Хронический панкреатит актуальность в россии

Хронический панкреатит актуальность в россии thumbnail

Медицинская библиотека / Раздел “Книги и руководства” / Хронический панкреатит / Актуальность проблемы

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:

BB код для форумов:

HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте – 330; прочтений – 9422
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px

Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования
свидетельствуют о росте заболеваемости ХП за последние 30 лет в мире в 2 раза.
Это связано с улучшением способов диагностики заболевания, учащением случаев
желудочно-кишечных болезней, в том числе заболеваний желчевыводящих путей и
области большого сосочка двенадцатиперсной кишки как фоновых для ХП, а также с
увеличением употребления алкоголя в отдельных странах, усилением воздействия
неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки,
ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу,
панкреатический ингибитор трипсина).

С клинических и социальных позиций необходимо учитывать прогредиентный
характер данного страдания, его крайне негативное влияние на качество жизни
больных. Чаще ХП имеет прогрессирующее течение с постепенным нарастанием
внешнесекреторной недостаточности ПЖ, стойкой персистенцией болей, когда больным
необходимо строгое, зачастую пожизненное соблюдение диеты, постоянное
медикаментозное лечение.

Чрезвычайно серьезное прогностическое значение ХП неотъемлемым образом
связано с риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%.
Отмечается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и
хроническим панкреатитом, а в России драматичность ситуации обусловлена ростом
распространенности ХП не только среди взрослых (составляет 27,4–50 случаев на
100 тыс. населения), но и среди подростков и лиц молодого возраста. В развитых
странах ХП заметно “помолодел” – средний возраст с момента установления диагноза
этого заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличился удельный вес
женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Регистрируется также
рост осложненных форм ХП, включая такие грозные осложнения, как карцинома ПЖ и
сахарный диабет. Опасность течения сахарного диабета на фоне ХП заключается в
наличии эпизодов “утренней” гипогликемии.

Несмотря на улучшение качества диагностики ХП, в первую очередь за счет
использования инструментальных методов – ультразвукового исследования,
компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и усовершенствованных
лабораторных тестов, своевременное распознавание ХП остается одной из сложных
проблем гастроэнтерологии.

Благодаря повсеместному внедрению стандартов диагностики и лечения МЗ РФ от
17.04.98 № 125 в гастроэнтерологии улучшено оказание медицинской помощи на
разных этапах заболевания.

Усовершенствована лечебно-профилактическая помощь больному ХП в зависимости
от этиологического фактора. Разработана дифференцированная тактика ведения
больных, включающая консервативное, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Накопление обширной постоянно обновляющейся новой информации сделало
целесообразным представление ее лаконично в кратком систематизированном виде.

[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

Источник

Автор:

Сереброва С.Ю.

1
1 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ ; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» МЗ РФ, Москва

Для цитирования: Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению. РМЖ. 2008;1:30.

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
Пищеварение начинается в ротовой полости с измельчения пищи и частичной химической обработки содержащейся в слюне амилазой. Белки денатурируются в желудке с участием соляной кислоты и подвергаются там гидролизу, катализируемому пепсином. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок смешивается с желчью и секретом поджелудочной железы, что приводит к запуску многочисленных химических реакций трансформации полимеров в низкомолекулярные соединения, способные абсорбироваться. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Снижение секреторной активности поджелудочной железы наблюдается при уменьшении М–холинергического и пептидергического (секретинового и холецистокининового) стимулирующего влияния на нее и при активации адренергического тормозного механизма. Эндо­ген­ными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин. За­кис­ле­ние содержимого двенадцатиперстной кишки (декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) приводит к стимуляции образования секретина с увеличением продукции поджелудочной железой бикарбонатов. Бикарбонаты панкреатического происхождения, в свою очередь, нейтрализуют остатки соляной кислоты и обеспечивают уровень рН, необходимый для активации панкреатических ферментов [4,9,11].
Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.

Читайте также:  Что такое панкреатит как проверить

Источник

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Актуальность Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0, 01 до 5, 4,Актуальность Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0, 01 до 5, 4%, в среднем 0, 3— 0, 4%. Частота выявления хронического панкреатита составляет 3, 5— 4 на 100 000 населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35— 50 лет).

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы,  проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями,Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции

Хронический панкреатит актуальность в россии

обычно заболевают лица,  принимающие в день 150— 200 мл чистого алкоголя в среднемобычно заболевают лица, принимающие в день 150— 200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более Наследственность Гиперпаратиреоидизм. Врожденные аномалии ПЖ

Патогенез 1.  Обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях 2.Патогенез 1. Обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях 2. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка в панкреатическом секрете , что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы

Патогенез  3. Изменение тонуса сфинктера Одди:  его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, Патогенез 3. Изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов. 4. Кальцификация п оджелудочной железы возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите чаще всего после травматического повреждения при гиперкальциемии, опухолях островковых клеток.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Поражение экзокринной части поджелудочной железы Нарушения переваривания пищи  возникают проявления недостаточностиХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Поражение экзокринной части поджелудочной железы Нарушения переваривания пищи возникают проявления недостаточности липазы, которые проявляются нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A , D , Е и К Поражение эндокринной части поджелудочной железы сахарный диабет — нарушение толерантности в глюкозе — гипогликемические реакции на инсулин — кетоацидоз

