Формулировка диагноза острый панкреатит

Формулировка диагноза острый панкреатит thumbnail

Утратил силу — Архив

Также:
H-S-016

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Острый панкреатит (K85)

Общая информация

Краткое описание

Острый панкреатит (ОП) – характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причем каждой его фазе соответствует определенная клиническая форма.

Код протокола: H-S-016 “Острый панкреатит”

Профиль: хирургический

Этап: стационар

Код (коды) по МКБ-10:
K85 Острый панкреатит

K86 Другие болезни поджелудочной железы

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

1. Острый легкий панкреатит.

2.Острый тяжелый панкреатит:
– панкреонекроз асептический;
– панкреонекроз инфицированный. 

3. Острый тяжелый панкреатит, осложненный.

Факторы и группы риска

1. Билиарная.
2. Токсико-аллергическая. 
3. Контактная. 
4. Ангиогенная. 
5. Токсико-инфекционная. 
6. Посттравматическая. 
7. Осложняющая. 
8. Криптогенная.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: многократная рвота, боли опоясывающего характера.

Физикальное обследование
Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания. Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Признаки, характерные для тяжелого ОП, следующие: перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150 г/л, лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.

Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжелый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжелый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Лабораторные исследования:

1. ОАК (общий анализ крови): увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. ОАМ (общий анализ мочи): наличие билирубина, повышение α-амилазы.

3. БАК (биохимический анализ крови): увеличение содержания α-амилазы, липазы, трипсина, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида.

Инструментальные исследования: увеличение размеров поджелудочной железы и содержания жидкости в сальниковой сумке.

Показания для консультации специалистов: консультация эндокринолога, гастроэнтеролога.

Дифференциальный диагноз: ретгенография органов брюшной полости в прямой проекции помогает провести дифференциальную диагностику (перфорация при язвенной болезни, кишечная непроходимость).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы.

4. Определение остаточного азота.

5. Определение креатинина.

6. Определение общего белка.

7. Определение билирубина.

8. Определение калия/натрия.

9. Определение диастазы.

10. Рентгеноскопия органов брюшной полости.

11. Определение группы крови и резус-фактора.

12. ЭКГ.

13. Гистологическое исследование ткани.

14. Микрореакция.

15. Исследование крови на ВИЧ.

16. Анти-НВS.

17. УЗИ органов брюшной полости.

18. Компьютерная томография.

19. Эзофагогастродуоденоскопия.

20.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Лечение

Цели лечения: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.

Медикаментозное лечение

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

– голод;

– зондирование и аспирация желудочного содержимого;

– местная гипотермия (холод на живот);

– анальгетики;

– спазмолитики;

– инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза, в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита, следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжелого панкреатита: основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия.

Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже).

Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение:

1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания):

– препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг х 3 р. подкожно;

– препараты резерва – квамател (40 мг х 2 р. в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в).

2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).

3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).

– антиферментная терапия (контрикал – не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500 тыс. ед. в/в. Оптимальный срок – первые 5 суток заболевания);
– антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).

– пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

– при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических заетков, инфицирование секвестров.

Основные методы оперативного лечения – это декомпрессия и дренирование желчных протоков, санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки: проведение перитонеального лаважа. Дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Профилактические мероприятия: прекращение употребления алкоголя, ведение здорового образа жизни. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящей системы.

Дальнейшее ведение: физиотерапия.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

2. * Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл

3. *Преднизолон 5 мг, табл.

4. *Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

5. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл

Читайте также:  Панкреатит биохимические анализ крови

6. *Декстран мол.масса около 60000 – 400 мл

7. *Поливидон 400 мл, фл.

8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

9. *Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл

10. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг

11. *Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания

12. *Надропарин кальция – раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

12. *Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг

13. *Фуросемид 40 мг табл.

14. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация

Показания для госпитализации: экстренные.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)

    1. 1. Mergener K., Baillie J. Acute pancreatitis. Clinical review. BMJ 1998;316: 44-48;
      2. National Guideline Clearinghouse. Treatment of acute pancreatitis;
      3. EBM Guidelines. Acute pancreatitis and chronic pancreatitis. 2004.

Информация

Список разработчиков: Ерманов Е.Ж., НЦ хирургии МЗ РК

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Источник

Женщина, 58 лет.

Ds: “Острый панкреатит.”

Жалобы на  сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота спастического характера, с
иррадиацией в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер, внезапно начавшиеся, нарастающего характера; тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение; учащение
пульса; вздутие живота.

Больна первый день. Подобное состояние не впервые. Приступы частые, связаны с погрешностью в диете. Сегодняшний приступ похож на предыдущие. 

До прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала. 

В ЛПУ не обращалась, на Д-учете не состоит. 

Анамнез: ГБ 2 ст., хронический панкреатит. 

Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев – чистый, миндалины – в норме, лимфузлы в
норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение
удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот
правильной формы, напряжен в левом подреберье, эпигастральной области, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не
пальпируется, рвота – двукратная, стул – оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма –
нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система – без особенностей, симптом
поколачивания – отрицательный.

Status Localis:

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно – розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет,
тургор кожи сохранен.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%;

Глюкометрия=5,9;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.

В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1) Осмотр

2) ЭКП (ЭКП)

3) Криотерапия на область эпигастрия и левого подреберья

3) Sol. No-Spa 2.0 в/м

4) Sol. Atropini 0.1%-1.0 п/к (детям до 10 лет не применять)

5) Ингаляция О2 50%, V=8 л/мин., ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ

При многократной рвоте:

Катетеризация вены, Sol. Disoli 400.0 в/в капельно, Sol. Sterofundini 500.0 в/в капельно. 

При некупируемой боли:

Sol. Plathyphyllini 1.0 в/м

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, но сохраняется. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.

4) Госпитализация в стационар на носилках. 

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9.

Источник

Дифференциальную диагностику проводят в два этапа. На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.

Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите – беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать от прободной язвы задней стенки желудка, когда его содержимое поступает в сальниковую сумку, или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.

Читайте также:  Продукты творог при панкреатите

Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни. Однако при увеличении активности амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого панкреатита (интерстициального, ограниченного «головчатого» панкреонекроза) с острым аппендицитом – начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях – лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз (20-30х109/л). Иногда бывает стул с примесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, аортографии.

Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы. Следует помнить, что при тяжёлых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения сердечной мышцы. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.

На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного.

В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового, лапароскопического исследований и КТ. Результаты этапных исследований позволили установить такой важный факт, что ни один из используемых в повседневной клинической практике методов лабораторной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации ограниченного и распространённого стерильного панкреонекроза.

Распространённый стерильный панкреонекроз с первых часов имеет бурную клиническую картину. Патогномоничные симптомы заболевания в такой ситуации – акроцианоз, «мраморная» окраска кожи, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-лёгочная и печёночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На этом фоне доминируют перитонеальные симптомы и клиническая картина выраженного пареза кишечника. Проводимая базисная интенсивная терапия не улучшает состояние больного.

При лабораторных исследованиях наиболее характерны дисферментемия, лейкоцитоз более 15х109/л, выраженный нейтрофильный сдвиг с расчётными значениями лейкоцитарного индекса интоксикации более 7 ед. Кардинальные проявления этой формы заболевания – высокая концентрация в крови больного С-реактивного белка (>150 мг/л) и прокальцитонина (>0,8 нг/мл).

При УЗИ выявляют выраженную пневматизацию желудочно-кишечного тракта, большое количество жидкости в свободной брюшной полости, сальниковой сумке, объёмные жидкостные образования в каком-либо отделе забрюшинного пространства, а также реактивный плеврит. При динамическом УЗИ для крупномасштабного некроза характерно наличие «застывших» или «расширяющихся» зон с пониженной эхогенностью в поджелудочной железе, парапанкреальном и/или околоободочном клетчаточных пространствах.

Читайте также:  Как и чем лечить панкреатит без желчного пузыря

По результатам КТ на фоне увеличения всех отделов поджелудочной железы и жидкостных включений регистрируют утолщение фасции Герота, что свидетельствует о развитии некротической флегмоны в околоободочных областях. Кардинальное проявление распространённой забрюшинной деструкции по данным лапароскопии – высокий темп экссудации геморрагического выпота в брюшную полость.

Неспецифический показатель распространённой (асептической) забрюшинной деструкции – APACHE II больше 12 баллов.

