Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью развивается при длительном воспалительном процессе в поджелудочной железе (свыше 10 лет). В результате замещения паренхимы соединительной тканью, орган теряет возможность выполнять в полной мере инкреторную и внешнесекреторную функцию.

Заболевание является очень серьезным, поскольку приводит к частичной либо полной утрате поджелудочной железы.

Главными симптомами патологии являются диспепсические расстройства, абдоминальные боли, приступы тошноты, бледность кожи, тахикардия, одышка, снижение трудоспособности и постоянная усталость.

Главный признак воспаления поджелудочной и нарушения ее функции – наличие в кале непереваренных частиц еды и примесь жира. Основу диагностики составляет исследование каловых масс. Составляющими эффективной терапии являются специальное питание, прием ферментативных средств и блокаторов протонового насоса.

Общие сведения о хроническом панкреатите

За последние 30 лет количество больных, страдающих панкреатитом, увеличилось более чем в 2 раза. Данное явление объясняется злоупотреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью, малоактивным образом жизни, а также регулярным приемом жирной и жареной пищи. Медики отмечают, что панкреатит «помолодел»: теперь патология в среднем диагностируется в возрасте 39 лет, когда раньше средний возраст составлял 50 лет.

Поджелудочная железа является внешнесекреторным и внутрисекреторным органом. Внешняя секреция заключается в производстве панкреатического сока, а внутренняя – в выработке гормонов.

Панкреатит возникает при активизации пищеварительных ферментов в самой железе. В итоге орган начинает «самоперевариваться». Хронический панкреатит (ХП) – одна из форм заболеваний, для которого характерны дистрофические изменения поджелудочной железы. При постоянном прогрессировании патологии наблюдается фиброз, исчезновение или сморщивание ацинусов (структурных единиц поджелудочной), изменение структуры протоков, образование конкрементов в паренхиме.

Согласно МКБ-10 выделяют ХП алкогольной этиологии и прочие. Согласно другим классификациям существует билиарнозависимый, паренхиматозно-фиброзный и обструктивный ХП.

В отличие от острой, хроническая форма заболевания имеет слабо выраженную клиническую картину либо протекает вместе с сопутствующими болезнями, например, язвами желудка и 12-перстной кишки, хроническим холециститом, дискинезией желчевыводящих путей и т.д.

Жалобы больного, страдающего хроническим панкреатитом, могут быть связаны с:

ноющими болями в правом подреберье;
повышенным газообразованием;
приступами тошноты и ощущением горечи;
диспепсическим расстройством.

Нередко из-за нарушений правил диетотерапии на фоне хронического панкреатита появляется острый, при котором показано полное воздержание от пищи. Это заболевание неизлечимо, поэтому требует постоянного контроля и приема медикаментозных препаратов.

Большинство специалистов выделяет два этапа течения хронического панкреатита/

І этап (первые 10 лет) – чередующиеся обострения и ремиссия, диспепсические расстройства не выражены, ощущаются боли в области эпигастрии/

II этап (более 10 лет) – стихание болевого синдрома, усиление диспепсического расстройства.

Именно на втором этапе развивается хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью, для которого свойственно существенное поражение поджелудочной железы.

Причины внешнесекреторной недостаточности

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Процесс «самопереваривания» приводит к дистрофическим изменениям паренхимы и нарушению оттока панкреатического сока. На фоне данных процессов секреторная, или железистая, ткань поджелудочной замещается рубцовой тканью. В итоге данные участки органа не могут выполнять внешнесекреторную функцию.

Стоит отметить, что хронический панкреатит – это не единственная причина развития внешнесекреторной недостаточности. Еще одной причиной этого явления может быть муковисцидоз – заболевание аутоиммунного характера, поражающее органы, которые производят биологическую жидкость. К ним относят пищеварительный тракт, дыхательные пути, поджелудочную железу, половые органы, потовые железы, ротовую и носовую полость.