Классификация хронического панкреатита  /Ивашкин В. Т. , 1990 г. /  1. поКлассификация хронического панкреатита /Ивашкин В. Т. , 1990 г. / 1. по этиологии • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный • Идиопатический 2. по характеру клинического течения • Редко рецидивирующий • Часто рецидивирующий • С постоянно присутствующей симптоматикой 3. по морфологическим признакам • Интерстициально-отечный • Паренхиматозный • Фиброзно-склеротический (индуративный) • Гиперпластический (псевдотуморозный) • Кистозный 4. по клиническим проявлениям • Болевой • Гипосекреторный • Астеноневротический • Латентный • Сочетанный

Клиническая картина:  •  Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие вКлиническая картина: • Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней • Симтомы диспепсии (тошнота, рвота) • Потеря массы тела (у 30— 52% пациентов) • Желтуха (у 16— 33% пациентов) • Портальная гипертензия (редко)

Хронический панкреатит актуальность в россии

Клиническая картина • Синдром недостаточности внешнесекреторной функции (при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10Клиническая картина • Синдром недостаточности внешнесекреторной функции (при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции — полифекалия, жирный стул, потеря массы тела).

Клиническая картина • Сахарный диабет развивается у 10 -30 больных ХП, чаще – нарушениеКлиническая картина • Сахарный диабет развивается у 10 -30% больных ХП, чаще – нарушение толерантности к глюкозе (жажда, полиурия, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам)

Физикальные данные На коже живота,  груди,  иногда в области спины можно видетьФизикальные данные На коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна — симптом «красных капелек» ; атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом Гротта

при преходящей или стойкой компрессии общего  желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретаютпри преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску; — в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30 -40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В 12 кожные покровы и слизистые имеют бледный оттенок; — снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях; — язык может быть обложенным, сухим со сглаженными сосочками; — метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника);

Читайте также:  Мясные рецепты для больных панкреатитом

Болевые точки и зоны при ХП  АВС – зона Шоффара  А DБолевые точки и зоны при ХП АВС – зона Шоффара А D С – зона Губергрица-Скульского Е – т. Дежардена – на 6 см выше от пупка по линии СК F – т. Губергрица – на 6 см выше от пупка по линии СН М – т. Мейо-Робсона на границе наружней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги СК Н А В Д. Е FМ

Примеры формулировки диагноза  • Хронический панкреатит,  билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обостренияПримеры формулировки диагноза • Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой. • Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто рецидивирующего течения, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный, осложненный портальной гипертензией).

Лабораторная диагностика ОАК, ОАМ Биохимический анализ крови :  билирубин, ЛДГ 3 , холестерин,Лабораторная диагностика ОАК, ОАМ Биохимический анализ крови : билирубин, ЛДГ 3 , холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ Определение амилазы крови, мочи, c ывороточной липазы , сывороточного трипсина и концентрации ингибитора трипсина. Исследование сахара крови и мочи

Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 1.  Копрологическое исследование (серый оттенок,  зловонный запах,Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 1. Копрологическое исследование (серый оттенок, зловонный запах, полифекалия, жирный вид, стеаторея) 2. Функциональные тесты : • прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами ( секретин-панкреозиминовый тест );

Лабораторная диагностика (продолжение) 1. непрямые тесты - исследование дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тестЛабораторная диагностика (продолжение) 1. непрямые тесты — исследование дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда); проводят без канюлирования протока ПЖ 2. пероральные тесты — ведения зонда (бентираминовый тест — ПАБК – тест); 3. дыхательные тесты с субстратом , меченным радиоизотопами), 4. метод определения панкреатических ферментов в кале (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза). Чувствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной ПН тяжелой и средней степени приближаются к таковым секретин –панкреозиминового теста. При легкой степени — чувствительность метода — 63%.

Оценка внутрисекреторной недостаточности (инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе  (после взятия крови натощакОценка внутрисекреторной недостаточности (инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 50 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов); определение эластазы 1 кала, фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку.

Дополнительные методы исследования: с  целью  выявления  опухолей  поджелудочной  железыДополнительные методы исследования: с целью выявления опухолей поджелудочной железы – исследование маркеров опухоли (СА 19 -9, РЭА); функциональные пробы поджелудочной железы могут использоваться для диагностики хронического панкреатита в случае, когда метод визуализации не является определяющим: оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест); рекомендованным методом обнаружения ранних изменений ХП является эндосонография (EUS) ввиду самой высокой диагностической эффективности (при наличии в клинике эндосонографии).

