Гастроэнтерология лечение хронического панкреатита

24 января 20191472,9 тыс.

Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.

Классификация

Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.

По стадии заболевания:	Морфологические варианты:	По форме течения:
Стадия обострения.	Обструктивный.	Отёчный.
Стадия ремиссии.	Кальцифицирующий.	Жировой панкреонекроз.
Воспалительный (паренхиматозный).	Геморрагический панкреонекроз.
Фиброзно-индуративный.	Гнойный (инфицированный панкреонекроз).

Этиология

Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:

На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).

Холецистопанкреатит

Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).

Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.

Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.

Алкогольный хронический панкреатит

Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.

Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.

Симптомы

Болевые симптомы

Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.

В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.

Диспепсические нарушения

На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.

Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.

Общесоматические симптомы

Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:

Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.

Медикаментозное лечение

В фазе ремиссии

Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.

У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.

На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.

Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.

Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.

В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.

В фазе обострения

В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.

Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.

Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.

В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.

В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:

Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:

Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.

После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.

Образ жизни и режим питания

Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.

Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.

Видео: Хронический панкреатит у взрослых

Источник

В гастроэнтерологии хронический панкреатит считается достаточно распространенным заболеванием, которое нередко протекает без значительных клинических проявлений или вовсе маскируется под другие проблемы с пищеварительной системой, включая холецистит, дискинезию желчных протоков, язвенную болезнь и другие.

Болезнь представляет собой воспаление поджелудочной железы, которое приводит к необратимым изменениям паренхимы органа. Чаще всего этот процесс заканчивается стриктурами протоков, образованием в них и тканях железы камней, пролиферативным фиброзом. Более 30% больных с этой патологией не получают необходимого лечения из-за того, что болезнь диагностирована неверно.

Причины хронического панкреатита

Причины воспалительного процесса в поджелудочной железе могут быть различными.

По этиологии хронический панкреатит делится на следующие виды:

алкогольный;
лекарственный;
метаболический;
посттравматический;
аутоиммунный;
идиопатический (невыясненной этиологии).

Часто воспаление возникает по причине неправильного питания, злоупотребления пищей с высоким содержанием жиров и углеводов на фоне дефицита витаминов и минералов. Прогрессирует заболевание у пациентов, у которых имеются другие патологии:

гепатит;
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
желчнокаменная болезнь;
гельминтоз;
доброкачественные и злокачественные образования;
стрессы.

Иногда хронический воспалительный процесс скрывается за клиническими проявлениями этих заболеваний, что затрудняет диагностику. Если вовремя не выявить болезнь поджелудочной железы, больной рискует столкнуться с такими осложнениями, как абсцесс органа, панкреатический асцит, образование флегмон забрюшинного пространства или злокачественных и доброкачественных опухолей органа, возникновению портальной гипертензии.

Все эти патологии, при определенных условиях, приводят к серьезным последствиям и представляют угрозу жизни, и требуют более сложной терапии, чем хронический панкреатит.

Симптомы и признаки хронического панкреатита

При хроническом панкреатите симптомы не так ярко выражены, как при остром воспалении, хотя их перечень практически одинаков:

Тошнота, которая возникает по причине нехватки пищеварительных ферментов. В кишечнике при этом начинаются бродильные и гнилостные процессы, возникает интоксикация. Возможно однократная рвота, после которой не наступает облегчение.
Вздутие живота, нарушение стула (часто появляется жидкий стул). Признаки метеоризма нарастают постепенно, поэтому на них не сразу обращают внимание.
Повышение температуры (субфебрилитет, при котором она не достигает 38 градусов), которое может сохраняться несколько часов или суток.

Боли в животе вверху слева, которые отдают в спину или под лопатку, распространяются на диафрагму, могут быть опоясывающими. Возникают периодически, имеют ноющий характер.

Механическая желтуха, которая часто возникает после обострения болей.

Кроме описанных явлений пациенты отмечают ухудшение состояния волос, кожи и ногтей. Обычно такие признаки, как расслоение и ломкость ногтевых пластин, сечение и выпадение волос, сухость и шелушение кожи появляются на фоне дефицита витаминов и минералов. Также пациентам приходится волноваться по поводу появления кровоподтеков на коже, возникающих при незначительных травмах.

Эти симптомы чаще всего свидетельствуют о появлении в поджелудочной железе некротических очагов, влияющих на свертывание крови.

