протока, распространенная кальцификация железы, локальный объем вызывающися обструкцию протока.
Морфология
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.
КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
• Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
• Тошнота, рвота.
• Диарея.
• Метеоризм.
• Потеря веса, нарушение питания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• Псевдокисты.
• Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
• Обструкция желчного протока.
• Обструкция двенадцатипертстной кишки.
• Панкреатическая фистула.
• Асцит.
• Плевральный выпот.
• Рак поджелудочной железы.
• Гастропарез.
Сонография
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.
ДИАГНОСТИКА
• Амилаза или липаза в крови/моче повышена >2–3 раз.
• Щелочная фосфатаза (холестаз).
• Шкала M-ANNHEIM.
• IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
• Гистология поджелудочной железы.
• Генетические тесты.
Визуальная неинвазивная
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
Визуальная инвазивная
• Эндоскопическая сонография.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Экзокринная недостаточность
• Фекальная эластаза-1: >200 мкг/г.
• Дыхательный тест с 13C-смешанными триглицеридами
• Трипсин/трипсиноген плазмы
• Стеаторея: секреция липазы <10%, 72 ч на диете 100 г/сут жира.
Эндокринная недостаточность
• Гликемия натощак.
• Гликированный гемоглобина (HbA1c).
Кальцифицированный панкреатит
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.
Панкреатический проток
Измененный панкреатический проток при ретроградной панкреатографии.
ПРИЧИНЫ СТЕАТАРЕИ
• Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
• Глютеновая энтеропатия.
• Обструкция желчевыводящих путей.
• Холецистэктомия.
• Гипертиреоз.
• Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
Камень в панкреатическом протоке.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. [K86.0]
• Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭндоУЗИ — эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Issa Y, et al. Eur Radiol. 2017;27:3820–44.
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от алкоголя и курения.
• Обезболивание.
• Экзокринная недостаточность: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
• Гипергликемия, диабет 3с: метформин, инсулин.
• Камни панкреатического протока: эндоскопическая экстракция, экстракорпоральная или панкреатоскопическая литотрипсия, хирургия.
• Аутоиммунный панкреатит: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Медикаментозное
• Анальгетики ненаркотические: нестероидные противовоспалительные препараты.
• Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин.
• Прегабалин, габапентин.
• Анальгетики опоидные, если исчерпаны все средства, включая инвазивное лечение: трамадол, опиаты.
Инвазивное
• Удаление камней панкреатического протока.
• Стентирование при стенозе с дилатацией панкреатического протока.
• Эндоскопический дренаж или хирургия кист.
• Блокада солнечного сплетения.
• Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.
Источник
“Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть” Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
Нормальный ацинус.
КЛАССИФИКАЦИЯ TIGAR-O 2.0
• Токсико-метаболический: алкоголь (>80 г/сут), курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарства (ИАПФ, статины, гидрохлоротиазид, фуросемид, кортикостероиды), токсины, терминальная почечная недостаточность.
• Идиопатический.
• Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CLDN2.
• Аутоиммунный: тип 1 (Ig4), тип 2.
• Рецидивирующий и острый: экстрапанкреатический, билиарный, после ретроградной холангиопанкреатографии, травматический.
• Обструктивный: разделенная поджелудочная железы, ампуллярный стеноз, камень главного панкреатического протока, распространенная кальцификация железы, локальный объем вызывающися обструкцию протока.
Морфология
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.
КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
• Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
• Тошнота, рвота.
• Диарея.
• Метеоризм.
• Потеря веса, нарушение питания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• Псевдокисты.
• Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
• Обструкция желчного протока.
• Обструкция двенадцатипертстной кишки.
• Панкреатическая фистула.
• Асцит.
• Плевральный выпот.
• Рак поджелудочной железы.
• Гастропарез.
Сонография
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.
ДИАГНОСТИКА
• Амилаза или липаза в крови/моче повышена >2–3 раз.
• Щелочная фосфатаза (холестаз).
• Шкала M-ANNHEIM.
• IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
• Гистология поджелудочной железы.
• Генетические тесты.
Визуальная неинвазивная
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
Визуальная инвазивная
• Эндоскопическая сонография.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Экзокринная недостаточность
• Фекальная эластаза-1: >200 мкг/г.
• Дыхательный тест с 13C-смешанными триглицеридами
• Трипсин/трипсиноген плазмы
• Стеаторея: секреция липазы <10%, 72 ч на диете 100 г/сут жира.
