Хроническая язва желудка микроскопически

Язвенная болезнь – хроническое, циклически текущее заболевание. Его основное морфологическое выражение – хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Этиология:

Язвенная болезнь развивается при :

· эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз);

· при острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксические язвы);

· при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические язвы);

· аллергии (аллергические язвы);

· хронических инфекциях (туберкулёзные, сифилитические язвы);

· после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы);

· в результате медикаментозного лечения (стероидные язвы);

· а также при критических ситуациях (стрессовые язвы) и др.

Среди многочисленных причин развития хронической язвы в этиологии язвенной болезнинаибольшее значение имеют три основных фактора:

· H. Pylori;

· нестероидные противовоспалительные средства;

· стресс.

Морфологический субстрат язвенной болезни – хроническая рецидивирующая язва. При формировании она проходит стадии эрозии, острой язвы и хронической язвы.

Эрозия – поверхностный дефект, обычно не проникающий за мышечный слой слизистой оболочки. Микроскопически в дне эрозий находят солянокислый гематин и лейкоцитарный инфильтрат.

Острая язва обычно имеет неправильную форму и мягкие на ощупь неровные края. По мере очищения от некротических масс обнажается дно, образованное пучками мышечных волокон стенки желудка, язва приобретает воронкообразную форму с основанием воронки, обращенным к слизистой, а верхушкой – к серозной оболочке. Острые язвы располагаются по малой кривизне в пилорическом и антральном отделах, т.е. по “пищевой дорожке” в местах наибольшего травмирования стенки желудка.

Хроническая язва желудка овальной или округлой формы, разных размеров (от нескольких миллиметров до 3 и редко до 8 см). Она проникает в стенку на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть гладким и шероховатым, края приподняты, плотные, омозолелые, при этом кардиальный край язвы подрыт, а край, обращенный к привратнику – пологий.

Микроскопически в период ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань. В ней – одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным просветом. На поверхности рубцовая ткань чаще всего покрыта слизистой оболочкой, хотя последняя обычно отсутствует при крупных язвах. В краях язвы – признаки гиперплазии эпителия, характерные для хронического гастрита.

В период обострения в язве выделяются следующие слои:

дно покрыто фибринозно-гнойным экссудатом;

под ним – зона фибриноидного некроза;

глубже этой зоны располагается грануляционная ткань;

в глубине дна язвы – грубоволокнистая рубцовая ткань.

Об обострении язвы говорят не только экссудативно-некротические изменения дна язвы, но и фибриноидные изменения стенок сосудов.

Заживление язвы начинается с постепенного очищения дна язвы от некротических масс и рассасывания экссудата. Зону некроза прорастает грануляционная ткань, она постепенно созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань. Одновременно регенерирующий эпителий с краёв язвы начинает “наплывать” на дно. Процесс регенерации эпителия и соединительной ткани должен происходить синхронно.

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сходны, за исключением сроков заживления. Хроническая язва желудка заживает медленнее. Подслизистая основа и мышечная оболочка в области дна язвы не восстанавливаются, а замещаются рубцом. Поскольку полной регенерации в дне язвы желудка не происходит, заболевание протекает хронически, волнообразно, с обострениями и ремиссиями.

Осложнения язвенной болезни. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возможны осложнения:

деструктивные (перфорация язвы (прободение), кровотечение, пенетрация – проникновение в подлежащие органы);

воспалительные (гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит);

рубцовые (стеноз входного и выходного отверстий желудка, стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, деформацияжелудка).

Наиболее частые из этих осложнений – кровотечение и перфорация.

Болезни печени: определение гепатоза, гепатита, цирроза. Вирусный гепатит: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения. Основные проявления алкогольного гепатита.

Цирроз печени – хроническое заболевание, сопровождающееся некрозом и дистрофией печеночных клеток, распространенным фиброзом и узловой регенерацией с развитием портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Гепатозы — это группа заболеваний печени, в основе которых лежит нарушение обмена веществ в печёночных клетках (гепатоцитах) и развитие в клетках печени дистрофических изменений. При этом воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены.

Гепатиты – воспаление печени разной этиологии.

Вирусные гепатиты являются широко распространенными заболеваниями, часто приводящими к циррозу и раку печени.

В настоящее время известны различные гепатотропные вирусы, (A, B, C, D, E, F, G, TT). Гепатит могут вызвать и другие вирусы: цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.

Вирусные гепатиты имеют острое (до 6 мес.) и хроническое (свыше 6 мес.) течение.

Гепатиты А и Е имеют острое течение. Вирусы гепатитов В, С, F и G вызывают как острый, так и хронический процесс.

Патоморфология острого вирусного гепатита имеет ряд характерных проявлений:

· гидропическая, балонная дистрофия гепатоцитов;

· тельца Каунсильмена, представляющие собой подвергшиеся апоптозу гепатоциты;

· инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, макрофагами, немногочисленными лейкоцитами;

· гиперплазия клеток Купфера;

· непостоянный признак – холестаз.

