Исходы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ

Прободение (перфорация) язвы — нередкое и самое опасное осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Под прободением в клинике понимается прорыв язвы в свободную брюшную полость. Прободение чаще встречается у мужчин, обычно после большого физического напряжения и обильного приема пищи. Прободение наблюдалось также во время промывания желудка и после введения в желудок контрастной массы для рентгеноскопии. Иногда прободение является первым проявлением скрыто протекающей язвы. Предвестником прободения часто служит резкое усиление боли.

Перфорируются старые омозолелые язвы или простые язвы с быстро прогрессирующим течением. Большая часть прободений падает на язвы двенадцатиперстной кишки и притом расположенные на ее передней стенке (рис. 156). Это объясняется незначительной толщиной кишечной стенки и препятствующим образованию спаек постоянным перемещением начальной части двенадцатиперстной кишки по отношению к печени и к передней стенке живота в связи с дыхательными движениями. Реже прободаются привратниковые и околопривратниковые язвы и язвы малой кривизны и других отделов желудка. Прободное отверстие может быть маленьким, даже точечным, чаще же достигает более значительных размеров. Прободение происходит в связи с быстро прогрессирующим воспалительно-язвенным процессом или вследствие разрыва истонченного рубцового дна язвы.

Жидкое содержимое желудка, поступив после прободения в полость брюшины, разливается по определенному пути. Первоначально оно изливается на поперечноободочную кишку, а затем в главной массе стекает по правому боковому брюшинному каналу, направляясь в область слепой кишки и в малый таз.

В случае прободения язвы, расположенной на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, содержимое желудка изливается в сальниковую сумку, а оттуда через винсловово отверстие в свободную брюшную полость. Газообразная часть желудочного содержимого, поступившего в брюшную полость, занимает в ней наивысший для данного положения больного пункт. Кислое содержимое желудка вначале стерильно, но при ахилии и при остром воспалительном процессе в язве в нем содержатся патогенные микроорганизмы. В ближайшие часы, несколько раньше или несколько позже, в зависимости от стерильности содержимого, развивается острый разлитой перитонит, первоначально местный, затем распространенный и общий.

В редких случаях, особенно при язвах, расположенных на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, точечное прободное отверстие прикрывается соседним органом — печенью, сальником, отграничивается спайками, и истечения желудочного содержимого в свободную брюшную полость не происходит (прикрытое прободение). Иногда при этом развивается гнойный перигастрит или перидуоденит, который заканчивается образованием поддиафрагмального абсцесса.

Клиническая картина. Начальными и в то же время основными симптомами прободной язвы являются сразу возникающая сильнейшая («как будто кто ножом ударил в живот») острая боль подложечкой, обычно правее срединной линии, иногда отдающая в правое плечо и правую ключицу, и резко выраженное защитное напряжение правой прямой мышцы живота. Нередко боль бывает настолько сильной, что больной впадает в состояние шока. Начальный период острейшей боли обычно сменяется «коварным» непродолжительным периодом облегчения. Живот вначале втянут. Иногда наблюдается рвота. Защитное напряжение мышц вызывается рефлекторно раздражением брюшины желудочным содержимым. И боль, и защитное напряжение мышц первоначально точно соответствуют месту прободения, т. е. обычно локализуются в правом подреберье или подложечной области, затем, по мере распространения содержимого желудка по брюшной полости и по мере развития перитонита, распространяются на всю правую половину и далее на весь живот.

Явления раздражения брюшины и местного перитонита вскоре сменяются явлениями распространенного, а затем общего перитонита — такими, как вздутие живота, задержка газов и испражнений, упорная рвота и пр. Пульс вначале замедлен, затем выравнивается, а с развитием перитонита ускоряется. Температура в первые часы нормальна, с началом перитонита повышается. Дыхание с самого начала становится поверхностным, особенно справа. Глубокое дыхание невозможно вследствие защитного напряжения мышц диафрагмы.