Эндокринная недостаточность
• Гликемия натощак.
• Гликированный гемоглобина (HbA1c).
Кальцифицированный панкреатит
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.
Панкреатический проток
Измененный панкреатический проток при ретроградной панкреатографии.
ПРИЧИНЫ СТЕАТАРЕИ
• Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
• Глютеновая энтеропатия.
• Обструкция желчевыводящих путей.
• Холецистэктомия.
• Гипертиреоз.
• Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
Камень в панкреатическом протоке.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. [K86.0]
□ Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭндоУЗИ — эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Issa Y, et al. Eur Radiol. 2017;27:3820–44.
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от алкоголя и курения.
• Обезболивание.
• Экзокринная недостаточность: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
• Гипергликемия, диабет 3с: метформин, инсулин.
• Камни панкреатического протока: эндоскопическая экстракция, экстракорпоральная или панкреатоскопическая литотрипсия, хирургия.
• Аутоиммунный панкреатит: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Медикаментозное
• Анальгетики ненаркотические: нестероидные противовоспалительные препараты.
• Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин.
• Прегабалин, габапентин.
• Анальгетики опоидные, если исчерпаны все средства, включая инвазивное лечение: трамадол, опиаты.
Инвазивное
• Удаление камней панкреатического протока.
• Стентирование при стенозе с дилатацией панкреатического протока.
• Эндоскопический дренаж или хирургия кист.
• Блокада солнечного сплетения.
• Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.
Источник
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, интерстициально-отечный, болевой вариант, часто рецидивирующий, осложненный тромбозом селезеночной вены и синдромом портальной гипертензии, фаза обострения. Панкреатогенный сахарный диабет, декомпенсация.
2. Хронический панкреатит дисметаболический, фиброзно-склеротический, латентный вариант, персистирующий, фаза ремиссии.
3. Хронический панкреатит билиарнозависимый, псевдотуморозный, болевой вариант, редко рецидивирующий, осложненный нарушением оттока желчи, фаза обострения.
Лечение ХП.Принципиально можно разграничить лечение ХП при обострении и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью, диспепсией и осложнениями, в ремиссию – проводится заместительная терапия.
Лечение в период обострения. Основные направления борьбы с болью: 1) снижение секреции ПЖ; 2) неспецифическое обезболивание; 3) снижение спазмов в выводящей системе.
Снижение секреции поджелудочной железы.
Голодание: чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, восстанавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету.
Холод на область проекции ПЖ незначительно снижает ее секрецию. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.
Соматостатин (октреотид, сандостатин) – современное эффективное средство, резко снижающее секрецию ПЖ (уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина). Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 раза в день первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.
Кислотоснижающие препараты. Соляная кислота желудка при взаимодействии с клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними холецистокинина и панкреозимина. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонной помпы (в/в фамотидин 20 мг каждые 20 часов или омепразол 40 мг на 100 мл физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (фамотидин 20 мг 2 раза в день или омепразол, эзомепразол, рабепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг 2 раза в день – до 2-3 недель).
Ферментные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия – Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов. Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении хронического панкреатита категорически запрещается принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).
Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия. При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики: промедол (1 % раствор – 1-2 мл п/к, в/м, осторожно – в/в). Традиционно для лечения хронического панкреатита не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди). Другие обезболивающие препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП: анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м); новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% раствора) в/в; атропин 0,1% 1 мл 2-3 раза в день п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.; эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди); нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.
В отечественной медицине широко популярны так называемые «смеси», или «литические коктейли». В западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпирический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:
1) Новокаин 0,25% – 100 мл, атропина сульфат 0,1% – 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% – 6 мл, вит. В6 5% – 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.
2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% – 5 мл, аскорбиновая кислота 5% – 5 мл, новокаин 0,5% – 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.
Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.
При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% – 1-2 мл), бензогексония (2% – 1-1,5 мл), в последующем – кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).
Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях хронического панкреатита (как и при остром панкреатите) могут использоваться так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). В раде стран (например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью.
С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) – 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор – 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) – по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% растворе глюкозы через день, до 3-5 инфузий.
Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу болезни внутривенно вводят до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).
С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу – метаклопрамид парентерально, или сублингвальная форма домперидона; при стихании обострения – пероральный прием прокинетиков).
Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).
Дата публикования: 2014-10-25; Прочитано: 3151 | Нарушение авторского права страницы
studopedia.org – Студопедия.Орг – 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник