Язва желудка на вскрытии
Желудочная тетания как осложнение язвенной болезни встречается нечасто. Она сопровождается высоким процентом летальности. В отечественной литературе мы нашли у 16 авторов описание 52 случаев желудочной тетании, из них 22 смертельных.
Используя анализ 3 собственных наблюдений, мы хотели бы в настоящем сообщении высказаться о посмертной диагностике желудочной тетании.
Приводим описание наших наблюдений.
1. Больной Т., 43 лет, последние 10 лет страдал язвенной болезнью желудка с периодически возникавшими кровотечениями и рвотой. В марте 1956 г. установлен декомпенсированный стеноз привратника. С 4/III 1959 г. наблюдается значительное ухудшение состояния: боли в подложечной области, частая рвота; доставлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое: рвота, тонические судороги конечностей и туловища («рука акушера», «конская стопа», опистотонус). Диагноз: язвенная болезнь; стеноз привратника; гипохлоремия; тетания на почве непроходимости. Через 5 часов после поступления больной умер.
На вскрытии обнаружено следующее. Питание значительно понижено. Желудок резко расширен, в нем содержится немного буроватой жидкости, слизистая оболочка! гладкая, бледно-серого цвета, мышечная оболочка истончена. Тонкий кишечник спавшийся. Непроходимости двенадцатиперстной кишки не выявлено. Привратник сужен, едва пропускает кончик мизинца, края отверстия ригидные. Вблизи заслонки привратника имеется округлая язва размером 2,5×2 см с гладким неглубоким дном и плотными краями. Патологоанатомический диагноз: рубцующаяся язва пилорического отдела желудка; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и почек; венозное полнокровие оболочек и вещества мозга; множественные мелкоочаговые кровоизлияния в плевре обоих легких; истощение. Результаты гистологического исследования. Желудок представляет картину хронической рубцующейся язвы с поверхностным участком некроза в области, дна и начинающейся эпителизацией краев. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином, Суданом III и реакция Косса на известь) отмечается часть клубочков с расширенным просветом капсулы. Обнаружена зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев. В просвете многих канальцев (главный и вставочный отделы) имеются скопления извести в форме зерен и глыбок, частично или полностью выполняющие их просвет. В области расположения известковых масс эпителий отсутствует или же при сохранности его некротически изменен и инкрустирован мелкими зернышками извести; реже известковые пробки оказываются окруженными десквамированным и малоизмененным эпителием. Реакция Косса положительная — известь окрашивается в черный цвет (см. рисунок). Многоядерных гигантов в эпителии канальцев не обнаружено. В собирательных канальцах извести нет. В строме коры местами видны негустые лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено.
2. Больная О., 33 лет, 22/VIII 1959 г. получила удар ведром по голове, была кратковременная потеря сознания. Обнаружена небольшая ушибленная рана лба. Рана обработана. В последующие дни больная жалуется на головную боль. 28/VIII
1959 г. она повторно обратилась в поликлинику. Больная с диагнозом сотрясения мозга I степени в тот же день направлена в больницу. При поступлении наблюдаются головная боль, судороги (сжатие кисти в кулак), тошнота. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Нижняя граница желудка на гребешковой линии отмечается шум плеска. Рентгенологически повреждение черепа не обнаружено. 29 и 30/VIII самочувствие больной удовлетворительное, судороги в пальцах меньше. 30/VIIE наблюдается частая рвота. 31 /VIII наступило резкое ухудшение: появились общие тонические судороги, опистотонус, и больная умерла. Клинический диагноз: коммоционно-контузионный синдром, компрессия мозга, кровоизлияния в мозг, столбняк. Кровь и моча за время пребывания в больнице исследованы не были. При вскрытии обнаружено следующее. Питание понижено. Желудок резко расширен, достигает входа в малый таз, в нем содержится более 3 л мутной жидкости, слизистая оболочка со сглаженной складчатостью, бледно-синюшная. Отверстие привратника диаметром 1,2 см с плотными краями. На малой кривизне, непосредственно вблизи заслонки привратника, имеется плоская гладкая язва округлой формы, диаметром 0,6 см. Дуоденоеюнальной непроходимости не обнаружено. Патологоанатомический диагноз: зарубцевавшаяся язва пилорического отдела желудка; рубцовый стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и
почек; венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга; истощение. При гистологическом исследовании обнаружено следующее. Желудок: зарубцевавшаяся и почти полностью эпителизированная язва. В стенке пилорического отдела утолщение и склероз подслизистого слоя, миофиброз мышечной оболочки. В легких кровенаполнение значительно повышено; встречаются участки с внутриальвеолярными кровоизлияниями. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином и Суданом III) имеется фиброз с гиалинозом единичных клубочков. Просветы капсул неизмененных клубочков широкие; зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев; изредка в просвете главных и вставочных отделов нефрона содержатся скопления известковых солей, окрашивающихся гематоксилин-эозином в темно-фиолетовый цвет. Иногда указанные скопления выполняют просвет канальца полностью, иногда частично — и тогда они окружены десквамированным эпителием или клеточным детритом. В строме мозгового вещества кое-где видны умеренно выраженные лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено. В головном мозгу полнокровие мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; в последнем встречаются эритростазы и одиночные диапедезные кровоизлияния, возникающие путем диапедеза периваскулярный отек; набухание части ганглиозных клеток.
