Хронический панкреатит и глютен
Поджелудочная железа (ПЖ), будучи одним из центральных пищеварительных органов, а также обладая рядом анатомических особенностей, легко вовлекается практически в любой патологический процесс в пищеварительной системе. При заболеваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, в одних случаях ее поражение является центральным звеном патогенеза (например, при муковисцидозе или синдроме Швахмана), а в других – она поражается вторично, на фоне тяжелого нарушения пищеварительных процессов и нутритивного статуса. На протяжении многих лет сотрудники кафедры детских болезней N2 Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор В.А. Таболин) изучают проблемы, связанные с синдромом мальабсорбции у детей, в т.ч. такие заболевания, как целиакия и лактазная недостаточность.
Целиакия – наследственное заболевание, связанное с непереносимостью злакового белка глиадина, патогенез которого до конца не установлен. Глиадин содержится практически во всех злаках, кроме риса, кукурузы, гречи. Известно, что в результате действия глиадина на слизистую оболочку чувствительных к нему лиц развивается атрофический процесс с последующим нарушением кишечного всасывания белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов, развитием тяжелых водно–электролитных расстройств и гипотрофии. Заболевание проявляется диареей с полифекалией, увеличением живота, гипотрофией, задержкой психомоторного развития. В типичном случае целиакия манифестирует на первом году жизни через 1–2 месяца после введения в питание ребенка глиадин–содержащих продуктов, например, манной каши. Чаще манифестация наблюдается в более отдаленные сроки, нередко уже на втором году жизни. Распространенность целиакии различна в разных регионах мира. Наиболее высокой она считается в Ирландии, где достигает значений 1:300. Во многих европейских странах частота целиакии составляет в среднем 1:1000. Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения могут привести к гибели больного. Центральным звеном лечения больных с целиакией является исключение из питания глиадин–содержащих продуктов – аглиадиновая диета. Строгое ее соблюдение в комплексе с сопутствующей терапией позволяет добиться стойкой ремиссии, обеспечивающей достаточно высокое качество жизни больных.
Лактазная недостаточность (ЛН) является наиболее распространенной причиной мальабсорбции. Дефицит лактазы в кишечнике может быть первичным, генетически обусловленным, или вторичным, развившимся на фоне какого–либо заболевания желудочно–кишечного тракта. Нерасщепленная лактоза, находясь в просвете кишечника, повышает осмотическое давление, что приводит к поступлению жидкости в просвет кишки по градиенту давления. Вторичные нарушения микробиоценоза усугубляют кишечные расстройства. Водно–электролитные расстройства утяжеляют состояние больного. Основной подход к лечению этих пациентов – исключение лактозы из питания, что позволяет лицам с ЛН вести обычный образ жизни.
В обоих случаях, как при целиакии, так и при лактазной недостаточности, существующими диагностическими методами можно выявить различной степени выраженности вовлечение ПЖ в патологический процесс. По нашим данным, при целиакии в активной стадии заболевания поражение ПЖ наблюдается у 88% больных, в стадии ремиссии – у 79%, а при ЛН – в 76%. Повышение в крови активности трипсина, говорящее о деструктивном процессе в ПЖ, скорее всего, обострении хронического панкреатита, наблюдается у 37% детей в активной стадии целиакии и у 12% больных в стадии ремиссии. При ЛН высокая трипсиногенемия нами отмечена только у 7% пациентов. Что касается повышенной экскреции триглицеридов с калом, указывающей на экзокринную недостаточность ПЖ, нами была выявлена обратная картина: низкая частота в активную стадию (18%) и более высокая – в стадии ремиссии (52%). При ЛН умеренная стеаторея за счет триглицеридов наблюдалась у 38% детей. Выявленная закономерность совпала с таковой при оценке частоты выявления признаков хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования. Признаки хронического панкреатита не выявлялись в активной стадии целиакии, но встречались у 58% больных с целиакией в стадии ремиссии и у 32% больных детей с ЛН. Можно предположить постепенное формирование хронического панкреатита по мере течения процесса даже на фоне стойкой ремиссии целиакии с развитием экзокринной панкреатической недостаточности. Полученные первичные данные указывают на значительно большую тяжесть поражения ПЖ при целиакии, по сравнению с ЛН и, видимо, на различные механизмы ее повреждения. Дальнейшие работы в этом направлении позволили воссоздать возможные пути повреждения ПЖ при целиакии и ЛН.
Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая является причиной мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах увеличивается также число некоторых энтероэндокринных клеток. Нашими исследованиями (табл. 1) было показано достоверное повышение числа соматостатин–продуцирующих D–клеток в слизистой оболочке тонкой кишки у детей в активную стадию целиакии и нормализацию их числа в стадию ремиссии (иммуноморфологическое исследование ПАП–методом). Гиперплазия D–клеток сопровождается стимуляцией их активности, увеличением продукции соматостатина [1]. Уровень соматостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая паракринную регуляцию, но не изменяется в системном кровотоке. Указанная особенность изменения уровня соматостатина нашла подтверждение и по данным зарубежных авторов. Мы предполагаем, что гиперсекреция соматостатина является закономерным регуляторным ответом на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки и призвана сдерживать ее в определенных пределах. Вместе с тем нельзя исключить, что соматостатин в какой–то мере усугубляет и без того нарушенные процессы всасывания. Помимо воздействия на процессы регенерации и всасывания, одной из точек приложения соматостатина являются другие энтероэндокринные клетки, в т.ч. I–клетки, продуцирующие холецистокинин, и S–клетки, продуцирующие секретин. Нормальные результаты секретинового и холецистокининового тестов (по данным литературы [2]) говорят о том, что снижение функции ПЖ в активную стадию целиакии связано именно с нарушением паракринной регуляции, но не с непосредственным влиянием соматостатина на ацинарные клетки ПЖ.
Другой механизм повреждения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Важными трофическими факторами для ткани поджелудочной железы являются такие регуляторные пептиды желудочно–кишечного тракта, как гастрин и холецистокинин. Нами было показано, что уровень гастрина в крови, как мы предполагаем, также под влиянием гиперпродукции соматостатина, снижается в активную стадию целиакии (радиоиммунный метод, таблица 2). Количество гастрин–продуцирующих G–клеток при этом не изменяется ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке, что указывает на функциональный характер выявленных нарушений. Тем не менее в сочетании со снижением продукции холецистокинина, которое обсуждалось выше, могут развиваться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и создающие условия для развития хронического панкреатита в дальнейшем. Наконец, не следует преуменьшать значение общих нутритивных нарушений, развивающихся на фоне мальабсорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функций всех органов, в т.ч. пищеварительных желез, что резко снижает толерантность пациентов с гипотрофией к пище.
Указанные трофические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безусловно способствуют развитию цитолиза достаточно чувствительных к различным неблагоприятным факторам ацинарных клеток ПЖ. Деструкция проявляется панкреатической гиперферментемией (гипертрипсиногенемией, гиперлипаземией) и является отражением, по существу неявно (без четких клинических проявлений), острого панкреатита или обострения хронического панкреатита у больного с целиакией. В патогенезе указанных нарушений нельзя также исключить аутоиммунный механизм, т.к. известно о появлении в крови при целиакии аутоантител к различным органам, в т.ч. к островковым клеткам ПЖ, хотя аутоагрессия в отношении ацинарных клеток пока остается недоказанной [3]. Наконец, при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что может привести к нарушению микроциркуляции в ПЖ. Ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита с его хронизацией в дальнейшем в стадии ремиссии. И хотя в стадии ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нутритивного статуса, нормализуется число соматостатин–продуцирующих клеток, а уровень гастрина даже повышается, ущерб, нанесенный ПЖ в активную стадию, остается не всегда поправимым, что проявляется высокой частотой хронического панкреатита с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне благополучия по основному заболеванию.
В обобщенном виде предполагаемые механизмы повреждения ПЖ при целиакии представлены на рисунке.
Таким образом, манифестация целиакии, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки приводит, с одной стороны, к мальабсорбции, а с другой – к вторичному повреждению ПЖ и нарушению ее экзокринной функции. Вторичное нарушение переваривания способствует неблагополучию в тонкой кишке, усугубляет мальабсорбцию и ухудшение нутритивного статуса пациента. Следовательно, поражение тонкой кишки при целиакии и поражение ПЖ являются не просто связанными процессами, но тесно взимодействующими и поддерживающими друг друга. Такой подход диктует необходимость коррекции состояния ПЖ при целиакии, в т.ч. определяет необходимость заместительной терапии высокоактивными препаратами панкреатических ферментов.
Исходя из этого, в план обследования больного с целиакией должны входить ультразвуковое исследование органа, оценка экзокринной ее функции (оптимальным методом является определение эластазы 1 в кале, но могут быть использованы и такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы 1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию в ПЖ (в т.ч. антиагреганты, даларгин), и препараты панкреатических ферментов (например, Креон), назначение которых имеет патогенетическую основу. Эффективность применения высокоактивных панкреатических препаратов подтверждается как нашими наблюдениями, так и данными зарубежных авторов [4]. В большинстве случаев использование препарата Креон 10000, содержащего 10000 единиц Ph.Eur. липазы, 8000 единиц Ph.Eur. амилазы и 600 единиц Ph.Eur. протеаз, является оптимальным, однако в наиболее тяжелых случаях может быть использована и более мощная форма препарата с активностью 25000 единиц Ph.Eur липазы. Изменения ПЖ при лактазной недостаточности носят более легкий и транзиторный характер, однако возможность развития хронического панкреатита у этой группы детей также должна учитываться врачами при составлении плана обследования и лечения.
Несмотря на многочисленные исследования вопросы патогенеза целиакии остаются изученными в недостаточной степени до настоящего момента. Изучение отдельных сторон этого многогранного заболевания пока еще не позволяет представить целостную патогенетическую картину, однако дальнейшие работы в данном направлении, несомненно, позволят разработать наиболее эффективные методы лечения этого тяжелого заболевания.
Литература
1. Arilla E., Hernander M., Polanco T. Vodification of somatostatin. Content and binding in jejunum from celiac children.// J.Pediatr.Gastroentero.Nutr.– 1987.– Vol.6.– N2.– P.228–233.
2. Carroccio A., Iacono G., Montalto G., Cavataio F., Di Marco C., Balsamo V., Notarbartolo A. Exocrine pancreatic function in children with coeliac disease before and after a gluten free diet.// Gut.– 1991.– Vol.32.– N.7.– P.796–799.
3. Volta U., De Franceschi L., Molinaro N., Tetta C., Bianchi F.B. Organ–specific autoantibodies in coeliac disease: do they represent an epiphenomenon or the expression of associated autoimmune disorders ?// Ital.J.Gastroenterol.Hepatol.– 1997.– Vol.29.– N1.– P.18–21.
4. Carroccio A. Pancreatic enzyme therapy in childhood celiac disease.// Dig.Dis.Sci.– 1995.– Vol.40.– 2555–2560.
Источник
«Я соблюдаю безглютеновую диету, но явного улучшения не чувствую. Почему так?»,- один из частых вопросов пациентов с целиакией. Есть несколько причин плохой динамики восстановления слизистой на фоне исключения глютена из рациона. Рассмотрим одну из них – недостаточность функции поджелудочной железы.
Пока целиакия остаётся не диагностированной, и безглютеновая диета не соблюдается, прогрессирует атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. СОТК – очень важный орган пищеварения, где всасываются питательные вещества, витамины, макро- и микроэлементы, вырабатываются основные гормоны и ряд ферментов пищеварительного тракта. И вред целиакии не ограничивается только одним синдромом мальабсорбции (недостаточным всасыванием питательных веществ).
Анализ исследования, проведённого в рамках работы со Шведским национальным регистром больных целиакией, показал высокий риск развития панкреатита у пациентов с данным заболеванием, которым диагноз был поставлен во взрослом возрасте. В публикации_________ (Бельмер С.В., Гасилина Т. В.) указывается, что поражение поджелудочной железы встречается с частотой до 88 % у детей как в период обострения, так и в период ремиссии. Также у многих пациентов с целиакией развивается вторичная недостаточность функции поджелудочной железы, характеризующаяся нехваткой ферментов для адекватного пищеварения.
Каковы возможные причины формирования развития патологии поджелудочной железы и недостаточности её функции? Как известно, итогом аутоиммунного воспаления при целиакии является атрофия слизистой тонкой кишки, в первую очередь её проксимальных отделов. Эта атрофия носит гиперрегенераторный характер, то есть разрастаются углубления между ворсинками (крипты), в которых также увеличивается количество Д-клеток, продуцирующих гормон соматостатин. Этот гормон действует непосредственно в тонкой кишке и угнетает другие гормоны ЖКТ – холецистокинин и секретин, стимулирующие функцию поджелудочной железы, выработку кишечного сока, моторику жёлчного пузыря. Более того, количество холецистокинина и секретина, стимулирующих пищеварение, также уменьшается ввиду атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Это приводит к снижению выработки ферментов поджелудочной железой, нарушению оттока желчи и моторной функции ЖКТ.
Ввиду дефицита ферментов страдает переваривание питательных веществ (белков, жиров и углеводов), а из-за нарушения оттока желчи и развития билиарной недостаточности (недостаточное поступление желчных кислот в тонкую кишку) нарушается усвоение жирорастворимый витаминов. Непереваренные остатки пищи стимулируют выработку YYпептида – гормона, снижающего моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшающего секрецию желчи и панкреатических ферментов.
Другим фактором, влияющим на пищеварение при целиакии, является снижение синтеза энтерокиназы, вырабатывающейся в слизистой тонкой кишке. Функция энтерокиназы заключается в превращении трипсиногена поджелудочной железы в активный фермент трипсин, расщепляющий белок.
Нехватка многих питательных веществ при целиакии приводит к нарушению трофики поджелудочной железы, дестабилизации мембран клеток и к их разрушению, а в итоге – к формированию хронического воспаления. В период ремиссии при восстановлении слизистой нормализуется выработка пищеварительных гормонов, но, порой, ущерб, причинённый в фазу обострения, не компенсируется, и недостаточность ферментов сохраняется и в спокойный период.
Попадание в толстую кишку непереваренных остатков пищи приводит к размножению условно- патогенной микрофлоры. Продукты бактериального расщепления недостаточно усвоенных нутриентов (индол, скатол, углекислый газ и другие), а также эндотоксины бактерий усиливают перистальтику кишечника, ускоряют пассаж содержимого и также могут привести к диарее. Бактерии из толстой кишки могут проникать в тонкую и поддерживать воспаление. Таким образом, клинические проявления при целиакии могут дополнительно усугублялся недостатком ферментом поджелудочной железы, избыточным бактериальным ростом.
Поэтому на начальном этапе восстановления в некоторых случаях недостаточно одной безглютеновой диеты для оптимизации самочувствия. В ряде случаев возникает необходимость в проведении дополнительного обследования и назначения адекватного лечения – коррекции ферментной недостаточности, избыточного бактериального роста, восполнения дефицита витаминов.
Источник
Автор: Белоусов Евгений Леонидович
На безглютеновой диете сидят голливудские звезды, хлеб без глютена предлагают на завтрак в лучших отелях, и даже индийские детокс-курорты составляют меню из продуктов не только без соли, сахара и мяса, но и gluten free.
Глютен (или клейковина) — растительный белок, который содержится в злаках (пшеница, рожь, ячмень плюс овес, в котором тоже есть белок, похожий на глютен). Почему развернулась такая кампания против этого давно знакомого человечеству и безобидного на первый взгляд компонента? И что это за мода такая — говорить о «непереносимости глютена» или «аллергии на глютен», ведь еще недавно продукты с глютеном запрещали только людям, страдающим целиакией (это наследственная болезнь, при которой организм не умеет усваивать даже микродозы глютена, диагностируют ее в младенчестве примерно у 1% населения)
ЧТО ТАКОЕ ГЛЮТЕН?
«Правда ли, что глютен можно сравнить с цементом, постепенно забивающим кишечник?» — спрашиваю я у Евгения Белоусова, к.м.н., гастроэнтеролога клиники «Медицина». Про цемент я прочитала на десятке сайтов, когда готовилась к интервью, и теперь, понятное дело, волнуюсь: хлеб без глютена я пробовала только пару раз в жизни.
«В принципе, можно сказать и так, -говорит Евгений Белоусов. — В норме глютен полностью расщепляется и всасывается в тонком кишечнике. А вот если глютен расщепляется не полностью, он накапливается на стенках тонкого кишечника и как бы склеивает ворсинки, которые там находятся». Ворсинки тонкого кишечника, напоминает врач, нужны для того, чтобы усваивать из пищи питательные вещества. Когда ворсинки склеиваются, кишечник, во-первых, хуже усваивает пищу, что приводит к разнообразным кишечным расстройствам, а главное — к дефициту витаминов и минералов. Во-вторых, со временем развивается воспаление тонкой кишки, а вслед за ним, повторяя слова доктора, «аутоиммунные реакции» — то есть организм начинает атаковать сам себя, разрушая свои же клетки. Поскольку глютен склеивает ворсинки кишечника, витамины и минералы усваиваются хуже, что может привести к анемии, авитаминозу. Признаки недостатка минералов—плохое состояние волос и ногтей, тахикардия, раздражительность (при дефиците магния). Еще один признак непереносимости глютена — экземы.
«Но ведь подобное происходит только с больными целиакией?» — с надеждой спрашиваю я. Оказывается, нет.
Целиакия — наследственная болезнь, которую диагностируют у младенцев, при которой даже следы глютена в пище приводят к серьезным проблемам. Но в последние годы врачи все чаще ставят диагноз «непереносимость глютена» — это такое состояние, при котором человек, конечно, может есть продукты, содержащие глютен, но это постепенно разрушает его организм.
КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ?
ВОЗ предупреждает: в мире с каждым днем появляется все больше людей с диагностированной непереносимостью глютена (в докладе ВОЗ я нашла цифру «ДО 90% населения» – но верить в такое не хочется).
«Диагноз «глютеновая энтеропатия», или, по-другому, непереносимость глютена, и правда, поставить непросто», говорит Евгении Белоусов.
Нужно, во-первых, сдать анализ крови на антитела к глиадинам (так по-другому называется глютен из пшеницы).
Если показатели превышают норму, врач может заподозрить болезнь. Но для точного диагноза нужен второй шаг – биопсия тонкого кишечника. «Конечно, сдать этот анализ соглашаются далеко не все пациенты», говорит доктор. И это понятно. Непереносимость глютена, по словам врачей, часто протекает с симптомами, которые, конечно, беспокоят человека, но гораздо меньше, чем перспектива биопсии тонкого кишечника. Аллергия на глютен — это не обязательно сильная диарея: человека может беспокоить, скажем, брожение, вздутие, боли или запоры. «Те же симптомы могут быть при панкреатитах или, скажем, при синдроме раздраженной кишки — хотя при этом синдроме страдает толстый кишечник, а при глютеновой энтеропатии — тонкий, — говорит Евгений Белоусов. — Поэтому наверняка сказать можно только после биопсии».
«Неужели нет других способов, доктор?» — спрашиваю я, вспоминая, сколько раз за последнюю неделю у меня болел живот. Но оказывается, другой способ есть.
ГЛЮТЕН ВЕЗДЕ
«Этот метод называется элиминация, то есть исключение, — говорит Елена Щетинина, врач высшей категории, диетолог-эндокринолог клиники PremierMedica. — Попросту говоря, нужно исключить из рациона продукты, содержащие глютен, и посмотреть, как кишечник на это отреагирует». Хорошая новость: при исключении глютена исчезают не только неприятные симптомы — ворсинки кишечника тоже восстанавливаются практически в полном объеме.
«Сегодня глютен добавляют в огромное количество продуктов. В йогурты, которые продаются в отделе здорового питания, в батончики из отдела диетического питания, в хлопья для завтрака, соусы, колбасу и сосиски. Не говоря уже про хлеб и макаронные изделия. Проблема с глютеном — не в том, что он в принципе содержится в злаках. А в том, что сухой глютен, полученный из этих самых злаков, добавляют в продукты в больших дозах — в хлебе глютена может содержаться до 50-60% за счет именно добавленного сухого глютена, а не того, который изначально содержался в пшенице».
Как объясняет диетолог, по своему составу сухой глютен идентичен глютену, содержащемуся в муке, из которой его и получают. Так что проблема готовых продуктов не в глютене, а в его количестве.
Даже если вы стараетесь питаться здоровой пищей, глютен подстерегает вас на каждом шагу: нет закона, который заставлял бы производителя указывать на упаковке содержание глютена — в отличие от содержания, скажем, жира или сахара.
Между тем, предупреждает врач, глютен сплошь и рядом добавляют в продукты, чтобы придать им приятную и аппетитную вязкую консистенцию: вспомним современные йогурты, которые приятно тают во рту.
ДИЕТА
«В последнее время диагноз «непереносимость глютена» ставят все чаще именно потому, что количество глютена в рационе возросло в десятки раз по сравнению с теми временами, когда мы покупали меньше готовых продуктов. Отсюда и мода на безглютеновую диету».
Вторая причина, по которой может возникнуть так называемая аллергия на глютен, — недавно перенесенный кишечный вирус. И в том, и в другом случае врач рекомендует на месяц (не меньше!) исключить из рациона продукты с глютеном (см. блок «Безглютеновая диета»).
«Вообще, даже если вас ничего особенно не беспокоит, безглютеновая диета — это детокс, который нужно проходить, например, пару раз в год, учитывая современный режим питания», — говорит диетолог. Ну а чтобы не доводить до проблем, врач советует придерживаться принципов рационального питания: в день — не более четырех кусочков хлеба и 150 граммов каши, меньше «быстрой еды», больше клетчатки, которая чистит кишечник.
Диетологи СОВЕТУЮТ пару раз в год садиться на безглютеновую детокс-диету, чтобы ВОССТАНОВИТЬ поврежденные глютеном ВОРСИНКИ тонкого кишечника и очистить организм.
Правила безглютеновой диеты:
1) Исключить пшеничный и ржаной хлеб, макароны из пшеничной муки, перловку (это ячмень), овес.
2) Читать этикетки: в кукурузных хлопьях или любимом соусе глютен может скрываться за словами «стабилизатор» или «пшеничный крахмал».
3) Покупать кисломолочные продукты без глютена: это могут быть, например, жидкие кефир или простокваша; щепетильностью по отношению к глютену славятся финские производители — они не пишут на упаковке gluten free, но вот если глютен добавлен в йогурт, то это обязательно укажут. А вот фермерская молочная продукция, по словам диетолога, вполне может содержать глютен — опять же, обращайте внимание на состав.
4) Исключить сосиски и колбасу: помимо уже известных врагов здорового образа жизни — красителей и усилителей вкуса — они содержат и глютен.
Чем заменить эти продукты: хлеб и макаронные изделия без глютена (продаются в диетических отделах супермаркетов и специальных интернет-магазинах) : любые злаки, кроме овса и ячменя; рисовая или гречневая лапша (Внимание: гречневую лапшу выбирайте тщательно, иногда в нее добавляют до 20% пшеничной муки).
Источник