Хронический панкреатит рекомендации 2017
Хронический панкреатит рекомендацииКогда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.
Сущность патологии
Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.
Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.
Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.
Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).
Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины
Этиологический механизм
Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:
- токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
- идиопатический;
- инфекционный;
- билиарнозависимый, наследственный;
- аутоиммунный;
- обструктивный.
В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.
Особенности проявления болезни
Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.
В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.
Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.
Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:
- стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
- стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
- стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
- стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.
Рекомендации по диагностике болезни
Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.
Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).
Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии
Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.
Рекомендации по лечению патологии
Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:
- Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
- Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
- Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
- Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.
Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций - Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
- Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
- Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.
Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.
Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.
Источник
Мария Лопатина, 9 ноября 2020
Почти в 90% случаев причина возникновения — алкоголь.
Но могут быть и другие причины:
- Желчнокаменная болезнь (при этом, удаление желчного пузыря не приводит к излечению от панкреатита).
- Нарушения обмена веществ (гиперфункция паращитовидной железы).
- Наследственный хронический панкреатит (наследственный панкреатический кальциноз).
- Аутоиммунная форма хронического панкреатита может сочетаться с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным холангитом.
Симптомы
На начальной стадии возникают боли в верхней части живота, могут «отдавать» в спину. Тошнота и рвота возможны, но необязательны.
В течение примерно 8 лет у 50% пациентов развивается недостаточность функции поджелудочной железы, которая проявляется жидким стулом (жирный стул — плохо смывается со стенок унитаза), потерей веса.
Обследование
Во время приступов боли возможно повышение уровня амилазы в плазме крови, лейкоцитов крови и С-реактивного белка.
При подозрении на хронический панкреатит обязательно определение фекальной эластазы-1 (можно сдавать на фоне приёма ферментов, не влияют на результат).
УЗИ проводится для выявления кальцинатов в поджелудочной железе и для оценки структуры вирсунгова протока (но не для выявления «диффузных изменений»), в качестве уточняющего метода возможна магнитно-резонансная томографиия (МРХПГ).
Рекомендации по питанию и лечению:
- Полное прекращение употребления алкоголя.
- При боли и диарее питаться малыми порциями, 5-6 раз в сутки.
В ходе исследований было установлено, что пациентам с хроническим панкреатитом не требуется ограничение жиров в питании, если им назначают адекватную ферментную терапию.
Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее ферментов в таблетках.
Адекватные дозы ферментов в соответствии с показателем панкреатической эластазы кала: при снижении показателя менее 100:
Достаточное количество липазы во время основного приема пищи 25 000–40 000 единиц, во время перекуса 10 000-25.000 единиц.
Ответы на ваши вопросы
Лечится ли хронический панкреатит?
Главное, что нужно знать о хроническом панкреатите — это тяжелое, неизлечимое заболевание. Утраченную функцию поджелудочной железы можно только компенсировать постоянным, пожизненным приемом ферментов, но восстановить «как было» уже не получится.
Поэтому далеко не каждый диагноз «хронический панкреатит» — настоящий панкреатит. Например, большие сомнения вызывает подобный диагноз у молодой женщины, поставленный только на основании данных узи.
Диффузные изменения — это панкреатит?
Крайне неправильно ставить диагноз только на основании «диффузных изменений и повышенной эхогенности» поджелудочной железы по узи. Процитирую клинические рекомендации РФ по хроническому панкреатиту: «Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита.»
А вот если по УЗИ будут обнаружены кальцинаты или псевдокисты поджелудочной железы — это уже косвенные признаки хронического панкреатита, но на поздней стадии, как правило.
Повышена амилаза/липаза, это хронический панкреатит?
При остром панкреатите — вопросов нет. Амилаза и липаза повышаются в десятки раз. При адекватном лечении уровень ферментов нормализуется на 4-5 день (может и раньше). Стойкое, постоянное повышение ферментов крови не характерно для хронического панкреатита.
