Хронический панкреатит классификация международная классификация
Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.
Классификация[править | править код]
Выделяют:
- Токсико-метаболический хронический панкреатит
- Идиопатический хронический панкреатит
- Наследственный хронический панкреатит
- Аутоиммунный хронический панкреатит
- Рецидивирующий хронический панкреатит
- Обструктивный хронический панкреатит
- Первичная форма хронического панкреатита
- Вторичная форма хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину
1 Первичный
- Алкогольный
- На почве нарушения питания
- Лекарственный панкреатит
- На почве обменных нарушений
- Неустановленной этиологии
2 Постравматический
- На почве открытой травмы поджелудочной железы
- На почве тупой травмы
- После интраоперационных повреждений
- На почве ЭРПХГ
3 Вторичный
- Холангиогенный, в том числе:
- лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
- При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
- При окклюзии ветвей брюшной аорты
- При эндокринопатиях
- На почве других этиологических факторов
Самая последняя классификация хронического панкреатита – M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита. Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок.[источник не указан 2721 день]
Этиология[править | править код]
Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.
На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими[источник не указан 2721 день].
Клинические проявления[править | править код]
Как правило, основным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Она выражается в неспособности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество пищеварительных ферментов.
Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счет сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.
Иногда склеротические процессы в головке поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока желчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.
На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.
Помимо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим панкреатитом наблюдается другие симптомы. Имеются литературные источники, которые подтверждают наличие у пациентов с хроническим панкреатитом в 90 % случаев полиневропатий (которые связаны с функциональными изменения периферических нервов).[источник не указан 2721 день]
Диагностика[править | править код]
Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).
Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.
Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту.
Для диагностики хронического панкреатита используются различные методы, которые позволяют установить особенности структуры поджелудочной железы, а также оценить функции железы.
Лечение[править | править код]
Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный. При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру. Также назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства.[источник не указан 2721 день]
Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.
Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.
Также по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла)[1].
При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному (чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.
При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.
При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.
Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.
При лечении хронического панкреатита применяют следующие минеральные воды :
- Ессентуки № 4
- Ессентуки № 17
- Нарзан
Примечания[править | править код]
- ↑ Yamada T, Kuno A, Ogawa K, Tang M, Masuda K, Nakamura S, Ando T, Okamoto T,
Ohara H, Nomura T, Joh T, Shirai T, Itoh M. Combination therapy with an angiotensin-converting enzyme inhibitor and an angiotensin II receptor blocker synergistically suppresses chronic pancreatitis in rats. J Pharmacol Exp Ther. 2005 Apr;313(1):36-45. Epub 2004 Dec 17. PubMed PMID 15608084.
Литература[править | править код]
- Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Ю.Н. Белокурова. — Ярославль: ТПУ, 2003. — 224 с.
- Ившин В.Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. Том 10. № 3. — С. 101—107.
- Губергриц Н.Б. Новая международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM (2007) // Вестник клуба панкреатологов. — 2009. № 1. — С. 10—25 [1]
- Циммерман Я.С. Хронический панкреатит // Вестник клуба панкреатологов. — 2009. № 1. — С. 38—47 [2]
См. также[править | править код]
- Поджелудочная железа
- Панкреатит
- Острый панкреатит
- Рак поджелудочной железы
- Псевдокисты поджелудочной железы
- диагностика заболеваний поджелудочной железы
Источник
которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.
Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M-ANNHEIM:
Наличие одного из следующих критериев:
n Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли
n Впервые развившийся острый панкреатит (ОП)
n Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы
Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM:
· Multiple – многофакторная классификация
· Alcohol – злоупотребление алкоголем
· Nicotine – влияние никотина
· Nutrition – нутритивные факторы
· Heredity – наследственность
· Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ
· Immunological factors – иммунологические факторы
· Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
Множественные факторы риска | |
A | Употребление алкоголя: Чрезмерное потребление (> 80 г/день); Высокие дозы (20-80 г/день); Умеренное потребление (< 20 г/день) |
N | Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет |
N | Пищевые факторы: Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); Гиперлипидемия |
H | Наследственные факторы: Наследственный панкреатит; Семейный панкреатит; Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1 |
E | Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): Pancreasdivisum; Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; Дисфункция сфинктера Одди |
I | Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) |
M | Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит |
Бессимптомная фаза ХП:
0 – субклинический ХП:
a) Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
b) ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
c) ОП с тяжелыми осложнениями
ХП с клинической манифестацией:
1 стадия – без недостаточности ПЖ:
a) Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует);
b) Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т.ч. боль между эпизодами ОП);
c) Ia/b с тяжелыми осложнениями
Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ
Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а
II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:
a) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли);
b) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью);
c) IIa/b с тяжелыми осложнениями
III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т.ч. требующей лечения анальгетиками);
b) III a с тяжелыми осложнениями
IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
b) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями
Потенциально обратимые:
n Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока)
n Желудочно-кишечное кровотечение
n Асцит
n Плевральный выпот
n Изменения костей
n Псевдоаневризма
n Свищ ПЖ
Необратимые осложнения:
n Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии
n Рак ПЖ
Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)
На основе этой клиники выделяют три формы ХП:
«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Кальцификация ПЖ
Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)
Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)
Типичная для ХП гистологическая картина
«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)
Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая
Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста
Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе
«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:
Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);
Имеют место факторы риска M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:
Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)
Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет)
Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)
Степень тяжести | ЭРХПГ | УЗИ/КТ | |
Норма | Нормальные главный и боковые протоки | Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм | |
Сомнительный ХП | ГП нормальный; менее 3 измененных боковых протоков | Наличие только 1 пат. признака | Главный проток расширен до 2-4 мм; Умеренное увеличение железы (не более чем в 2 раза) Неоднородная паренхима |
Легкая | ГП нормальный, 3 и более измененных боковых протоков | 2 и более пат. признака | Ширина ГП от 2 до 4 мм Неравномерная ширина протоков; Умеренное увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза); Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности |
Умеренная | Измененный ГП и его ответвления (более 3) | Полости (менее 10 мм); Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет ГП; Неравномерный контур железы за счет ее локальных увеличений | |
Тяжелая | Большие полости (более 10мм) Внутрипротоковые кальцинаты Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП | 1 и более пат. признака | Большие полости (более 10мм); Очаги панкреонекроза; Внутрипротоковые кальцинаты; Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием) Обструкция протоков (ширина более 4 мм) Неравномерность ГП Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза) Изменения соседних органов |
Особенности ХП | Оценка баллов | |||
Боль | ||||
При отсутствии лечения боли нет | Нет необходимости в назначении медикаментов для ослабления боли | |||
Рецидивный ОП | Между эпизодами ОП боли нет | 1 | ||
Боль исчезает при назначении медикаментов | При приеме анальгетиков и/или проведении эндоскопического лечения боль исчезает | 2 | ||
Периодическая боль | Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП | 3 | ||
Пациенты постоянно жалуются на боль независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды ОП | 4 | |||
Контроль боли | ||||
Нет необходимости в медикаментах | ||||
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики | 1 | |||
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство | 2 | |||
Хирургическое лечение | ||||
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям | 4 | |||
Экзокринная недостаточность ПЖ | ||||
Отсутствие экзокринной недостаточности | ||||
Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею) | 1 | |||
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/24 ч), причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов | 2 | |||
Эндокринная недостаточность | ||||
Отсутствие сахарного диабета | ||||
Наличие сахарного диабета | 4 | |||
Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации) | ||||
Норма | ||||
Сомнительный ХП | 1 | |||
Легкие изменения | 2 | |||
Умеренные изменения | 3 | |||
Тяжелые изменения | 4 | |||
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию) | ||||
Отсутствие осложнений | ||||
Обратимые осложнения | 2 | |||
Необратимые осложнения | 4 | |||
Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов
В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП
Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» – светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл
Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM
Индекс тяжести | Соответствующая степень тяжести | Баллы |
M-ANNHEIMA | Минимальная | 0 – 5 |
M-ANNHEIM B | Умеренная | 6 – 10 |
M-ANNHEIM C | Средняя | 11 – 15 |
M-ANNHEIM D | Выраженная | 16 – 20 |
M-ANNHEIM E | Тяжелая | > 20 |
Источник