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита  • Рентгенография области ПЖ • Трансабдоминальное УЗИМетоды визуализации в диагностике хронического панкреатита • Рентгенография области ПЖ • Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит) • Эндоскопическое УЗИ • ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) • Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием) • Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 I п

Диагностические критерии хронического панкреатита по данным УЗИ брюшной • уменьшенный размер либо локальное увеличениеДиагностические критерии хронического панкреатита по данным УЗИ брюшной • уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы • гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов • неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы • неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок • деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен

УЗИ поджелудочной железы УЗИ поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы Киста ПЖ Киста поджелудочной железы Киста ПЖ

К Т поджелудочной железы К Т поджелудочной железы

КТ поджелудочной железы № 1       № 2 НормальнаяКТ поджелудочной железы № 1 № 2 Нормальная поджелудочная железа Кальцинаты

Читайте также:  Корма для кошек с панкреатитом

ЭРПХГ  эзофагогастродуоденоскопия с  эндоскопической панкреатохолангиографией  – проводиться  для уточнение состоянияЭРПХГ эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией – проводиться для уточнение состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки» .

Хронический панкреатит актуальность в россии

Хронический панкреатит актуальность в россии

Эндосонография поджелудочной железы Эндосонография выполняется датчиком,  смонтированным на дистальном конце эндоскопа и располагаетсяЭндосонография поджелудочной железы Эндосонография выполняется датчиком, смонтированным на дистальном конце эндоскопа и располагается непосредственно вблизи исследуемого органа внутри человеческого организма, что позволяет выявлять минимальные патологические изменения размерами до 1 мм. Выявление небольших опухолей поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и папиллярной области.

Эндосонография поджелудочной железы Эндосонография поджелудочной железы

Хронический панкреатит актуальность в россии

   Немедикаментозное лечение 1. Отказ от употребления алкоголя рекомендуется для уменьшения боли Немедикаментозное лечение 1. Отказ от употребления алкоголя рекомендуется для уменьшения боли при хроническом панкреатите 2. Отказ от курения умеренно эффективен для снижения частоты приступов боли при хроническом панкреатите 3. При обострении ХП с выраженным болевым синдромом и высокой ферментемией рекомендуется голод в течение 1 -3 дней, прием 1 -1, 5 л щелочного питья.

Лечебное питание 4. Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру).  СогласноЛечебное питание 4. Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру). Согласно ему вся пища должна подвергаться механической и химической обработке, быть низкокалорийной (1800 -2200 ккал/сутки), приниматься небольшими -порциями не менее 5 -6 раз в сутки. 5. В период стихания обострения пищевой рацион расширяется (2 -ой вариант стола N 5 ), за счет повышения содержания белка (до 120 г в сутки), более щадящих способов обработки продуктов. Энергетическая ценность суточного рациона повышается до 2500 -2800 ккал. Основные принципы диеты: -избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время; -избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи; -обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.

Купирование болевого синдрома.  Поэтапное  купирование болевого синдрома:  Миотропные спазмолитики: дротаверин 2Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома: Миотропные спазмолитики: дротаверин 2% — 2– 4 мл в/м или в/в мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки Нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000 мг, при отсутствии патологии печени; кетопрофен 2, 0 в/м или Трамадол 5% — 2 мл в/м. С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием: сульпирида 100 -300 мг/сутки в первой половине дня; медазепама 5 мг 2 -3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости — до 40 мг/сут).

Антисекреторная терапия:  Ингибиторы протонной помпы (ИПП)  назначаются в  инъекционной форме курсамиАнтисекреторная терапия: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки. или блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, 6 -10 дней: Фамотидин по 40 -60 мг х 2 раза в сутки в/в.

Длительная терапия при ХП (продолжение) Купирование внешнесекреторной панкреатической недостаточности:   препараты экстрактов поджелудочнойДлительная терапия при ХП (продолжение) Купирование внешнесекреторной панкреатической недостаточности: препараты экстрактов поджелудочной железы (креон) антациды за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы) при метеоризме — адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества (панкреофлат). 4. при тяжелой стеаторее — жирорастворимые витамины ( A , D , Е, К), витамины группы В.

Хронический панкреатит актуальность в россии

.  Купирование внутрисекреторной панкреатической недостаточности:  Октреотид  – мощный ингибитор  нейроэндокринных. Купирование внутрисекреторной панкреатической недостаточности: Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50– 100 мкг (0, 05– 0, 1 мг) 2 -3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома. Витаминотерапия В группе больных с тяжелой стеаторе. Й дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В. Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическому лечению является не купируемая боль, которая не может быть устранена путем медикаментозной терапии.

Осложнения хронического панкреатита • Холестаз (желтушный и безжелтушный) • Реактивный гепатит • Инфекционные осложнения:Осложнения хронического панкреатита • Холестаз (желтушный и безжелтушный) • Реактивный гепатит • Инфекционные осложнения: – воспалительные инфильтраты – гнойный холангит – септические состояния – реактивный плеврит, пневмония • Редкие осложнения : – подпеченочная форма портальной гипертензии – хроническая дуоденальная непроходимость – эрозивный эзофагит – гастродуоденальные изъязвления с кровотечением – синдром Мэллори-Вейсса – гипогликемические кризы – абдоминальный ишемический синдром

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!

Источник