Инструментальная диагностика острого панкреатита
Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ. Повторное применение этих методов обследования позволяет чётко верифицировать динамику клинико- патоморфологических форм деструктивного панкреатита.
Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковые признаки острого панкреатита достаточно разнообразны, что определяется распространённостью процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке или жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости.
При ограниченном и обширном некротическом поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки ультразвуковая картина характеризуется многообразием эхосемиотики, которая определяется локализацией некротического и жидкостного компонента очага деструкции, его суммарной распространённостью в забрюшинной клетчатке и брюшной полости.
Большое значение приобрело УЗИ в своевременной диагностике ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза заболевания) перитонита. При этих осложнениях можно обнаружить экссудат в отлогих местах брюшной полости, между петлями кишечника, в области ворот печени, селезёнки, в перипузырном пространстве и области малого таза. Свободная жидкость чаще локализована в одной области брюшной полости при ограниченном характере панкреонекроза, а при распространённом процессе может занимать все её отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечнику особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости – ультразвуковые признаки распространённого перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите, что, несомненно, влияет на тактику и выбор лечебных мероприятий. Локализация воспалительного или некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров жёлчного пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутри печёночных жёлчных протоков. Стенки жёлчного пузыря, как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра.
Лапароскопия – метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернативы при отсутствии возможности проведения УЗИ либо когда это исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита остаётся операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза при лапароскопии – очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 75% и не зависит от распространённости забрюшинной деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротических пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости серозного или геморрагического выпота.
Для распространённого панкреонекроза патогномонично значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3-5 сут после её дренирования, а также обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства.
Применение видеолапароскопии расширило спектр оперативных манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве: санации (динамические) брюшной полости при панкреатогенном перитоните, наложение декомпрессивной холецистостомы при билиарном панкреатите, ревизия сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной клетчатки и выполнение этапных некрэктомий или секвестрэктомий через сформированную лапароскопическим методом оментобурсостому.
КТ на сегодняшний день считают «золотым диагностическим стандартом» в диагностике панкреатита (точность до 90%). Она позволяет получить разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе.
Некротические поражения поджелудочной железы визуализируются уже в течение 24-48 ч от начала заболевания. К 3-4-м суткам от начала заболевания чётко обозначается зона деструкции с последующими незначительными изменениями, что свидетельствует об окончательном формировании некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает различные трансформации в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации, инфицирования и организации с формированием большого многообразия патологоанатомических вариантов в различные сроки от начала заболевания.
КТ, в отличие от УЗИ позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста), представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
КТ при панкреонекрозе предполагает соблюдение следующих правил.
Во-первых, за несколько часов до исследования больной принимает внутрь или ему по зонду вводят в желудок водный раствор йодсодержащего контрастного препарата. Исследование проводят по определённому протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ в целях оценки перипанкреальных изменений. Следующий этап протокола – выполнение КТ с контрастным усилением для оценки объёма некроза поджелудочной железы. Сериограммы выполняют на 40-й (исследование органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала внутривенного введения контрастного препарата.
КТ можно неоднократно использовать как в целях визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, так и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных образований при подозрении на их инфицирование. Результаты КТ определяют выбор рационального доступа (лапаротомия или лапароскопия), позволяют планировать объём ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирующего вмешательства, оценить их эффективность в различные сроки послеоперационного периода.
Повторная КТ при комплексном лечении панкреонекроза позволяет получить объективную информацию о распространённости патологического процесса в самой поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства. Это особенно необходимо при крайней степени тяжести состояния больного, сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течение 3 сут базисной консервативной терапии.
Тактика использования инструментальных методов.
В течение первых 3 сут заболевания, в фазе активной ферментной токсинемии, выраженных расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции, панкреатогенного шока, наиболее оправданно применение ультрасонографии и лапароскопии. Кардинальные признаки распространённого процесса – явления полисерозита и забрюшинного целлюлита (табл. 47-1).
Таблица 47-1. Критерии распространённой забрюшинной деструкции, выявляемые с помощью различных методов визуальной диагностики
| Длительность заболевания | Визуализационные методы обследования | ||
| УЗИ | Лапароскопия | КТ | |
| 1-3 суток | Свободная жидкость в брюшной и грудной полости | Свободная жидкость в брюшной полости. Геморрагический характер экссудата. Высокий темп экссудации из брюшной полости. | – |
| 5-7 суток | Эхонеоднородность структуры органа | – | |
| 2 недели | | – | Парапанкреальный и параколический инфильтрат |
| > 2 недель | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации | – | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации |
К окончанию 1-й – началу 2-й недели заболевания оптимально использование УЗИ в динамике и КТ с прицельным выявлением острых жидкостных образований в различных отделах забрюшинной клетчатки с оценкой «индекса КТ тяжести».
Начиная со 2-й недели заболевания с каждой последующей неделей существования распространённого деструктивного процесса, претерпевающего этапы расплавления и секвестрации, прогрессивно увеличивается вероятность инфицирования. В эти сроки эволюции панкреонекроза КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают своевременную диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. Метод ранней и точной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений – чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Необходимо учитывать, что клинические границы между стерильным и инфицированным панкреонекрозом (особенно при распространённом характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки) размыты. Это может повлечь за собой не всегда обоснованное хирургическое вмешательство в доинфекционную фазу заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно диагностированной панкреатогенной инфекции. Наиболее точный способ верификации факта инфицирования – пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала.
Показание к чрескожной диагностической пункции – клиническая картина системной воспалительной реакции, подтверждённая данными лабораторных исследований (увеличение лейкоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня).
Результаты доказательных исследований показывают, что метод обладает высокой чувствительностью (83-100%), специфичностью (93-100%) и положительной прогностической значимостью (88-100%). Этот метод экспертной диагностики малоинвазивен, безопасен (количество осложнений минимально).
Вопрос о показаниях к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии при панкреонекрозе остаётся предметом продолжающейся дискуссии. Результаты четырёх рандомизированных исследований по этой проблеме противоречивы, что обусловлено различным удельным весом больных с панкреонекрозом, осложнённым или неосложнённым синдромом механической желтухи. Вместе с тем при панкреатите, возникшем в результате ущемления камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эти методы могут быть жизнеспасающими.
МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного (холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Источник
Для диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов: УЗИ, лапароскопию, КТ, результаты чрескожных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. На основании результатов этих методов обследования в динамике заболевания и лечения чётко верифицируют клинико-морфологическую форму острого панкреатита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) используют в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущие УЗИ- признаки острого панкреатита: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.
Лапароскопия при остром панкреатите показана в следующих случаях:
- уточнение характера панкреонекроза — жировой, геморрагический, смешанный;
- оценка распространённости и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перитонита;
- диагностика сопутствующего деструктивного холецистита;
- исключение других причин «острого живота» (перфорация полого органа, острый холецистит, внутрибрюшное кровотечение, инфаркт кишечника), требующего экстренного оперативного вмешательства.
При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отёчного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, «стекловидный» отёк околопанкреальных связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Наличие «стеариновых пятен» жирового некроза белесовато-жёлтого цвета, расположенных на париетальной, висцеральной брюшине, сальнике, и серозный экссудат соломенного цвета свидетельствуют о жировом панкреонекрозе. Для геморрагического панкреонекроза характерны геморрагическая имбибиция малого и большого сальников, брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота («сок чернослива») в брюшной полости.
Под лапароскопическим контролем при панкреонекрозе выполняют декомпрессивные операции на жёлчном пузыре (холецистостомию), при панкреатогенном перитоните — санацию и дренирование брюшной полости.
Компьютерная томография (КТ) позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ (рис. 1). Расширяет диагностические возможности КТ с внутривенным контрастным усилением. Для этого внутривенно вводят 100—120 мл водорастворимого контрастного препарата. Отсутствие накопления контраста в определённых отделах поджелудочной железы свидетельствует о её некротическом поражении, что позволяет с высокой точностью верифицировать локализацию панкреонекроза.