Возможность самоизлечения доказана, но встречается оно настолько редко, что его нельзя принимать в расчет. Случаи самоизлечения должны быть отнесены к прикрытым прободениям. Почти как правило, прободная язва, предоставленная собственному течению, заканчивается смертью от перитонита.

Распознавание при положительном язвенном анамнезе нетрудно, но нужно иметь в виду, что прободение иногда происходит без предшествующих симптомов язвы. Отличительным диагностическим признаком служит свободный газовый пузырь в брюшной полости (pneumoperitoneum), определяемый постукиванием или рентгенологически. Вследствие скопления газа в верхнем этаже брюшной полости печеночная тупость сменяется тимпанитом. Симптом исчезновения печеночной тупости особенно рельефно выступает под наркозом.

Прободную язву нередко принимают за аппендицит, особенно спустя несколько часов после прободения, когда содержимое желудка спускается до слепой кишки и вызывает явления раздражения и перитонита в этой области. Странгуляционную непроходимость кишечника отличают по отсутствию защитного напряжения мышц, частому наличию прощупываемой вздутой обособленной петли кишки, по каловому запаху рвотных масс. За прободную язву может быть принят также редко встречающийся флегмонозный гастрит, сопровождающийся явлениями острого перитонита в верхнем этаже живота, и табетический криз.

Лечение. Прободение язвы служит безусловным показанием к немедленному оперативному вмешательству, которое должно быть осуществлено по возможности рано, до развития перитонита. С каждым часом промедления смертность быстро возрастает. В сомнительных случаях лучше оперировать. Перед операцией отсасыванием освобождают желудок от содержимого. Операцию производят обычно под местной анестезией. Операция состоит в освобождении брюшной полости от содержимого и в наложении на прободное отверстие двухэтажного шва, который накладывают в поперечном направлении к оси желудка. Шов можно подкрепить сальником. Если наложение швов на язву двенадцатиперстной кишки или околопривратниковую заметно суживает просвет кишки или желудка, то ушивание дополняют гастроэнтеростомией. В отдельных случаях, если не представляется возможным применить другую операцию, прободное отверстие можно закрыть, затампонировав свободным концом большого сальника и закрепив его швами. При этом не суживается просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, как это нередко бывает при ушивании (Э. М. Адамович). Если брюшная полость полностью освобождена от желудочного содержимого, лапаротомную рану зашивают наглухо.

Многие современные хирурги при прободной язве считают более правильным не ограничиваться зашиванием, а делать резекцию желудка, которая не только устраняет смертельную опасность перитонита, но и избавляет больного от язвы. Резекция допустима в первые часы после прободения, до развития распространенного перитонита, и при удовлетворительном состоянии больного. Она оправдана только при отличном владении оператором техникой резекции. При прикрытом прободении, спустя сутки или больше, если нет явлений прогрессирующего перитонита, немедленная операция не показана. После операции по поводу прободной язвы желудка больной остается нетрудоспособным 1 — 1,5 месяца.

МАССОВОЕ (ПРОФУЗНОЕ) КРОВОТЕЧЕНИЕ

Источником обильного желудочного или дуоденального кровотечения являются не только крупные или среднего размера кровеносные сосуды, разрушенные язвенным процессом, но также небольшие сосуды поверхностных язв и даже мельчайшие артериолы, трудно обнаруживаемые не только во время операции, но и на вскрытии.

Возникновению кровотечения способствует обострение язвенно-воспалительного процесса, нервно-психические моменты, физическое напряжение, поднятие тяжестей, К-авитаминоз.

Клинически массовое желудочное или дуоденальное кровотечение проявляется обильной кровавой рвотой с большой примесью темных кровяных сгустков или отхождением черного кала Кровавая рвота чаще наблюдается при язвах желудка, так как проникновению крови из двенадцатиперстной кишки в желудок препятствует привратник. Черный кал наблюдается при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, а также в большинстве случаев желудочных кровотечений. Явным симптомам предшествуют признаки внутреннего кровотечения: побледнение, головокружение, обморок, учащение и ослабление пульса, падение кровяного давления.

Иногда кровотечение бывает не столь обильным, но повторяется в течение нескольких дней. После желудочного кровотечения боли обычно ослабевают. Обильная разовая кровопотеря или повторное кровотечение приводит больного в состояние тяжелой анемии.

При постановке диагноза нужно учитывать язвенный анамнез и иметь в виду возможность скопления крови в желудке и кровавой рвоты при других заболеваниях (до 20%), например, при варикозном расширении вен желудка и пищевода, сопровождающем цирроз печени, при полипах и раке желудка, при эссенциальной тромбопении, гемофилии, гипертонии.

Предсказание при массовом желудочном кровотечении сомнительное.

Лечение. Часть хирургов придерживается консервативного метода лечения, аргументируя тем, что смертность при желудочных кровотечениях вообще невелика (по данным терапевтов, 3—4%), операция на ослабленном больном рискованна, наконец, после вскрытия желудка не всегда удается отыскать источник кровотечения. Другая часть хирургов считает принципиально показанной срочную операцию у всех больных с обильным язвенным кровотечением. Это мнение основывается на том, что смертность при консервативном лечении не так мала, как принято считать (среди поступающих в хирургические отделения достигает 15—20%), тогда как при систематической срочной операции, как это показал опыт Института имени Склифосовского, смертность снижается до 5,6% (Б. С. Розанов).

Если операция на высоте кровотечения почему-нибудь не состоялась, ее нужно сделать спустя 2—4 недели по выведении больного из состояния острого малокровия, так как раз случившееся массовое кровотечение обычно повторяется и нередко заканчивается смертью.

К операции, которая состоит в широкой резекции желудка, приступают при уверенности в наличии язвы (ниша, анамнез). До, во время и после операции переливают 800—1000 мл крови. Активность позволительна при условии, если хирург безупречно владеет техникой резекции желудка и операция производится в соответствующей обстановке.

В клинике имени С. И. Спасокукоцкого при поступлении больного измеряют кровяное давление и немедленно приступают к переливанию крови в небольших кровоостанавливающих дозах. Если кровяное давление падает и состояние больного продолжает оставаться тяжелым, приступают к операции. Впавшим вследствие чрезмерной кровопотери в состояние агонии и даже клинической смерти (остановка дыхания и деятельности сердца) иногда удается вернуть жизнь. Для этого в сонную или в одну из периферических артерий нагнетают под давлением 200—400 мл крови с добавлением 40% раствора глюкозы. Одновременно производят искусственное дыхание, лучше с помощью особого аппарата. С появлением пульса дополнительно внутривенно переливают еще 500—1 000 мл крови (В. А. Неговский). Продолжающееся кровотечение при этом должно быть остановлено.

Консервативное лечение состоит в назначении полного покоя. В случае надобности больному придают положение с опущенной головой (без подушки), назначают полное воздержание от пищи, в течение первых суток под кожу вводят морфин или атропин и применяют кровоостанавливающие средства: внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция (20 мл), межмышечное введение 20—40 мл нормальной лошадиной сыворотки. Лучшие результаты дает переливание небольших доз крови (150—200 мл повторно). Разовое переливание большого количества крови противопоказано. Также противопоказаны средства, возбуждающие сердечную деятельность (камфора, кофеин).

В последнее время вместо классической голодной диеты при желудочных кровотечениях получило распространение «лечение едой». Больного с первого дня усиленно, но осторожно кормят. Назначают смешанную, разнообразную по составу пищу, богатую белками, углеводами и витаминами, в форме пюре, давая ее часто, небольшими количествами. Этот метод кормления одобрен клиникой Ю. К). Джанелидзе и др.

Трудоспособность после операций по поводу массового желудочного кровотечения восстанавливается через 1—3 месяца.