Язва желудка 1 типа
.jpg)
По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв (рис. 111): I тип — медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип — препилорические язвы и язвы пилорического канала.
С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность желудочного содержимого. Чем далее вверх от привратника расположена язва, тем ниже кислотность желудочного сока.
Рис. 111. Язвы желудка по классификации Джонсона (схема). Тип I — медиогастральная язва; тип II — сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка; тип III — препилорическая язва.
Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.
Патогенез язвенной болезни желудка. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.
В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует большей частью симптомо-комплекс, присущий нормо- гиперсекреторному хроническому гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиальное распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных) желез. На стыке сохранивших специфическую секреторную активность и утративших ее участков слизистой оболочки создаются условия для наиболее интенсивного кислотно-пептического воздействия. Дистальнее же оно ослабевает в результате связывания и нейтрализации соляной кислоты выделяющимся здесь щелочным секретом антральных желез.
Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к развития гастритических изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.
Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия. В результате прорывается защитный барьер слизистой оболочки и повышается обратная диффузия Н +-ионов в слизистую оболочку. Вследствие повышенного поступления Н +-ионов в слизистую оболочку истощается ее буферная система и возникает тканевой ацидоз. В результате снижения рН и действия гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных факторов, находящихся в полости желудка.
С дуоденальным содержимым в полость желудка попадает лизолецитин (промежуточный продукт переваривания жиров) — вещество высокотоксичное для клеточных мембран.
Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности ее может быть нарушение кровообращения. Этот фактор приобретает значение в старших возрастных группах при так называемых старческих язвах, развитие которых ставят в зависимость с атеросклерозом желудочных артерий.
Схематически патогенез медиогастральной язвы можно представить следующим образом: Дуоденогастральный рефлюкс -> хронический антральный гастрит -> снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию -> язва.
Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки та, что при язве желудка кислотность чаще ниже нормы и значительно ниже, чем у больных с язвой двенадцатиперстной кишки.
Гипацидное состояние желудочного содержимого при медиогастральной язве может быть связано с уменьшением массы париетальных клеток и со снижением их функциональной активности, с повышенной обратной диффузией Н + -ионов.
Клиника и диагностика язвенной болезни желудка: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания — ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15—45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Продолжительность боли 1 —11/2 ч. Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.
Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину. Интенсивность боли различная, Ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная, заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.
Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища ->-покой ->-боль ->- облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличием гастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зона иррадиации становится обширной.
Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.
При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а при кардиальных язвах — у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно не выявляется.
Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику.
Рентгенологическое исследование при язвенной болезни желудка. Прямой рентгенологический признак язвы — «ниша» на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием (рис. 112) или «ниша рельефа» в виде бариевого пятна. К месту расположения «ниши» конвергируют складки слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различные деформации желудка в результате Рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), «улиткообразная деформация» вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, каскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.
Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией. Гистологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5—10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные с хроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательной гастробиопсией.
Рис. 112. Рентгенограмма желудка. «Ниша» на малой кривизне в области тела желудка (указана стрелкой). Язва желудка.
Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие.
Лечение язвенной болезни желудка: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75—80% больных.
Хирургическое лечение показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.
Рис. 113. Лестничная резекция желудка. Гастродуоденоанастомоз по способу Бильрот-1 (схема). а — границы резекции желудка; б — наложение гастродуоденоанастомоза.
Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (рис. 113) является наиболее распространенным методом лечения.
Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
– Принципы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
– Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: локализация, осложнения, симптомы
– Симптомы язвенной болезни
Источник
Язвенная болезнь — это длительно протекающее заболевание с периодическими обострениями и периодами мнимого благополучия, главным отличительным признаком которого служит формирование в слизистой оболочке желудка или 12-перстной кишки неприятного дефекта в виде язвы, образование которой предопределено преобладанием агрессивных факторов над протективными факторами слизистой оболочки.
Содержание статьи
Язва желудка — это, что называется, всерьез и надолго. А ее последствия — так и вовсе навсегда: образовавшийся на слизистой после излечения язвы рубец сокращает эффективную функциональную площадь желудка, т.к. на этом его участке уже никогда не будет выделяться желудочный сок.
Этим заболеванием страдает каждый десятый из нас, что, согласитесь, довольно много. Больше всего язва «любит» городских жителей (причем, по большей части, мужского пола), что связано, по-видимому, с бешеным ритмом жизни, чреватым психоэмоциональным напряжением и некачественным питанием вкупе с привычкой перекусывать «на бегу». Женщины, в свою очередь, имеют все шансы заполучить язву уже в зрелом, менопаузальном возрасте, что связано с гормональными изменениями. И последнее, о чем стоит сказать в вводной части: язва 12-перстной кишки встречается чаще, нежели язва желудка, в особенности у молодых мужчин.
Причины возникновения язвы желудка
Сначала давайте разберемся, как вообще возникает язва в желудке. Как уже было сказано, это происходит в результате ослабления или снижения выработки факторов естественной защиты желудка (а это желудочная слизь, гидрокарбонаты, гастрин, секретин, слизисто-эпителиальный слой и т.д.), в результате чего равновесие смещается в сторону действия агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, хеликобактер). На этом неблагоприятном фоне менее защищенный участок слизистой воспаляется и формируется язва.
Почему же сдвигается это равновесие? Главных причин, по которым это происходит — две: инфицирование бактерией хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)и длительный прием препаратов класса нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов. На их долю приходится 97% от всех случаев заболеваемости. Не знаете, кто такой хеликобактер и с чем его едят? Сейчас расскажем.
Хеликобактер пилори можно смело назвать уникальной бактерией. Она единственная, благодаря особенностям своей структуры, способна выживать в агрессивной среде желудка. Мало того, на действие антибиотиков у нее также готов адекватный ответ. Одним словом — универсальный солдат. Инфицированность хеликобактером составляет порядка 70% (а в России — так и вовсе 90%), т.е. он принадлежит к условно-патогенной микрофлоре, которая при определенных обстоятельствах (о которых — ниже) начинает усиленно размножаться и повреждать слизистую. Помимо прямого повреждающего эффекта, он стимулирует выработку «аш хлор» (то бишь соляной кислоты), что также является повреждающим фактором. Передается через питьевую воду, немытые овощи и фрукты, слюну инфицированного человека. Более подробно о хеликобактерной инфекции читайте здесь.
Что до лекарств, то они также собственноручно повреждают слизистую и стимулируют агрессивные факторы (нарушение желудочной моторики и повышение концентрации соляной кислоты), ослабляя попутно защитные.
Благоприятный фон для развития язвы желудка
Благоприятным фоном для развития заболевания служат следующие факторы:
- неправильное питание (к примеру, регулярное потребление грубой и острой пищи, еда «на бегу», всухомятку, большие временные промежутки между трапезами);
- курение и алкоголь;
- психическое и физическое перенапряжение (дефицит сна и отдыха, работа «на износ», стрессы). Секреция и моторика желудка в первую очередь определяются состоянием нервной системы;
- пол и возраст;
- наследственная предрасположенность и конституциональные особенности.
Симптомы язвы желудка
Первые симптомы язвы желудка — боли, возникающие в эпигастральной области («под ложечкой») слева (при язве тела желудка) или справа (при язве, локализованной на границе между желудком и 12-перстной кишкой, или же в самой 12-перстной кишке). Боли не сконцентрированы строго в одном месте и могут иррадировать в левую половину грудной клетки или в поясницу. Очень показательно появление болей в привязке к приему пищи. Здесь тоже есть своя градация: если боль появляется спустя 30-60 минут после того, как вы поели, это может быть свидетельством язвы желудка, через 2-3 часа — язвы 12-перстной кишки. Реже появляются так называемые «голодные» (натощак) или ночные боли (с 11 вечера до 3 утра), что обычно имеет место при язве 12-перстной кишки. Показателем язвенной природы болей является их стихание после приема спазмолитиков или антацидов, приложения тепла или приема пищи (последнее в большей степени характерно для «голодных» и ночных болей).
Еще один «говорящий» симптом — кислая рвота содержимым желудка, возникающая на пике болей и частично купирующая их, что может заронить у пациента идею вызывать ее искусственно.
Нередки при язве и иные диспепсические симптомы: изжога, отрыжка, запоры. Ухудшения аппетита, как правило, не происходит, даже наоборот. А вот масса тела не растет, причиной чему являются самоограничения пациента в еде из-за опасения появления или усиления болей.
Следует упомянуть и такую форму язвенной болезни, как бессимптомная язва. В подобных случаях о заболевании узнается случайно, нередко уже в осложненной форме.
Язвенная болезнь развивается по синусоиде, с временными обострениями и ослаблениями. Обострения настигают пациента весной или осенью и длятся от 1 до 2 месяцев.
Осложнения язвенной болезни:
- кровотечения;
- перфорация (прободение) язвы, т.е. полное разрушение всех слоев желудочной стенки и образование сквозного отверстия;
- пенетрация, когда язва «перекидывается» на окружающие желудок органы — поджелудочную железу, печень, желчные пути и т.д.;
- стеноз привратника, т.е. сужение просвета сфинктера, отделяющего желудок от 12-перстной кишки.
Диагностика язвенной болезни
Помимо обследования больного и лабораторных анализов (анализ крови и рН-метрия) диагностика язвы стоит на двух «китах»: рентген желудка и эндоскопическое исследование — гастроскопия.
Лечение язвы желудка
При отсутствии осложнений при лечении язвы желудка обходятся медикаментозным лечением в совокупности с диетотерапией. Лечение преследует две цели: избавиться от хеликобактера и снизить кислотность желудочного сока с одновременным устранением боли и других неприятных симптомов. Первая задача решается приемом антибиотиков из групп макролидов (эритромицин, кларитромицин), пенициллинов (амоксициллин) и других антибактериальных средств (метронидазол). Для решения второй задачи требуются:
Обнаружен новый побочный эффект лечения ингибиторами протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол. рабепразол, пантопразол).;
- ингибиторы гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин);
- антацидные препараты (алмагель, алюмаг, алмол, гастал, ренни);
- гастропротекторы (де-нол, сукралфат, вентор).
Хирургическое лечение язвы желудка и 12-перстной кишки показано при наличии осложнений либо при частых рецидивах, длительном незаживании язв.
Диета при язве желудка
Бананы содержат антибактериальные вещества, которые подавляют рост хеликобактер пилори[/caption]В заключение — несколько слов о диете пациента с язвенной болезнью. Таких больных переводят на дробное питание, когда едят часто и понемногу. Из рациона исключается жареное, копченое, маринованное, острое, газированное. Не рекомендуются сырые фрукты и овощи, богатые растительной клетчаткой (капуста, персики, груши), крепкие бульоны, кофе, какао, алкоголь. Пища должна быть богата витаминами и белками. Типичный завтрак «язвенника»: молоко с овсяной или манной кашей и яйцо всмятку. Мясо и рыбу готовят на пару или отваривают, а яблоки, морковь, свеклу, черную смородину кушают только в протертом виде.
Видео по теме: «Язва желудка»
Андрей Виталёв
Источник
Выделяют несколько видов язвы.
Мигрирующая язва при каждом обострении обнаруживается в другом месте, как бы перемещаясь по поверхности слизистой желудка.
Хроническая язва не рубцуется и не заживает в течение длительного времени (более 30 дней). Такая язва часто встречается у людей, злоупотребляющих алкоголем, или у злостных курильщиков.
Рубцующаяся язва находится на пути к выздоровлению, уменьшаясь в размерах и глубине.
Гигантская язва по своим размерам значительно превосходит нормальную, достигая диаметра более 30 мм в желудке и 20 мм в двенадцатиперстной кишке.
Осложненная язва – кровоточащая, прободная, перерастающая в рак.
У разных людей язвенная болезнь может протекать неодинаково.
При легкой форме обострение наблюдается один раз в 1–3 года, боли выражены умеренно и за 3–7 дней проходят. Сама язва небольшая по размерам и неглубокая.
При язвенной болезни средней тяжести обострение наблюдается два раза в год (как правило, весной и осенью). Боли сильные и при правильном лечении, соблюдении диеты и режима проходят за 10–14 дней. У больного могут случаться рвота и расстройство стула. Язва глубокая, нередко кровоточит.
Для тяжелой формы характерно обострение больше двух раз в год. Боли очень сильные и проходят более чем за 10–14 дней. Человек худеет. Язва глубокая, часто с грубыми краями, незаживающая. При этой форме часто случаются осложнения.
Симптомы язвенной болезни в период обострения
Самый главный симптом обострения язвенной болезни – это очень сильная, острая боль.
Слизистая оболочка, пораженная язвой, не имеет нервных волокон, поэтому она не болит. Однако при повреждении стенки желудка происходит его спазм, именно он и является причиной нестерпимой боли. Основное средство снятия боли – применение спазмолитических препаратов, прежде всего дротаверина (но-шпа, спазмол, спазоверин).
Можно самостоятельно приблизительно определить, какой отдел поражен язвой.
Если возникает ноющая боль с левой стороны, чуть ниже области сердца (иногда эту боль можно спутать с сердечной), и появляется она сразу после еды, особенно после острой и горячей пищи, а также наблюдаются сильная изжога, отрыжка пищей, при этом язык обложен – можно предполагать, что язва поразила кардиальный отдел желудка.
Тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20–30 минут после еды, изредка возникающая ночью, при этом язык обложен густым сероватым налетом – признаки язвы в теле и дне желудка.
Интенсивная и продолжительная боль справа через 2–3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье, а также упорная рвота кислого желудочного содержимого, при этом язык чистый, сигнализируют о поражении язвой нижнего отдела желудка.
Для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки характерны интенсивные боли в эпигастрии слева через 3–4 часа после еды. Нередко возникают голодные и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи, особенно после молока. Наблюдаются упорная изжога, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение, и запоры. Язык при этом остается чистым.
Относительно редкое поражение язвой тела двенадцатиперстной кишки сопровождается упорными болями в эпигастрии слева через 3–4 часа после еды, которые отдают в спину, в правое и левое подреберье. Рвота не приносит облегчения. Наблюдаются изжога, запоры.
Внимание! Язва – не единственное заболевание, которое сопровождается болями в области живота. Если появились интенсивные, схваткообразные боли, повысилась температура тела, наблюдаются тошнота, отрыжка тухлым, расстройство стула, сильное отвращение к пище, вплоть до полного от нее отказа, головокружение, потемнение в глазах, очень сильная слабость – язвенная болезнь здесь ни при чем. Причин такого состояния может быть много. В любом случае нужно незамедлительно обратиться к врачу!
Опасные осложнения язвенной болезни
Сама по себе язвенная болезнь, даже в тяжелой форме, опасности для жизни не представляет и поддается лечению. А вот осложнения этого заболевания чрезвычайно опасны.
Язвенное кровотечение
Это наиболее часто встречающееся осложнение язвы. В большинстве случаев язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и т. д.), но иногда оно может быть первым проявлением болезни.
Характерные признаки язвенного кровотечения:
• кровавая рвота или рвота цвета кофейной гущи;
• черный, кашицеобразный, липкий, с маслянистым блеском стул (мелена);
• резкая слабость, озноб.
При большой кровопотере появляются признаки острого малокровия:
• внезапная слабость;
• тошнота;
• холодный, липкий пот;
• шум в ушах;
• учащенное сердцебиение;
• головокружение;
• бледность кожи.
Если срочно не остановить кровотечение, человек может потерять сознание, а в дальнейшем, при отсутствии необходимой помощи, умереть от кровопотери.
Внимание! При появлении указанных признаков, особенно рвоты и черного стула, немедленно положите на область живота что-нибудь холодное и срочно вызовите «скорую помощь». Нельзя пить, есть или принимать сердечные и сосудосуживающие препараты.
Прободение язвы
Это самое опасное для жизни осложнение язвы. Прободение (перфорация) представляет собой сквозную дырку в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, через которую их содержимое, в том числе и кислый желудочный сок, попадает в брюшную полость.
Прободение происходит в случаях, когда при глубокой язве человек испытал сильные физические нагрузки, нервнопсихическое перенапряжение, выпил алкоголь или переел.
Самый первый признак разрыва стенки желудка – это ужасная боль, которую называют кинжальной. От перенесенного шока человек может потерять сознание. Но дальше наступает самое страшное: боль постепенно стихает, при этом пища, оказавшись в брюшной полости, начинает гнить и становится идеальной средой для патогенных бактерий. Через полдня, а иногда через два дня, развивается перитонит – смертельно опасное состояние. Мышцы живота сильно напряжены, любое прикосновение вызывает боль. Язык сухой, лицо бледное, осунувшееся, резко снижаются артериальное давление и частота сердцебиения, температура повышается.
Единственный вариант при этом состоянии – срочная операция. Вероятность смертельного исхода очень высока, дорога каждая минута, поэтому, вызывая «скорую помощь», обязательно скажите, что у человека все признаки перитонита.
Внимание! При любых признаках ухудшения состояния на фоне язвенной болезни сразу же обращайтесь к врачу! Лучше перестраховаться, чем расплачиваться жизнью.
Источник