При фульминантной или молниеносной форме болезни в печени возникают массивные некрозы гепатоцитов, что приводит к острой печёночной недостаточности и смерти больного. Если смерть не наступает, формируется постнекротический цирроз печени.

Исходы и осложнения. Острый гепатит может завершиться благополучно и перейти в хроническую форму. Молниеносный гепатит (массивный прогрессирующий некроз печени) приводит к острой печеночной недостаточности, гепаторенальному синдрому, геморрагическому синдрому. В отдаленные периоды развивается постнекротический цирроз.

Хронический гепатит развивается из острого или из стёртых и бессимптомных форм.

Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 1885 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА.

Проникает в стенку желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный слой, и доходит иногда до серозного слоя.

• Дно язвы гладкое, иногда шероховатое.
• Края волнообразно приподняты, плотные.
• Серозная оболочка в области язвы утолщена.
• Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка.
• Размеры от 1 до 4см.
• И отмечено, что чем проксимальнее расположена язва, тем её размеры крупнее.

Микроскопическая картина:

• в период обострения: в области дна и краёв язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
• В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета.

Таким образом, язвенная болезнь желудка ведёт к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей.

Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ.

1. Форма чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная.

2. Края гладкие, чёткие, равномерно отграничены от окружающей слизистой.

3. Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки — отёк!

4. Одинаковая окраска краёв и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические /подслизистые/ пятна.

5. Дно гладкое, часто покрыто налётом жёлтого или серого цвета.

6. Дно и края язвы резко отграничены друг от друга по окружности.

7. Кровоточивость чаще дна язвы.

8. Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности и доходит до её краёв.

9. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер, нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы — в виде «шатра».

10. При прицельной биопсии ригидность краёв язвы отмечается редко. Фрагментации при взятии биопсии нет.

Пути заживления язвы, 4 варианта:

1. Заживление путём эпителизации от периферии к центру, причём язва сохраняет округлую или овальную форму.

2. Заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне.

3. Заживление путём разделения на 2 “зеркальные” или «целующиеся» язвы.

4. Заживление через стадию линейной язвы параллельной малой кривизне /для глубоких/. Язвы, заживающие по 2-3 типу — чаще рецидивируют.

Каллезная язва — это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к перерождению в рак. По направлению от привратника к кардиальному отделу склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз, т.е. чем выше в желудке расположена язва, тем более вероятен её злокачественный характер .

Старческая язва — одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склонна к рецидивам.

Щелевидная или траншееподобная язва встречается у пациентов старше 60 лет при сохранённой желудочной секреции. Локализуется по малой кривизне желудка. В длину может достигать 10см.

Особенности изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа хронического гастрита

В связи с вышеизложенным, и после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит всё больше и больше сторонников о «гастритассоциированной язвенной болезни» как о наиболее частом её варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме «гастрит-язва» на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом:

• «язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита».

Непременное условие хронизации язв — развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей рецидивированию язв.

При заживлении хроническая язва проходит 4 стадии.

Выделение этих стадий основано на сопоставлении эндоскопических и гистологических картин:

1. Стадия начального заживления.

Эндоскопически и при изучении с помощью стереоскопического микроскопа для неё характерно наползание эпителия в направлении от краёв к центру и наличие веретенообразных выступов на поверхности. Гистологически отмечается рост призматического эпителия.

2. Стадия пролиферативного заживления (мембранозная регенерация).

Эндоскопическое и стереомикроскопическое исследование выявляет низкие веретеновидные выступы, гистологическое — регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем эти выступы.

3. Стадия палисадного рубца.

Язвенный кратер не виден, на его месте палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы. В ткани рубца много капилляров, появляются незрелые железы типа псевдопилорических.

4. Стадия булыжного рубца.

Названа из-за характерного вида, который имеет новообразованная слизистая оболочка при рассматривании её через эндоскоп или стереоскопический микроскоп. Видны также мелкие ямки. Гистологически выявляется много псевдопилорических желез.

Заживление язв считается полным только при формировании «булыжного» рубца.

Качество заживления язв.

Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но и, что не менее важно, склонностью её к рецидивированию. При этом обычно рецидивы возникают на месте зажившей язвы.

Оптимальный исход любой репаративной регенерации — реституция, т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани.

В желудке реституция наступает при заживлении эрозий и при артефициальных повреждениях после биопсии или эндоскопической полипэктомии.

В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои. При этом принципиально меняется тип и полнота регенерации.

Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается.

Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином «субституция» Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию.

Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз.

В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР).