Ограниченный стерильный панкреонекроз, характеризующийся крупно- или мелкоочаговым поражением какого-либо отдела поджелудочной железы и соответствующей ему зоны парапанкреатической клетчатки, может протекать в виде двух основных форм, различающихся наличием или отсутствием ферментативного (асептического) перитонита. Если ограниченный некротический процесс в парапанкреатической области не сопровождается развитием панкреатогенного ферментативного перитонита, то основные его клинические (системная воспалительная реакция и органная дисфункция) и лабораторные проявления, как правило, соответствуют интерстициальному (отёчная форма) панкреатиту. В ряде ситуаций в течение 1-2 нед заболевания в парапанкреатической зоне формируется объёмное жидкостное (стерильное) образование, что визуализируют при УЗИ и/или КТ.

С другой стороны, ограниченный стерильный панкреонекроз, сочетающийся у ряда больных в ранние сроки заболевания с развитием панкреатогенного перитонита и органных нарушений, как правило, на фоне декомпенсированных сопутствующих заболеваний (алкоголизм, отравление суррогатами алкоголя, сахарный диабет, хронический гепатит, цирроз печени) по основным проявлениям, соответствует клинической картине распространённого стерильного панкреонекроза. В такой весьма трудной диагностической ситуации ключевыми признаками ограниченного забрюшинного процесса можно считать высокую активность амилазы (липазы) в крови, концентрацию С-реактивного белка менее 100 мг/л и прокальцитонина – менее 0,5 нг/мл, отсутствие при УЗИ, КТ и лапароскопических признаков забрюшинной деструкции. Важным дифференциально-диагностическим признаком ограниченного и распространённого асептического процесса может быть снижение интегрального показателя степени тяжести состояния больного (на основании интегральных систем-шкал) на фоне проводимой базисной интенсивной терапии более чем на 30% по отношению к начальному значению.

Инфицированный панкреонекроз, в большинстве наблюдений распространённый, формируется в ранние (1-2 нед) сроки заболевания. Для этой формы поражения характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура тела, ознобы, гипотензия, лейкоцитоз) и полиорганных нарушений, что определяет объективные трудности дифференциальной диагностики с распространённым стерильным некротическим процессом. Развитие септического шока и полиорганной недостаточности следует расценивать как тяжёлый абдоминальный сепсис.

Объективные признаки инфицирования: высокая концентрация в крови больного С-реактивного белка (больше 200 мг/л) и прокальцитонина (больше 2 нг/ мл). Абсолютный метод дифференциальной диагностики асептического и инфицированного панкреонекроза – чрескожная пункция образования с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. В свою очередь «универсальным» симптомом инфекции по результатам КТ считают наличие газа в забрюшинном пространстве.

Через 2-3 нед от начала заболевания некротический компонент формирующегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остаётся стабильным или имеет тенденцию к улучшению. В это время происходит формирование следующей формы панкреатогенной инфекции – инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием (или панкратогенным абсцессом). Особенности клинических проявлений этой формы заболевания – стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который можно пальпировать в верхних отделах живота и мезогастральных областях. В лабораторных анализах характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофилёз, стабильно высокая концентрация С-реактивного белка (>100 мг/л) и прокальцитонина (>0,5 нг/мл) в крови. УЗИ и КТ-данные имеют типичные проявления – обнаруживают один или несколько объёмных жидкостных образований.

Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) – типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х109/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (<60 мг/л) и прокальцитонина (<0,5 нг/мл).

Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) представляет собой один из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным, но не сильно выраженным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела (37,5-38,0 °С), пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями частичной гастродуоденальной непроходимости.

Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространённым стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Для этого осложнения панкреонекроза характерны: выраженная системная воспалительная реакция, перитонеальные симптомы, стойкий парез кишечника, панкреатогенный или септический шок и полиорганная недостаточность. При инфицировании некротических тканей формируется «септическая» флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствуют гектическая лихорадка, отёк и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения.

Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.

Примеры формулировки диагноза

Стерильный распространённый геморрагический панкреонекроз, асептическая флегмона околоободочной клетчатки слева, панкреатогенный перитонит. Тяжесть состояния по шкале APACHE II – 10 баллов.

Инфицированный распространённый панкреонекроз, септическая некротическая флегмона парапанкреальной и околоободочной клетчатки слева, полиорганная недостаточность. Тяжесть состояния по шкале APACHE II – 15 баллов.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Источник