Диагностика хронического панкреатита

Чтобы диагностировать хронический панкреатит, необходимо тщательное обследование у гастроэнтеролога. Врач учитывает имеющиеся у пациента жалобы, а также фиксирует внешние изменения, свидетельствующие в пользу хронического воспаления поджелудочной железы. Однако полученные в ходе физикального обследования сведения не всегда 100% точны, поэтому достоверно выявить дисфункции органа можно только с помощью лабораторной и инструментальной диагностики. При подозрении на заболевание пациентам назначают:

лабораторные исследования крови и мочи на панкреатические ферменты (биохимический анализ);

общий анализ крови и мочи;
копрограмма;

дуоденальное зондирование со стимуляцией секреции панкреатина;
дуоденографию;

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография);
селективную ангиографию;

УЗИ органов брюшной полости;
компьютерную томографию.

При проведении обследования гастроэнтерологу необходимо исключить (или дифференцировать) такие заболевания, как язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки, воспалительные процессы в кишечнике, желчном пузыре и других органах пищеварения, абдоминальный ишемический синдром и онкологию. При необходимости пациентов направляют на консультацию к хирургу, онкологу и эндокринологу. Только после этого больным назначают комплексное лечение заболевания.

Как и чем лечить хронический панкреатит

Терапия хронической формы панкреатита начинается с нормализации питания. Диета соответствует лечебному столу № 5 (по Повзнеру). Правильное питание является основой терапии, однако без приема лекарств эффекта не будет.

Для восстановления пищеварения пациентам назначают ферментные препараты: Панкреатин, Пангрол, Креон и Мезим. При дисфункции желчных путей назначают комбинированные средства, которые содержат панкреатин и желчегонные компоненты: Энзистал, Дигестал или Фестал. При выраженной секреторной недостаточности поджелудочной железы назначают Панзинорм Форте.

При чрезмерной секреторной активности, когда синтезированные воспаленным органом панкреатин не выводится в кишечник, а “разъедает” поджелудочную железу, гастроэнтерологи назначают ингибиторы протеолитических ферментов:

Пантрипин;
Контрикал;
Гордокс.

Наибольшую эффективность эти лекарства оказывают при назначении на ранних стадиях хронического воспалительного процесса. Их нередко используют при высоком риске панкреонекроза и его сдерживания.

Также лечение включает прием средств, облегчающих симптоматику:

Спазмолитиков — Дротаверина, Но-шпы, Папаверина, Риабала и других;
Селективных Н-холинолитиков — Гастала, Пирензипина;
М-холинолитиков — Метацина, Платифиллина и других;

Антацидов — Маалокс, Алмагель А, Гастрацида и других.

Дополнительно врач может назначить антибиотики из группы цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонами или пенициллинами. Для устранения неприятных симптомов используют анальгетики и спазмолитики.

Важно помнить — что принимать отдельно взятому пациенту, решает гастроэнтеролог на основании данных лабораторных и инструментальных исследований.

При низкой эффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Показано оперативное вмешательство при формировании абсцессов, кист на органе, при стенозе сфинктера Одди и обтурации желчных протоков. При этом используют несколько типов хирургического вмешательства:

удаление поджелудочной железы или ее части (панкрэктомия);
вскрытие и последующая санация гнойных очагов;
сфинктеротомия и другие.

После операции больным назначают специальную диету, медикаменты для уменьшения боли и восстановления пищеварения.

Питание при хроническом панкреатите

Лечебная диета при хроническом панкреатите должна соблюдаться постоянно, даже если консервативная терапия и хирургическое лечение (если такое применялось) завершились успешно. Чтобы не спровоцировать новых приступов и не дать болезни шанс на прогрессирование, пациентам важно помнить, что принимать пищу нужно не реже, чем через каждые 4 часа. Ощущения голода возникать не должно.

Исключению из меню подлежат продукты, которые раздражают пищеварительный тракт и создают повышенную нагрузку на поджелудочную железу:

напитки, содержащие много сахаров, кофеин и алкоголь;
красное мясо и свинина, особенно если они жареные, соленые, вяленые и т.д.;
наваристые жирные бульоны, даже если они приготовлены из рыбы;
мясные, рыбные, овощные консервы и маринады;
копчености;
блюда, приправленные пряностями и специями.

Разрешены к использованию блюда из отварных и запеченных овощей, нежирной рыбы, круп, молока (обезжиренного), сладких фруктов. Желательно употреблять больше жидкости (не менее 2 литров в сутки). Это может быть зеленый чай, кисель, морсы и компоты. Положительно влияет на пищеварение минеральные воды Ессентуки (№4 и 17) и Нарзан.

Хронический панкреатит — опасное для жизни заболевание, которое в половине случаев обнаруживается на поздних стадиях. Если у вас появились симптомы этого заболевания, стоит срочно показаться гастроэнтерологу. Отсутствие терапии при таком заболевании приводит к появлению угрожающих жизни состояний и заболеваний: флегмоне, абсцессам органа и перитониту, сахарному диабету и желудочно-кишечным кровотечениям, онкологии.