Усиленная продукция ТФР является причиной избыточного рубцевания. Значение ТФР для качества заживления язв была недавно установлена. Местное введение ТФР в зону язв ускоряло их заживление, но сопровождалось развитием выраженного и грубого склероза на месте зажившей язвы.

В то же время, инъекция антител нейтрализующих ТФР, также ускоряла заживление, но выраженность склероза была значительно меньшей, а качество заживления за счёт этого — более высоким.

Не исключено, что такой путь повышения качества заживления язв сможет найти и клиническое применение. Здесь, правда, важно найти момент, когда целесообразно ввести в дно язвы этот фактор роста. В экспериментах ТФР вводили как бы профилактически, сразу после нанесения на серозную оболочку 100% уксусной кислоты.

Важно решить, следует ли вводить ТФР в активную фазу или в фазу очищения дна язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией HCL, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания.

В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на 1 млн. жителей.

Различают 2 типа синдрома Золлингера-Эллисона.

При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.

При 2 типе — гормонально активная опухоль (гастринома).

У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом «гастриномном треугольнике», ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.

Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.

В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остаётся неясным.

Почти у 1/3 больных гастринома даёт метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% — в печень.

Гипергастринемия — непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина.

Макроскопически:

• Язвы у большинства больных — одиночные, у 25% — множественные.
• Размеры их обычно не превышают 2 см,
• они нередко осложняются кровотечением и перфорацией,
• как правило, рецидивируют после резекций желудка.

Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.

• Почти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диарея.

Если удаётся полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез.

Гигантские язвы желудка.

Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см.

Особенности гигантских язв желудка:

• относят к наиболее тяжёлым формам язвенной болезни.
• Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии,
• часто (40-50%) осложняются кровотечениями,
• и пенетрируют в 40-70% в соседние органы.
• Нередко при гигантских язвах желудка встречаются перфорации и желудочноки-шечные свищи.
• Частота гигантских язв желудка по данным эндоскопического исследования составляет 8,6%.

Эндоскопически:

Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны — центральную и периферическую.

Наличие центральной и периферической зон придаёт гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращённым к просвету желудка. Узкая часть направлена к наружной его поверхности.

Значение биопсий в дифференциальной диагностике язв желудка.

Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удаётся только после биопсии.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвлённая раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В неё вновь прорастает окружающая её опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.

Из-за того, что рак желудка растёт сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.

Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.

А от раннего до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.

И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.

Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект, в процессе репаративной регенерации, замещается «нераковой» слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности «самоизлечения» поверхностного рака.

По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или постульцерозный рубец.

Возможность заживления изъязвлённых опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.

Ещё недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.

Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а язва-рак «заживать» в обычные сроки.

Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.

Биопсии непременно должны быть множественными и из краёв и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краёв изъязвлении, которые могут не оказаться в иссечённом материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известное, но к сожалению, не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978).

Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра «поражения», число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг «поражения» до 1,6%;

Врач должен знать, что иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что «при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено». Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.

Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:

«Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного».

Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удаётся по разным причинам иссечь кусочки из краёв и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В «Заключении специалиста» необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краёв изъязвления.

Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.

Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.

И коротко об

ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

При язвенной болезни различают следующие осложнения:

• кровотечение,
• пенетрация,
• малигнизация,
• прободение,
• язвенно-рубцовые сужения.
• перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).

Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов, как правило, в период обострения язвенной болезни. Проявляется яркими клиническими симптомами: рвота кровью, «кофейной гущей», дёгтеобразный стул, гемодинамические нарушения.

Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:

Forrest I. Продолжающееся кровотечение:

Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;

Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после её смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;

Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

Forrest II. Состоявшееся кровотечение:

IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством изменённой крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи «;

IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи»;

IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи» на стенках органа.

Forrest III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.

Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Имеются наблюдения когда перфорация происходит при получении закрытой травмы живота, а также после эндоскопически х манипуляций. Перфорация язвы ведёт к перитониту и необходимости проведения срочного оперативного пособия.

Эндоскопически в центре язвы определяется «чёрная дыра» или сероза прилежащих органов, сальника. Просвет органа плохо расправляется из-за сброса воздуха через перфоративное отверстие в брюшную полость.

Имеет смысл выполнять срочную ЭГДС пациентам у которых наличие перфорации не вызывает сомнения, для определения локализации язвы и степени рубцового стеноза, так как от этого зависит предполагаемый объём и метод оперативного пособия.

Пенетрация язвы — прорастание язвенного инфильтрата за пределы стенки желудка в соседние органы:

• малый сальник,
• головку и тело поджелудочной железы,
• печёночно-двенадцатиперстную сзязку,
• печень,
• поперечно-ободочную кишку,
• желчный пузырь.

Рубцовый стеноз привратника — на фоне язвенной диспепсии определяются признаки гастростаза, в зависимости от степени компенсации электролитные нарушения. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу «песочных часов».

Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% наблюдений.