Хронический панкреатит и муковисцидоз являются первичными механизмами, при которых появляется внешнесекреторная недостаточность. К вторичным механизмам ее развития необходимо отнести патологический процесс, при котором поступление в 12-перстную кишку пищеварительных ферментов не улучшает процесс усвоения пищи.

Это связано с их недостаточной активацией, инактивацией и нарушением сегрегации. Панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, возникающей по вторичным причинам, имеет определенные особенности. В основном течение данного заболевания происходит по следующему «сценарию»:

На слизистую оболочку тонкого кишечника воздействует множество негативных факторов. Как результат, снижается продуцирование холецистокинина и секретина.
Данный процесс провоцирует падение интрадуоденального рН ниже отметки 5,5. Это значит, что ферменты поджелудочной железы не будут активированы.
Происходит нарушение продвижения еды по тонкому кишечнику. Не активированные пищеварительные ферменты начинают смешиваться с частичками поступающей пищи.
В результате развивается процесс гниения – идеальное условие для патогенных бактерий. К размножению вредной микрофлоры присоединяются различные инфекции. Увеличение количества бактерий приводит к разрушению пищеварительных ферментов.
Происходит застой панкреатического сока, что сопровождается дефицитом желчи и энтерокиназы.

Как правило, при тотальном удалении поджелудочной железы (гастрэктомии) задействованы как первичные, так и вторичные механизмы.

Классификация и признаки патологии

Внешнесекреторную недостаточность следует классифицировать по нескольким признакам – причины, вызывающие патологию и сопутствующие болезни.

Классификационный признак

Виды патологии

Причины, провоцирующие заболевание

Врожденная – в результате генетических нарушений.

Приобретенная – на фоне хронического панкреатита и пр.

Сопутствующие патологии

Первичная – нарушение секреции происходит из-за патологических изменений паренхимы.

Вторичная – при нормальной выработке ферментов не происходит их активация в 12-перстной кишке.

Основными проявлениями недостаточности внешней секреции являются:

Непереносимость жирных, жареных и копченых продуктов. Если больной съест такую пищу, через некоторое время он почувствует тяжесть в животе. Затем добавляются коликообразные боли. После опорожнения желудка наблюдается кашицеобразный стул – главный симптом панкреатита. В нем можно увидеть примеси слизи (жира) и частицы непереваренной пищи. Частота похода в туалет составляет 3-6 раз в сутки. Жирность испражнений достаточно легко определить: частички кала часто оставляют следы на унитазе, поскольку их тяжело смыть водой.
Признаки недостатка жирорастворимых витаминов. В результате их дефицита наблюдаются болевые ощущения в костях, они становятся более ломкими. Гиповитаминоз витамина Д приводит к судорогам, витамина К – нарушению свертываемости крови, витамина А – «куриной слепоте» и сухости кожных покровов, витамина Е – снижению либидо, инфекционным болезням.
Симптомы, связанные с дефицитом панкреатических протеаз. Данные ферменты расщепляют белки. Их недостаток приводит к В12-дефицитной анемии, для которой свойственно снижение трудоспособности, одышка, бледность кожи, тахикардия и быстрое утомление. Вследствие недостаточного количества питательных компонентов наблюдается быстрое уменьшение массы тела.

Данные патологические процессы касаются в основном взрослых людей. В детском возрасте панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции развивается крайне редко. Воспаление органа возникает по иным причинам – заболеваниям тонкого кишечника, желчнокаменной болезни, различным травмам абдоминальной области, дуоденальной непроходимости, нарушении развития поджелудочной железы и панкреатических протоков.

Методы диагностики и терапия

Заметив у себя признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, человеку необходимо обратиться за медицинской помощью.

Утрата драгоценного времени может привести к полному поражению поджелудочной железы и ее удалению.

Наиболее эффективным методом диагностики заболевания является анализ кала. Он помогает определить уровень панкреатической эластазы-1.