Методом ранней специальной диагностики инфицированных постнекротических осложнений служит чрескожная пункция зон некроза под контролем УЗ И или КТ с последующим бактериологическим исследованием полученного материала, включающим немедленную окраску по Граму, бактериологический посев для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллотомия показаны при наличии синдрома механической желтухи и/или холангита с учётом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего жёлчного протока.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости в комплексе методов обследования больных с острым панкреатитом и, в первую очередь, в дифференциации острого панкреатита от перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами острого панкреатита считают пневматизацию поперечной ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней жидкости в тонкой кишке. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальные ателектазы лёгких, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
Рис. 1. Компьютерная томограмма больного с инфицированным панкреонекрозом, осложнённым абсцессом сальниковой сумки: 1 — полость абсцесса с детритом; 2 — селезёнка; 3 — желудок.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу, поскольку основные проявления заболевания, особенно при развитии деструктивных форм, имеют плюривисцеральный характер. По этим причинам острый панкреатит довольно часто приходится дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, разрывом аневризмы брюшного отдела аорты, острым инфарктом миокарда.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Дифференцировать острый панкреатит приходится с такими острыми заболеваниями органов брюшной полости как: острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, тромбоз брыжеечных сосудов.
Клинику острого панкреатита могут симулировать почечная колика, пищевое отравление, инфаркт миокарда.
Для повышения качества диагностики и прогноза при ОП необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее данные ренгенологического, ультразвукового исследования органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопию, ангиографию, а также различные виды компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. Диагноз должен быть верифицирован в течении первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар.
Рентгенография грудной клетки и брюшной полостипозволяет провести дифференциальнный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие ателектаза легких, пневмонии, РДСВ, содружественного плеврита.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет при остром панкреатите выявить вздутие кишечника, гастростаз.
УЗИ является быстрым и общедоступным методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 85% случаев, при первом исследовании, а при динамическом – почти в 100% наблюдений, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висцеральных сосудах, ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.
УЗИ признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, выпот в сальниковой сумке,
скопление жидкости в забрюшинной клетчатке.
Лапароскопияявляется ценным и доступнымлечебно-диагностическим методом. Косвенными признаками острого панкреатита являются: отек малого сальникапеченочно-двенадцатиперстной связки, выбухание стенки желудка кпереди.
Достоверными признаками являются очаги жирового некроза, геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки, геморрагический выпот различных оттенков (розовый, малиновый, вишневый), обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки. Следует еще раз подчеркнуть, что формирование панкреонекроза происходит в течении 72 часов, поэтому лапароскопию следует выполнять в динамике, чтобы предположить масштабы поражения поджелудочной железы, брюшной полости, забрюшинной клетчатки.
Лапароскопия противопоказана при эндотоксиновом шоке, рубцовом процессе в брюшной полости.
Во время лапароскопии берется экссудат, исследуется на диастазу, наличие бактерий, проводится цитологическое исследование осадка.
Метод видеолапароскопии позволяет выполнять операции на желчном пузыре при билиарном панкреатите и протоках, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ оценить масштаб поражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного пространства.
КТ является “золотым стандартом” и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающем разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечении в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
Показания к КТ при остром панкреатите:
– Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инсирументальным (УЗИ, лапароскопия) данным.
–Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
– Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
– Для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
– Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.
Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением (панкреатоангиосканирования) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и локализацию, выявить разнообразие ангиогенных осложнений (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).
КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от миягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Эндоскопическая визуализация БСДК показана всем больным. Показания к ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), а при необходимости эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) определяются с учетом выявленных изменений во ВПЖП, БСДК и ОППЖ по данным комплексного исследования, так как всегда следует помнить, что эти вмешательства, в силу своей инвазивности, могут утяжелить течение ОП.
Оценка степени тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации, так как считают она позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики.
Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и панкреонекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям – сердечной, дыхательной, почечной, печеночной, кишечной, церебральной, метаболической надостаточности. Точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.
На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы В.С.Савельева и соавт. (1981), В.И.Филина и соавт.(1994,2000), Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов УЗИ, лапароскопии, динамической контрастной КТ, которая выполняется в сроки от 3до 10 суток госпитализации больного. Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценку результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследований в РФ.
Следует подчеркнуть, что в большинстве отечественных лечебно-профилактических учреждениий (ЛПУ) множество клинико-лабораторных показателей, предусмотренных перечисленными прогностическими шкалами, не доступны определенно. Поэтому многие создают свои шкалы балльной оценки тяжести с учетом реальных возможностей лабораторного и инструментального объема исследований в данном ЛПУ.
Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 493 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник