Хронический панкреатит и пептическая язва

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.

Общие сведения

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В клинической гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.

Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.

Хронический панкреатит

Причины

Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь. Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.

Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:

стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
муковисцидоз;
гипертриглицеринэмия;
применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
аутоиммунный панкреатит;
генетически обусловленный панкреатит;
идиопатический панкреатит (неясной этиологии).

Классификация

Хронический панкреатит классифицируют:

по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);

Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.

Симптомы хронического панкреатита

Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.

Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части жив левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.

С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).

При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.

Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.

Осложнения

Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).

Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.

Диагностика

Для уточнения диагноза врач-гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики:

Лабораторные тесты. Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ обнаруживает повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
Инструментальные методики. Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
Функциональные пробы. При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

КТ органов брюшной полости. Множественные кальцинаты в области хвоста и тела поджелудочной железы (последствия множественных острых эпизодов панкреатита)

Лечение хронического панкреатита

Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.

Консервативная терапия

Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.

сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
панкрэктомия (полная или частичная);
вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).

Прогноз

При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика

Меры первичной профилактики:

ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
отказ от курения;
употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.

Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.

Источник

Лечение пептической язвы

Лечение желудочных и дуоденальных язв предусматривает, в случае выявления, эрадикацию Helicobacter pylori и снижение желудочной кислотности. При дуоденальных язвах особенно важно подавить ночную желудочную секрецию.

Методы, снижающие кислотность, включают много медикаментов, большинство из которых достаточно эффективны, но отличаются по стоимости, продолжительности терапии и удобстве дозирования. Кроме того, могут использоваться препараты, обладающие протективными свойствами в отношении слизистой оболочки (напр., сукралфат), а также хирургические манипуляции, снижающие кислотопродукцию.

Дополненительное лечение пептической язвы

Должно быть исключено курение, а употребление алкоголя или прекращено, или только в ограниченном количестве в разбавленном виде. Нет никаких обоснованных данных, что соблюдение диеты способствует более быстрому заживлению язвы или предотвращает ее рецидив. В связи с этим многие врачи рекомендуют исключить только пищевые продукты, вызывающие дистресс.

trusted-source [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Хирургическое лечение пептической язвы

С внедрением медикаментозной терапии число пациентов, требующих хирургического лечения пептической язвы, резко уменьшилось. Показания к хирургическому лечению включают перфорацию, стеноз, профузное или рецидивирующее кровотечение и сохранение симптомов, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение пептической язвы направлено на снижение желудочной секреции, часто сочетаемое с дренирующими желудок операциями. Рекомендованная операция при дуоденальной язве – высокоселективная (проксимальная) или париетальноклеточная ваготомия (операция предусматривает денервацию тела желудка с сохранением иннервации антрального отдела, что устраняет необходимость дренирующей операции). Эта процедура имеет очень низкую смертность и исключает осложнения, связанные с резекцией и традиционной ваготомией. Другие хирургические методы, снижающие кислотопродукцию, включают антрумэктомию, гемигастрэктомию, парциальную гастрэктомию и субтотальную гастрэктомию (т.е. резекция 30-90% дистального отдела желудка). Они обычно сочетаются со стволовой ваготомией. Резекционные методы или вмешательства при стенозе предусматривают дренирующие желудок операции путем гастродуоденостомии (Бильрот I) или гастроеюностомии (Бильрот II).

Развитие и характер нарушений после хирургического лечения пептической язвы зависят от вида операции. После резекционных операций у 30 % пациентов развиваются выраженные симптомы, включающие потерю веса, нарушение пищеварения, анемию, демпинг-синдром, реактивную гипогликемию, тошноту и рвоту, нарушения пассажа и рецидив язвы.

Потеря веса характерна для субтотальной гастрэктомии; пациент ограничивает рацион питания из-за чувства быстрого насыщения (из-за малой культи желудка), возможности развития демпинг-синдрома и других постпрандиальных синдромов. Из-за малого желудка чувство распирания или дискомфорт могут возникать даже при приеме небольших количеств пищи; пациенты вынуждены питаться меньше, но чаще.

Нарушение пищеварения и стеаторея, вызванные панкреатикобилиарным шунтированием, особенно при формировании анастомоза по Бильрот II, могут внести свой вклад в потерю веса.

Анемия характерна (обычно из-за дефицита железа, но иногда из-за дефицита витамина В12, вызванного потерей внутреннего фактора или развития бактериальной инфекции) для операций по Бильрот II; может также развиваться остеомаляция. Дополнительно рекомендуются внутримышечные инъекции витамина В для всех пациентов после тотальной гастрэктомии, но можно также назначать пациентам после субтотальной гастрэктомии в случае подозрения на дефицит витамина В12.

Демпинг-синдром развивается после операций на желудке, особенно после резекции. Слабость, головокружение, потливость, тошнота, рвота и сердцебиение возникают вскоре после еды, особенно после приема гиперосмолярной пищи. Этот феномен упоминается как ранний демпинг, причина которого остается неясной, но, вероятнее всего, его развитие связано с вегетативной реакцией, внутрисосудистым снижением объема и выходом вазоактивных пептидов из тонкой кишки. Обычно эффективна диета с уменьшением объема, но более частым приемом пищи и ограничением употребления углеводов.

Реактивная гипогликемия или поздний демпинг-синдром (другая форма синдрома) развивается из-за быстрой эвакуации углеводов из культи желудка. Быстрый подъем уровня глюкозы крови стимулирует выброс больших количеств инсулина, что ведет к симптоматической гипогликемии спустя несколько часов после приема пищи. Рекомендуется богатая белками, бедная углеводами диета и адекватная по калорийности пища (частое питание, но малыми дозами).

Нарушения пассажа (включая гастростаз и образование безоара) могут возникать вторично с уменьшением желудочной моторики в III фазе, которая изменяется после антрумэктомии и ваготомии. Диарея особенно характерна для ваготомии, даже без резекции (пилоропластика).

Рецидив язвы возникает в 5-12 % после высокоселективной ваготомии и 2-5 % после резекционных операций. Рецидив язвы диагностируется эндоскопией и требует терапии ингибиторами протонного насоса или Н2-блокаторами. При рецидиве язв необходима оценка полноты ваготомии исследованием желудочной секреции, антибактериальная терапия при обнаружении Helicobacter pylori и исследование уровня гастрина сыворотки крови при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона.

Медикаментозное лечение при повышенной кислотности

Лекарства, снижающие кислотность, используются при пептической язве, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и различных формах гастрита. Некоторые препараты применяются в режимах для лечения инфекции Н. pylori. Препараты включают ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, антациды и простагландины.

Ингибиторы протонной помпы

Препараты являются мощными ингибиторами Н2, К-АТФ-азы. Этот фермент, расположенный в апикальной секреторной мембране париетальных клеток, играет ключевую роль в секреции Н (протонов). Данные медикаменты могут полностью блокировать кислотопродукцию и обладают большой продолжительностью действия. Они способствуют заживлению язвы и также являются ключевыми составляющими медикаментозного комплекса эрадикации Н. pylori. Ингибиторы протонной помпы являются выгодной альтернативой Н2-блокаторам в большинстве клинических ситуаций из-за быстроты действия и эффективности.

Ингибиторы протонной помпы, исключительно для перорального применения, включают омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол и пантопразол. Омепразол в РФ имеет лекарственную форму порошка для инъекции. При неосложненных дуоденальных язвах применяется омепразол 20 мг перорально 1 раз в день или ланзопразол 30 мг перорально 1 раз в день в течение 4 недель. Осложненные дуоденальные язвы (т. е. множественные язвы, кровоточащие язвы, язвы более 1,5 см или язвы с тяжелым клиническим течением) лучше поддаются лечению более высокими дозами препаратов (омепразол 40 мг 1 раз в день, ланзопразол 60 мг 1 раз в день или 30 мг 2 раза в день). Желудочные язвы требуют лечения в течение 6-8 недель. Гастрит и ГЭРБ требуют лечения в течение 8-12 недель; ГЭРБ дополнительно требует долговременной поддерживающей терапии.

Длительная терапия ингибиторами протонной помпы вызывает повышение уровня гастрина, что ведет к гиперплазии энтерохромаффинподобных клеток. Однако нет никаких данных о развитии дисплазии или малигнизации у пациентов, получающих это лечение. У некоторых пациентов может развиться мальабсорбция витамина В12.

Н2-блокаторы

Эти препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин для перорального и внутривенного применения и низатидин для перорального применения) обладают конкурентным ингибированием Н2-гистаминовых рецепторов и, таким образом, подавляют гастрин-стимулируемую секрецию кислоты, пропорционально уменьшая объем желудочного сока. Секреция гистамин-стимулированного пепсина снижается.

Н2-блокаторы хорошо всасываются в ЖКТ и начало их действия наступает через 30-60 минут после приема пищи, а пик активности – через 1-2 часа. Внутривенное введение препаратов способствует более быстрому началу действия. Продолжительность действия препаратов пропорционально дозе и промежуткам времени между приемом от 6 до 20 часов. Дозы должны быть меньше у пожилых пациентов.

При дуоденальных язвах эффективен пероральный прием перед сном или после обеда циметидина 800 мг, ранитидина 300 мг, фамотидина 40 мг или низатидина 300 мг 1 раз в день в течение 6-8 недель. При желудочных язвах может назначаться такой же режим, но пролонгированный до 8-12 недель, поэтому ночная секреция кислоты становится менее важна, а утреннее применение препаратов может быть столь же или более эффективно. Детям при весе больше 40 кг можно назначать взрослые дозы. Ниже этого веса дозировка при пероральном приеме составляет: ранитидина 2 мг/кг каждые 12 часов и циметидина 10 мг/кг каждые 12 часов. При ГЭРБ Н2-блокаторы используются главным образом для купирования боли. Эффективное лечение гастрита достигается пероральным приемом 2 раза в день фамотидина или ранитидина в течение 8-12 недель.

Циметидин обладает небольшим антиандрогенным эффектом, вызывая обратимую гинекомастию и, реже, эректильную дисфункцию при длительном применении. У менее 1 % пациентов, получавших внутривенно все Н2-блокаторы, чаще у пожилых пациентов, могут наблюдаться изменения психического статуса, диарея, сыпь, медикаментозная лихорадка, миалгия, тромбоцитопения, синусовая брадикардия и гипотония.

Циметидин и, в меньшей степени, другие Н2-блокаторы взаимодействуют с микросомальной системой энзима Р450 и могут задерживать метаболизм других медикаментов, элиминируемых через эту систему (напр., фенитоин, варфарин, теофиллин, диазепам, лидокаин).

Антациды

Эти вещества нейтрализуют кислоту желудка и уменьшают активность пепсина (которая снижается при повышении рН желудочного содержимого более 4,0). Кроме того, некоторые антациды абсорбируют пепсин. Антациды могут нарушать абсорбцию других медикаментов (напр., тетрациклина, дигоксина, железа).

Антациды уменьшают симптомы, способствуют заживлению язвы и снижают риск рецидива. Они относительно недороги, но должны использоваться до 5-7 раз в день. Оптимальный режим приема антацидов для заживления язвы составляет 15-30 мл жидкости или 2-4 таблетки через 1 и 3 часа после каждого приема пищи и перед сном. Общая ежедневная доза антацидов должна обеспечить 200-400 мЭкв нейтрализующей емкости. Однако антациды при лечении пептической язвы были заменены препаратами, подавляющими кислотность, и поэтому используются только для краткосрочной симптоматической терапии.

В целом имеется два типа антацидов: абсорбируемые и не абсорбируемые. Абсорбируемые антациды (напр., бикарбонат Na, карбонат Са) обеспечивают быструю и полную нейтрализацию, но могут вызвать алкалоз и должны использоваться только кратковременно (1 или 2 дня). Неабсорбируемые антациды (напр., гидроокись алюминия или магния) вызывают меньше системных побочных эффектов и более предпочтительны.

Гидроокись алюминия является относительно безопасным средством и обычно используется в качестве антацида. При хроническом использовании иногда развивается дефицит фосфата в результате связывания фосфата алюминия в ЖКТ. Риск дефицита фосфата возрастает у алкоголиков, при недостатке питания и у пациентов с заболеваниями почек (включая пациентов на гемодиализе). Гидроокись алюминия вызывает запор.

Гидроокись магния является более эффективным антацидом, чем алюминий, но может вызвать диарею. Чтобы уменьшить диарею, многие антацидные средства состоят из комбинации антацидов на основе магния и алюминия. Поскольку небольшие количества магния абсорбируются, препараты магния должны использоваться с осторожностью у пациентов с заболеваниями почек.

trusted-source [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Простагландины

Определенные простагландины (особенно мисопростол) ингибируют секрецию кислоты и увеличивают защиту слизистой оболочки. Синтетические производные простагландинов используются преимущественно для снижения риска повреждений слизистой нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациентам с высоким риском нестероидных медикаментозных язв (т. е. пожилые пациенты, пациенты с язвенным анамнезом или осложнениями язв, пациенты с глюкокортикоидными язвами) показано применение мисопростола 200 мг перорально 4 раза в день во время еды наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами. Общие побочные эффекты мисопростола – спазмы кишечника и диарея, которые наблюдаются у 30% пациентов. Мисопростол – мощное абортивное средство и его применение абсолютно противопоказано женщинам детородного возраста, не использующим контрацепцию.

Сукралфат

Этот препарат представляет собой сахарозно-алюминиевый комплекс, который диссоциируется в кислой среде желудка и формирует физический барьер по всей воспаленной области, защищая ее от воздействия кислоты, пепсина и солей желчных кислот. Этот препарат также ингибирует взаимодействие пепсин-субстрата, стимулирует продукцию простагландина слизистой оболочки и связывает соли желчных кислот. Он не оказывает никакого эффекта на продукцию кислоты или секрецию гастрина. Сукралфат, может быть, влияет на трофику изъязвленной слизистой оболочки, возможно, за счет связывания факторов роста и концентрации их в области язвы. Системная абсорбция сукралфата незначительна. Запор наблюдается у 3-5% пациентов. Сукралфат может связываться с другими медикаментами и нарушать их всасывание.