Результатами исследования могут быть:

200-500 мкг/г – нормальная экзокринная функция;
100-200 мкг/г – легкая и средняя степень внешнесекреторной недостаточности;
Менее 100 мкг/г – тяжелая степень патологии.

Ключевую роль в лечении заболевания играет диета. Среди основных правил специального питания при экзокринной недостаточности необходимо выделить:

Интервалы приема пищи не должны превышать 4 часа.
Питаться нужно небольшими порциями по 5-6раз в день.
Избегать избыточного потребления еды вечером и ночью.
Исключить из рациона жареную, жирную и копченую пищу.
Отдавать предпочтение еде растительного происхождения.
Полностью отказаться от приема спиртных напитков.

Основу рациона составляют углеводсодержащие продукты – овощи, фрукты, злаковые культуры. Они являются источниками пищевых волокон, витаминов, важнейших микро- и макроэлементов. Не рекомендуется потребление таких продуктов, как бобовые, капуста, баклажаны, мучные изделия, так как они увеличивают газообразование в желудке.

Помимо диетотерапии пациенты должны принимать медикаментозные препараты. Основу терапии составляют такие лекарственные средства:

Пищеварительные ферменты, улучшающие процесс усвоения еды (Мезим, Панкреатин 8000, Креон, Панзинорм). Их принимают во время трапезы, дозировка зависит от объема съеденной пищи и ее состава.
Блокаторы протонового насоса, помогающие переваривать пищу (Ланзопразолол, Эзомепразол, Омепразол). Действие препаратов направлено на создание щелочной реакции в верхних отделах ЖКТ.

В данном случае заниматься самолечением ни в коем случае нельзя. Следуя всем указаниям врача можно добиться положительного терапевтического эффекта. Как результат, пройдут коликообразные боли и диарея, а в каловых массах не будет примеси жира и непереваренных частичек. Время от времени больной проходит повторное обследование. О нормализации пищеварительного процесса свидетельствует снижение содержания жира в кале до 7 г.

О хроническом панкреатите расскажут эксперты в видео в этой статье.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Последние обсуждения:

Источник

Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» — средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы (ПЖ), которая развивается на фоне ХП [1, 3, 5].

Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительный процесс ПЖ, который приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, изменениям в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, к развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

В течении ХП можно выделить два этапа: I этап (чаще до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий, обострения проявляются болевым синдромом, диспепсия не выражена; на II этапе (чаще после 10 лет) болевой синдром стихает, на первый план выходит диспепсический синдром, связанный с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [1, 2].

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, спайками или густым и вязким секретом, что приводит к нарушениям процесса пищеварения.

Участие поджелудочной железы в пищеварении

Под пищеварением понимается переработка с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания.

Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа, объединенных A. M. Уголевым (1967) в понятие «пищеварительно-транспортного конвейера»: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание.

Начальный этап пищеварительно-транспортного конвейера — полостное пищеварение — включает формирование химуса и гидролиз пищевых компонентов до олиго- и мономерного состояния. Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам ПЖ.
Ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль в следующем этапе, который протекает в пристеночном слое слизи. Заключительная переработка нутриентов происходит на наружной мембране энтероцитов с помощью кишечных гидролаз — это мембранное пищеварение.
Затем наступает последний этап — всасывание, т. е. перенос расщепленных компонентов пищевых веществ из просвета кишки во внутреннюю среду организма.

Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты, гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты.

В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.

Действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от двенадцатиперстной кишки (ДПК) до терминальных отделов подвздошной кишки. Уровень снижения активности отдельных ферментов различен. Так, липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах. Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с хронической экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка [1, 3, 4].

Регуляция секреции поджелудочной железы

Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов — дуктального (неорганического) и ацинарного (органического).

Дуктальный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами, особенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ — нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное. Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающее из желудка кислое содержимое.

Гландулоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют гидролитические ферменты под влиянием панкреозимина (холецистокинина), который синтезируется J-клетками слизистой оболочки ДПК. Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом пища.

Клиника и диагностика нарушений полостного пищеварения и внешнесекреторной функции ПЖ

Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. Больные с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.

Наиболее адекватным методом исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале. Основным преимуществом определения фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом является то, что эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ; эластаза-1 почти не разрушается при прохождении через кишечный тракт; колебания активности эластазы в кале незначительны, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов; данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.

Нормальную внешнесекреторную функцию ПЖ определяли при значении эластазы-1 от 200 до 500 мкг в 1 г кала и выше, средней и легкой степени — 100–200 мкг/г, тяжелой степени — менее 100 мкг/г [4, 6].

Коррекция нарушенного полостного пищеварения ферментами ПЖ

Для компенсации нарушения полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты ПЖ.

В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:

высокой специфической активностью липазы;
устойчивостью к желудочному соку;
быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
коротким временем растворения оболочки микрокапсул в тонкой кишке;
быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
активным участием в полостном пищеварении.

Этим требованиям отвечают микрогранулированные формы ферментных препаратов. Микротаблетки панкреатина диаметром от 1 до 2 мм, покрытые кислотостойкой, энтеросолюбильной оболочкой, помещают в желатиновую капсулу. Растворяясь в желудке в течение несколько минут, капсула освобождает микрогранулы, которые сохраняют резистентность к действию кислого желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке [5, 7].

Липаза наиболее быстро теряет свою активность, что проявляется стеатореей. Поэтому при коррекции экзокринной панкреатической недостаточности, прежде всего, ориентируются на содержание липазы в препарате.

Размер микрогранул является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка. Диаметр микрогранул должен составлять 1,4 ± 3,0 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер. Мини-таблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж.

Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов представлена в табл. 2 и 3.

Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов

Для большинства больных с умеренным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 1–2 капсул (10 000–20 000 МЕ липазы) во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул увеличивают до 4–5.

Целесообразно при назначении ферментных препаратов ориентироваться на уровень эластазы-1 в кале (табл. 4).

Нами проведена оценка эффективности микрогранулированного ферментного препарата Микразима.

Обследовано 50 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Группа из 30 больных получала Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней и группа контроля (20 пациентов) — Панкреатин по 4 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Общая эффективность оценивалась как: выраженная, хорошая, удовлетворительная, эффект отсутствует (рис. 1). Учитывалась динамика болевого синдрома (рис. 2), частота дефекаций (рис. 3), консистенция стула (рис. 4).

Рис. 1. Общая эффективность

Проведенное исследование показало, что Микразим более выраженно, чем таблетированный Панкреатин, влияет на улучшение пищеварения, уменьшение боли в животе и нормализацию стула.

Эффективность ферментных препаратов повышается при добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), поскольку оптимальное действие панкреатических ферментов обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки более 5,0.

Причинами неэффективности заместительной терапии может быть следующее:

неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
инактивация фермента в кислом содержимом желудка.

Заключение

За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы и соответственно больных с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Широкое использование нового теста — определение эластазы-1 в кале позволило лучше диагностировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать результаты заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, где панкреатические ферменты заключены в микрогранулы (Панцитрат, Креон, Микразим), позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.

Литература

Бруклис Э. Р. Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология патофизиология и консервативная терапия // Рос. жур. гастроэн., гепатол., колопрокт. 2006. № 6. С. 79–86.
Виноградова Л. В., Трубицына И. Е., Губина А. В., Чикунова Б. З. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита // РМЖ. 2010. № 13. С. 837–840.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хазанова. М.: Медпрес-информ. 2011. 864 с.
Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2002. 413 с.
Калинин А. В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика // Клинические перспект. гастроэн. гепатол. 2007. № 1. С. 37–40.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. Н. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
Симонеков В. И., Порошина Е. Г. Дифференцированное применение в клинической практике таблетированных и микронизированных ферментных препаратов // Consilium Medicum. 2011. С. 83–88.

А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: neon114@yandex.ru