Хронический холецистит панкреатит история болезни

Скачать историю болезни [11,4 Кб]   Информация о работе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: x

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в
стадии обострения.

Паспортные сведения.

Фамилия И.О: x

Дата поступления: 10.11.97г

Возраст: 35 лет

Пол: Женский

Национальность: русский

Профессия: Вязальщица

Домашний адрес:

Диагноз при поступлении: ЖКБ

Клинический диагноз: ЖКБ

Сопутствующие заболевания:
хр. гастрит, ожирение 1 степени

Название операции:
холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15

Группа крови и резус фактор I (+)

Проявление аллергии в прошлом
не было

Жалобы

Система пищеварения – больная
предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области после приема
жирной пищи, незначительной интенсивности.

Аппетит нормальный, при
приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Сердечно–сосудистая система – Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе
сердца нет

Дыхательная система – больной не предъявляет
жалобы на кашель, боли и одышку.

Мочеполовая система – на боли, дизуретические расстройства и выделения больная жалоб
не предъявляет. Появление менструаций и характер течения без особенностей.

Число беременностей – 2.
Роды-2.

Опорно–двигательная система – на боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного
аппарата больная жалоб не предъявляет.

Эндокринная система – жалоб
не предъявляет.

Нервная система и органы чувств – поведение адекватное, безособенностей.Памятьхорошая,сон
поверхностный, головные боли не беспокоят. Слабости в конечностях, судорог,
нарушений чувствительности больная не отмечает. Речь членораздельная, на слух,
обоняние и осязание жалоб нет.

Общее самочувствие больного
удовлетворительное.

Anamnesismorbi

С мая месяца 1997года больная
стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья,
связанные с приемом пищи или после интенсивной физической нагрузки. Позднее
сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки . Последний
приступ боли больная отмечает в конце октября. После чего была доставлена на
скорой помощи в 7 городскую больницу. Проведенные исследования выявили ЖКБ,
хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в 12 городскую
больницу для стационарного лечения.

Anamnesisvitae

Родилась в Новосибирске. В
семье было двое детей. Питание по словам больной было хорошее. Проф. вредностей
не имела. Живет в 1 комнатной благоустроенной квартире. Семья состоит из 4
человек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

Венерические заболевания ,
туберкулез отрицает.

В детстве болела ветрянкой.

Statuspresenscommunis

Сознание ясное, положение
активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета,
влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки,
шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно
безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка
развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками – 4см, на внутренней
поверхности плеча – 4см, на бедре – 6 см.

Лимфатическая система.

При исследовании
подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично,
тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено.
Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не
утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При дви-

жении бесшумные.Большой
палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его
удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. .
Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное,
носовых кровотечений нет, голос ясный,

громкий. Слизистые оболочки
рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная
клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не
выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина
дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации
грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется
ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над
грудиной – слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их
положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева – на уровне
остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная л -V
междеберье

Среднеключичная – VI ребро

Перед. подмышеч. – VII ребро

Средн. подмышеч. – VIII
ребро

Задняя подмышеч. – IX ребро

Лопаточная – X ребро

Околопозвоночн. – оститс.
отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. – VII
ребро

Cредняя подмышеч. – VIII ребро

Задняя подмышеч. – IX ребро

Лопаточная линия – X ребро

Околопозвоночная – остистый
отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края
легких:

среднеключичная: правое – 5,
левое —

средне – подмышечная: правое
– 7, левое – 7

лопаточная: правое-6, левое
– 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное,
патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечно–сосудистая система.

Границы сердца без
изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек паль-

пируется в V межреберье на
1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует. Границы
относительной сердечной тупости:

правая – 1 см кнаружи от
правого края грудины;

левая – 2 см кнутри от левой
средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

толчком);

верхняя – III межреберье

Границы сосудистого пучка не
выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной
тупости:

– правая – по левому краю
грудины

– верхняя – IV межреберье

– левая – 1см кнутри от
левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон
на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм

тонов двухчленный,
правильный. Число сердечных сокращений – 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный.
Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

руках.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды
не изменены, пульсации сонных артерий нет, вен не набухшие.