Причины повышенной амилазы крови (не все, их очень много):
- Приём гормональных контрацептивов
- Беременность
- Холецистит
- Пневмония
- Опухоли и кисты яичников
- Ожоги
- Патология слюнных желез
Липаза, в отличие от амилазы, содержится только в поджелудочной железе, но и она может повышаться при приеме лекарственных препаратов или почечной недостаточности.
Поэтому, ориентироваться только на уровень ферментов в крови при хроническом панкреатите нельзя. При выраженном хроническом панкреатите их уровень может быть в норме и даже снижен.
Более точный метод — определение панкреатической эластазы кала. Если она снижена — можно говорить о хроническом панкреатите.
Достаточно ли сдать эластазу 1 раз?
Эластаза — это фермент, который вырабатывают клетки поджелудочной железы. При хроническом панкреатите большая часть поджелудочной железы фиброзирована. То есть, на месте работающих клеток образовались рубцы. Ни при каких условиях эти рубцы не смогут превратиться снова в клетки железы. Остаётся только сохранить то, что осталось.
Поэтому, логично, что уровень эластазы относительно стабилен и может только постепенно уменьшаться, поскольку работающая ткань поджелудочной железы не может вырасти снова.
Но почему же у некоторых людей эластаза может быть меньше 100, а при повторном анализе больше 200? Как это возможно?
На уровень эластазы влияют 2 фактора:
- Диарея — за счёт большого объема кала количество эластазы в нем меньше, чем в действительности.
- Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Бактерии перерабатывают фермент и его уровень в кале снижается.
Поэтому реальный уровень эластазы кала можно определить только при нормализации стула и уменьшении проявлений избыточного бактериального роста.
А можно сдавать эластазу на фоне приема ферментов (креона, микразима, панкреатина, эрмиталя и др.)?
Можно. Метод определяет только эластазу человека. Ни препарат, ни его доза не влияют на результат исследования.
Что делать, если эластаза снижена?
Нормальный уровень эластазы — более 200.
Если, с учетом всех условий, уровень эластазы менее 200 — требуется пожизненный приём ферментов. Доза подбирается в зависимости от тяжести панкреатита.
Нет, ферментами мы не лечим панкреатит и не боимся «привыкания» к ним. Они нужны для нормального переваривания пищи, т.к. поджелудочная сама не справляется.
https://www.instagram.com/gastro.gram/?igshid=187na50ocseu2
Мария Лопатина
Практикующий врач-гастроэнтеролог, гепатолог, член Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Российской гастроэнтерологической ассоциации.
Источник
Автор Чураева Екатерина Сергеевна На чтение 7 мин.
Сегодня у 50 из 100 000 пациентов в возрасте старше 39 лет выявляется хронический панкреатит. За последние тридцать лет прирост заболеваемости вырос в два раза. Четверть из этого количества полностью теряет работоспособность, примерно 40% к привычной жизни возвращается, но на реабилитацию и выздоровление уходят годы.
Что такое панкреатит
Панкреатит – это заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), воспалительного характера, при котором происходит деструктивное изменение тканей органа. Со временем начинается атрофия элементов железы, происходит их замещение фиброзной (соединительной) тканью, в выводных протоках образуются кисты или плотные образования, похожие на камни. Экзокринная и эндокринная функция ПЖ утрачивается.
Причины возникновения
Известно несколько факторов, способных спровоцировать начало патологического процесса (муковисцидоз, гипертриглицеридемия, непроходимость сфинктера Одди, аутоиммунные расстройства).
Но две другие причины хронического панкреатита – желчнокаменная болезнь и длительное злоупотребление алкогольными напитками – считаются самыми распространенными. В первом случае воспаление поджелудочной становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу посредством лимфатических сосудов. Во втором случае деструктивные изменения становятся следствием постоянного и длительного токсического воздействия этилового спирта.
Панкреатит
Алкогольный панкреатит
Хроническая стадия чаще всего диагностируется у тех, кто ежедневно принимает от 20 до 100 мл спиртосодержащих напитков на протяжении двух-пяти лет. Она развивается постепенно: сначала наблюдается повреждение клеток эпителия, выстилающих внутренний слой панкреатических протоков. Затем воспаляется паренхима различных участков ПЖ.
