История болезни дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Хронический панкреатит. Обострение»

Паспортная часть

Ф.И.О: _______________
Дата поступления: 08.04.13
Возраст: 53 года.
Место работы, профессия: _________________
Домашний адрес: ________________
Кем направлен: СП
Диагноз при поступлении: Острый панкреатит
Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на опоясывающие боли в эпигастральной области, многократную рвоту, жажду.

Anamnesis morbi

В течении суток больной отмечал опоясывающие боли в эпигастрии. Появилась многократная рвота, которая не приносила облегчения, после чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в стационар. Ранее по данному поводу не госпитализировался.

Anamnesis vitae

Родился 18.01.1960 г. в г. Витебске. В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально.
Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Операции: в детстве по поводу острой кишечной непроходимости. Переливаний крови не было.

Status presens communis

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.
Кожа: Бледно-розового цвета, сухая. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Лимфатическая система.
При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Костно-мышечная система
Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.
Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и поколачивание болезненности не вызывает.
Суставы конечностей не изменены, имеют свойственную ему конфигурацию, активные и пассивные движения в полном объеме.
Большой палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.

Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые.
Частота дыхательных движений 16 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия:
Выстояние верхушек легких над грудиной – слева и справа по 3 см.
Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева – на уровне остистого отростка С VII.
Ширина полей Кренига 6 см.
Нижняя граница легких:
Правое легкое:
Окологрудинная -V межреберье
Среднеключичная – VI ребро
Передняя подмышечная – VII ребро
Средняя подмышечная – VIII ребро
Задняя подмышечная – IX ребро
Лопаточная – X ребро
Околопозвоночная – оститс. отросток XI грудного позвонка

Левое легкое:
Передняя подмышечная – VII ребро
Cредняя подмышечная – VIII ребро
Задняя подмышечная – IX ребро
Лопаточная линия – X ребро
Околопозвоночная – остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная: правое – 5, левое —
среднеподмышечная: правое – 7, левое – 7
лопаточная: правое-6, левое – 6

При аускультации дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечнососудистая система.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – 1,5см кнутри от левой средне-ключичной линии;
верхняя – III межреберье.

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости:
– правая – по левому краю грудины
– верхняя – IV межреберье
– левая – 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:
Тоны сердца ритмичные, приглушены, усиление II тона на аорте.
Число сердечных сокращений – 65 уд/мин.
Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих
руках.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.
Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.
Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, удовлетворительных свойств. Частота пульса 65 ударов/мин. Дефицита пульса нет.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.
Органы брюшной полости:
Язык суховат, обложен у корня сероватым налетом. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый.
Живот мягкий, доступен пальпации, болезненный в эпигастрии. При пальпации отмечено напряженность мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо- Робсона слабоположительный.
Печень не увеличена, размеры печени по Курлову 9см- 8см-7см.
Желчный пузырь не увеличен.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.
Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Перистальтика обычна.

Мочеполовая система.
Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

Нервная система.
Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Локальный статус

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, напряженность мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо – Робсона слабоположительный.

Дополнительные методы обследования.

Общий анализ крови от 08.04.2013:

Эритроциты – 4,61*1012/л;
Гемоглобин – 146 г/л;
ЦП- 0,95;
Лейкоциты – 14,5 *109 г/л;
Палочкоядерные – 7%;
Сегментоядерные -74%;
Лимфоциты – 23%;
Моноциты -5%;
Тромбоциты 253*109 г/л,
СОЭ 18 мм/ч

Гемостазиограмма от 08.04.13:

Протромбиновое время 0,76
АЧТВ 31//
Фибриноген А 2,88 г/л

Общий анализ мочи от 08.04.2013:

Цвет – насыщенно – желтый,
Прозрачность – полная,
Реакция – кислая,
Относительная плотность – 1016,
Белок – нет,
Сахар – нет,
Эпителий плоский – единичные в поле зрения,
Лейкоциты- 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови от 08.04.13:

Общий белок 63 г/л,
Мочевина 4,7 ммоль/л,
Креатинин 73 ммоль/л
Холестерин 4,5 ммоль/л
Билирубин общий 11,7 ммоль/л
Билирубин прямой 2,0 ммоль/л
Глюкоза 6,5 ммоль/л
АсАт 18 ЕД
АлАт 10 ЕД
Амилаза 80 ЕД

Амилаза в моче от 08.04.13:

ά-амилаза- 188, 0 ЕД/л

Инструментальные.

ЭКГ (заключение): Синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд/ мин, Нормальная ЭОС.

УЗИ брюшной полости (заключение): Хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение. Объемное образование в области хвоста поджелудочной железы неясного генеза. Диффузные изменения печени. Спленомегалия. Рекомендована КТ.

Дифференциальный диагноз

Данную патологию следует дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. В пользу данной патологии говорит УЗИ, положительные пузырные симптомы.

Заключительный клинический диагноз:

На основании жалоб больного на опоясывающие боли в эпигастральной области, многократную рвоту, жажду), anamnesis morbi (В течении суток больной отмечал опоясывающие боли в эпигастрии. Появилась многократная рвота, которая не приносила облегчения, после чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в стационар), перкуссии, пальпации (болезненность в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, положительные пузырные симптомы), из дополнительных методов исследования: ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ; биохимический анализ крови- гипопротеинемия, увеличение амилазы в крови и в моче; (УЗИ) Хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение. Объемное образование в области хвоста поджелудочной железы неясного генеза. Диффузные изменения печени. Спленомегалия.; поставлен следующий клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:

Хронический панкреатит, стадия обострения.

Лечение

Режим постельный. Стол 0.

1. Sol. Ringer 1200, 0 + Sol. Papavereni 2% 4, 0 в/в капельно

2. Ovamini 5.0 в/в 1 раз в день

3. Cefazolin 1.0 в/м – 3 раза в день

4. Sol. Papavereni 2% – 2, 0
Analgini 50%-2,0
Dimedroli 1%-1,0 в/м

5. Lizinoprili 0,005 – по 1 tab 1 раз в день
6. Omeprazoli 0,02 – по 1 таблетке 1 раз в день утром.

7. Enalaprili 0,005- по 1 таблетке 1 раз в день.

Дневники

12.04.13.г Жалобы на боли в эпигастрии.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Cor: тоны ритмичные, приглушены. Пульс 70 уд/мин.
АД: 140/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, доступен пальпации, болезненный в эпигастрии.
Диурез достаточный, стул в норме.
Назначения продолжать.

15.04. 13 Жалобы на боли в эпигастрии.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Cor: тоны ритмичные, приглушены. Пульс 67 уд/мин.
АД: 130/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, доступен пальпации, болезненный в эпигастрии.
Диурез достаточный, стул в норме.
Назначения продолжать.

Эпикриз
Пациент _______________, 1960 г.р. госпитализирован в хирургическое отделение 08.04.13 ,с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, многократную рвоту, жажду. По поводу данной патологии ранее не обращался.
При помощи лабораторных и специальных методов исследования было выявлено: ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ; биохимический анализ крови- гипопротеинемия, увеличение амилазы в крови и в моче; УЗИ-Хронический кальцифицирующий панкреатит, обострение. Объемное образование в области хвоста поджелудочной железы неясного генеза. Диффузные изменения печени. Спленомегалия.
Получает лечение: Sol. Ringer 1200, 0 + Sol. Papavereni 2% 4, 0 в/в капельно; Ovamini 5.0 в/в 1 раз в день; Cefazolin 1.0 в/м – 3 раза в день; Sol. Papavereni 2% – 2, 0, Analgini 50%-2,0, Dimedroli 1%-1,0; Lizinoprili 0,005 – по 1 tab 1 раз в день; Omeprazoli 0,02 – по 1 таблетке 1 раз в день утром, Enalaprili 0,005- по 1 таблетке 1 раз в день.
Отмечается положительная динамика.
Больной остается в стационаре.
Лечение продолжить.