Осмотр периферических
сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного
пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс одинаково
прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс
ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70
мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не
изменилось.

Осмотр и ощупывание вен:
пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей
нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у
корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за
счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено
напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом
подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом Ситковского слабоположительный.

Бартамье-Михельсона —
положительный.

Воскресенского —
слабоположительный

Ортнера-Грекова –
положительный

Мюсси-Гиоргиевского –
положительный

Край печени не выходит за
край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется.
Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову
М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек
безболезненна.

Нервная система.

Острота зрения: двоения в
глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена ,
носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы
положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны.
Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга
устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторные. Кровь /5.11.1997г/:

Эритр.

Нb

Базоф.

Эозин.

Юные

Палоч.

Сегмен.

Лимф.

Моноциты

3,2*1012/л

110

5

3

54

35

7

Лейкоциты – 11,7*109/л

СОЭ – 4 мм/ч.

Анализы мочи: уд.вес 1016,прозрачность –
прозрачная, реакция щелочная белок отр., плоский эпителий – 2-3., лейкоциты 1-2

Биохимич. анализ крови:

общий белок – 62 гл

мочевина 2,4 ммольл

билирубин общий 13,68
ммольл

прямой – 0 ммольл

Трансаминазы: АЛТ – 0,18

АСТ – 0,18

тимоловая проба – 1,5 ед.

Хлориды 105 ммольл

Калий плазмы – 3,6

протромбиновый индекс – 90%

фибриноген – 3,33 гл

Инструментальные.

ЭКГ: (заключение) ритм
синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: В желудке больное кол-во
слизи и желчи, слизистая розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица
12-перстной кишки не деформированы.

Заключение: Рефлюкс –
антральный.

УЗИ: ЖКБ, калькулезный
хронический холецистит в стадии обострения

Дифференциальный диагноз

Данную патологию следует
дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном
расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. В
пользу данной патологии говорит УЗИ, положительные пузырные симптомы.

Заключительный клинический
диагноз:

На основании жалоб больной (
боли в области проекции желчного пузыря), anamnesis morbi(боли появляются после
приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц
передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при
пальпации, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и
Кера),из дополнительных методов : УЗИ ЖКБ, калькулезный хр.холецистит поставлен
предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит, стадия
обострения.

Окончательный клинический
диагноз:

а) основное заболевание:
хронический холецистит, стадия обострения.

б) сопутствующее заболевание: хронический гастрит, ожирение 1 степени

в) осложнения: нет

Лечение

Консервативное лечение
отсутствует. Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного
холецистита является холецистэктомия. Ход операции: под эндотрахеальным
наркозом правым параректальным доступом. Послойно вскрыта брюшная полость, выведен
желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalisрассеченаи выделен пузырный
проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским
карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия в виде двух
мелких стволов. Холецистэктомия от шейки до дна. Дренажная трубка к ложу
пузыря. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

Макропрепарат: Желчный
пузырь 8Х3Х3, стенки утолщены, в просвете замазкообразная желчь.

Дневник

14.11.97г. – Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб нет. АД 12880,
пульс 72 уд в мин.

17.11.97.г -Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В 11:15 была проведена
холецистоэктомия мини-доступом под эндотрахеальным наркозом.

18.11.97 г. — Состояние средней степени тяжести, сознание
ясное, положение пассивное,

АД 12075, пульс 76 уд в
мин. Легочное везикулярное дыхание, хрипов нет.Живот мягкий. Диурез адекватный.

19.11.97г. – Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 12080. Пульс- 75 уд
в мин.

20.11.97 – Состояние удовлетворительное, положение активное.
Жалоб нет.

Лист врачебных назначений:

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

Da tales
doses №10 in ampullis

Signa: вм

#

Rp: Sol. Analgini
10%-3 ml

Da tales
doses №10 in ampullis

Signa: вм

#

Rp: Penicillini
1000000 ЕД.

Da tales doses
№6

Signa: вводить вм по 1 млн.
Предварительно развести в 5 мл новокаина.

Диета – стол №2

Прогноз: Благоприятный.
Послеоперационных осложнений нет.

Скачать историю болезни [11,4 Кб]   Информация о работе