Качество спиртного и его вид значения не имеют: симптомы хронического панкреатита могут появиться и у любителей марочного коньяка, и у завсегдатаев пивного бара, и у людей, покупающих дешевый суррогат.
Если пьющий человек курит или любит жирную пищу, он попадает в группу риска реактивного развития болезни.
Калькулёзный панкреатит
На этой стадии хронического панкреатита возникает обтурация (закупорка) протоков, появление очагов обызвествления в тканях органа и развитие неравномерного фиброза. Соединительная ткань замещает панкреотиты – железистые элементы, в результате происходит атрофия ПЖ. Нарушается выработка гормонов и ферментов – веществ, ускоряющих химические процессы, которые протекают в организме.
Классификация по МКБ
По характеру течения болезни различают острую и хроническую стадию. Первая развивается обычно при одномоментном приеме больших доз алкоголя, поражает обычно молодых мужчин, протекает всегда тяжело.
Классификация хронического панкреатита производится с учетом этиологии патологии. Она может быть продолжением острого периода или быть самостоятельным заболеванием. В МКБ-10 форма вялотекущего процесса имеет код К86.0.
Симптомы
Начальная стадия протекает, как правило, без каких бы то ни было проявлений. Возможно легкое недомогание, но его появление никак не связывается с поражением ПЖ.
Боль как основной признак
Человек обращается за помощью уже тогда, когда развивается выраженное обострение, боли при хроническом панкреатите приступообразные, могут также носить опоясывающий характер. Они возникают в левом подреберье в верхней части живота. Иногда отдаются в проекции сердца.
Тошнота и рвота
Боль может сопровождаться разными диспепсическими расстройствами (вздутием живота, сильным метеоризмом, изжогой). У некоторых пациентов появляется изнуряющая рвота. Ее очередной приступ не приносит человеку облегчения. Тошнота присутствует постоянно только в период сильного обострения, при вялом течении обычно она не беспокоит.
Другие проявления
Когда развивается хронический алкогольный панкреатит, больной обычно быстро худеет. Это связано с тем, что количество ферментов, участвующих в переработке пищи, значительно снижается, поэтому организм не может усваивать основные микроэлементы. Из-за этого и стул становится нерегулярным: у алкоголиков часто поносы сменяются запорами. Отмечается снижение аппетита и появление апатии. При сборе анамнеза вырисовывается четкая картина, которая позволяет делать первые правильные выводы.
Осмотр пациента позволяет выявить желтушность склер. Кожа тела сухая, желто-коричневого цвета. На груди и животе иногда появляются красные пятнышки, по форме напоминающие капли. После давления пальцем они никуда не исчезают.
Пальпация живота позволяет обнаруживать умеренное вздутие и болезненность в верхней половине желудка, вокруг пупка.
Клинические рекомендации
В фазе обострения больному показан голод, холод, покой и симптоматическая терапия. Она проводится под наблюдением гастроэнтеролога. От пациента требуется полный отказ от алкоголя, но даже и в этом случае специалист не может гарантировать полное выздоровление.
Диагностика
Все начинается с беседы. Врач собирает жалобы пациента, описывает пищевой анамнез, выясняет, какой алкоголь принимает больной, сколько по времени, в каких количествах. Для уточнения общей картины заболевания проводятся:
- лабораторные тесты (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмма, радиоиммунный анализ, пробы на активность ферментов)
- инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭУС, КТ, МРТ);
- функциональные пробы со специфическими стимуляторами функции секреции.
На данном этапе диагностика должна помочь выявить все признаки хронического панкреатита, определить стадию развития воспалительного процесса. На основании полученных данных разрабатывается терапевтическая схема.
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы
Консервативные методы
Лечение воспаления поджелудочной железы начинается с устранения имеющихся симптомов. Больному назначаются:
- ненаркотические анальгетики для снятия болевого синдрома;
- противорвотные средства для облегчения тошноты и рвоты;
- препараты готовых ферментов, способные стимулировать выработку панкреатического сока.
При выявлении сахарного диабета обязательно включаются в схему лечения малые дозы инсулина. Считается целесообразным прием витаминов группы А, Е, К, D.
Диета: что можно есть при этом заболевании
Не каждый знает, как восстановить поджелудочную железу при хроническом панкреатите. Врачи не всегда разъясняют своим пациентам, что им теперь отныне нужно правильно питаться. В меню обязательно нужно включать продукты, способные уменьшать воспалительный процесс и восстанавливать функции ПЖ.
Под запретом жареные блюда, свежие фрукты и овощи, способные провоцировать процессы гниения и брожения в тракте кишечника, специи, приправы. Питание должно быть легким, малокалорийным, суточная норма должна включать в себя 30% белка (желательно животного, а не растительного происхождения).
Продукты лучше отваривать или запекать в духовке, готовить на пару. Режим дробный (5-6 раз в день).
Понимая, что можно есть при хроническом панкреатите, а что нельзя, нетрудно самостоятельно составлять меню на день, на неделю, на месяц. Больным разрешаются:
- каши на простой воде, сваренные при помощи манки, гречки и овсянки;
- супы на овощах со слизистой консистенции;
- молочка – нежирный творог, кефир, простокваша, сыры;
- мясо: кролик, индейка, курица;
- рыба, преимущественно речная, не жирная;
- овощи – картофель, кабачки, брокколи, тыква, огурцы;
- фрукты – сладкие яблоки, груши (только после приготовления в духовке);
- десерты – кисели, зефир, муссы, мед, пастила.
Операция
Показаниями к хирургическому лечению может стать появление абсцесса или флегмоны, обструкции панкреатических протоков, склероз и обызвествление тканей ПЖ, разрыв кист. Метод вмешательства, его объем определяет хирург.
Операция при хроническом панкреатите – единственный шанс вернуть к жизни пациента, страдающего тяжелым течением заболевания, не поддающимся медикаментозной терапии. Но ее проведение резко ухудшает прогноз. Риск летального исхода велик.
Профилактика обострений
Здоровый образ жизни и полный отказ от алкоголя, курения – основные правила предупреждения нового обострения. Требуется придерживаться сбалансированного питания, а также регулярное прохождение обследования у лечащего врача не менее раза в год.
Первичная профилактика хронического панкреатита базируется на соблюдении сбалансированной диеты, на отказе от переедания, на ограничении потреблении жирной пищи и легких углеводов. Важно пить не менее двух литров воды в сутки зимой и летом, включать в рацион продукты, способные обеспечить нужный набор макро и микроэлементов.
Возможные осложнения и прогноз
При полном отказе от алкоголя и соблюдении всех клинических рекомендаций лечащего врача заболевание протекает легко, прогноз выживаемости благоприятный. Но если больной нарушает диету, злоупотребляет вредными привычками и отказывается от адекватного лечения, в тканях ПЖ прогрессируют дистрофические процессы.
Нередко развиваются тяжелые осложнения хронического панкреатита (патологические кисты, свищи, механическая желтуха, сахарный диабет, формирование аденокарциномы – злокачественной опухоли). Состояния подобного рода часто требуют немедленного хирургического вмешательства.
Полезное видео
Хронический панкреатит – одно из самых опасных для жизни заболеваний, вокруг которого существует много заблуждений. Доктор развеет их:
Заключение
Сегодня патогенез хронического панкреатита хорошо изучен: этиловый спирт разрушает клетки ПЖ, ферменты в результате этого активизируются и переваривают сам орган, вызывая отмирание его тканей. Из-за этого в протоках образуются кисты, камни. На данном этапе диагностируется хронический калькулезный панкреатит. Он стимулирует фиброз, остановить который крайне сложно.
Чем раньше больной обращается за помощью, тем больше у него шансов восстановить утраченные функции органа. В тяжелых случаях нужна операция. Но она не всегда способна уберечь от летального исхода.
Источник