Известковый нефроз. Окраска гематоксилин-эозином. Большое увеличение.
3. Больной Г., 25 лет, 24/1 1960 г. доставлен в больницу скорой помощью, умер через 2 минуты после поступления. Отмечены судороги и крайне тяжелое состояние. С 1955 г. больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 1959 г. больному было предложено сделать операцию, от которой он отказался. В январе 1960 г. отмечалась частая рвота, которая стала особенно мучительной в последние дни перед появлением судорог. В день смерти с утра больной жаловался, что «тянет руки». Патологоанатомический диагноз: хроническая язва начального отдела двенадцатиперстной кишки; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; венозное полнокровие внутренних органов; множественные очаговые кровоизлияния под эпикардом, эндокардом и плеврой обоих легких; истощение.
Данные вскрытия и гистологического исследования в значительной степени сходны с теми, которые описаны у больной О. При биохимическом исследовании хлоридов трупной крови обнаружено значительное их снижение — 400 мг%.
Каждый из приведенных выше случаев является своеобразным в отношении трудностей, возникающих при составлении заключения о причине смерти. В первом из них был отмечен длительный язвенный анамнез, типичная картина судорог и падение хлоридов крови, что придавало полную убедительность клиническому диагнозу. Во втором случае клиническая оценка судорог, развившихся в хронологической связи с травмой, была разноречивой коммоционно-контузионный синдром, кровоизлияние в мозг, столбняк (?)]. В данном случае нельзя исключить предположения о наличии какой-то патогенетической зависимости между травмой головы и желудочной тетанией у больной с предсуществовавшим рубцовым стенозом привратника. Третий случай в диагностическом отношении был значительно труднее предыдущего. Отдаленный анамнез отсутствовал совсем. Заболевание отличалось скоротечностью (несколько часов). Клиника, в которой на первое место выступали судороги, была неясной, и поэтому у судебномедицинского эксперта на этом основании могла возникнуть мысль о факте отравления. Наличие рубцового стеноза привратника язвенного происхождения, обнаружение известкового нефроза при гистологическом исследовании почек, а также дополнительно собранный анамнез после вскрытия дали возможность в 2 последних наблюдениях оценить заболевание как смертельно протекавшую желудочную тетанию.
Количество канальцев, содержащих известь, в наших наблюдениях оказалось различным — от значительного числа их в первом случае до единичных в нескольких полях зрения при малом увеличении микроскопа в остальных. По мнению Хатано, выраженность известкового нефроза при стенозе привратника связана с уровнем остаточного азота крови. В его экспериментах известковый нефроз отсутствовал при нормальных цифрах остаточного азота или незначительном его подъеме.
О наличии подобной зависимости применительно к нашим случаям высказаться не представляется возможным в связи с отсутствием прижизненного определения остаточного азота.
Известковый нефроз при желудочной тетании обнаруживается с большим постоянством всеми авторами, изучавшими состояние почек. Броун, Эстерман, Хартман и Роуенти (Brown, Esterman, Hartman a. Rowntee), располагающие небольшим числом гистологически обработанных случаев, отмечали известковый нефроз в 5 из 6 наблюдений. Он также был найден во всех 3 наших случаях.
Сказанным определяется значение гистологического исследования почек и выявления известкового нефроза в посмертной диагностике желудочной тетании.
Важное место в прижизненном распознавании желудочной тетании занимает исследование хлоридов крови. Однако в силу целого ряда обстоятельств (неправильный клинический диагноз, скоротечность заболевания и отсутствие надлежащей лаборатории) такое исследование при жизни больных часто не проводится.
Предполагая, что этот недостаток клинического обследования можно восполнить определением хлоридов трупной крови, в одном из наших наблюдений было исследовано содержание хлоридов крови, которое оказалось равным 400 мг%. Если по сравнению с клиническими данными эта цифра ниже известной нормы (500—570 мг%) и, казалось бы, свидетельствовала о гипохлоремии, патогномоничной для желудочной тетании, то ознакомление с данными многих авторов, определявших хлориды посмертно [Шлейер (Schleyer, 1958)], не убедило нас в этом. Абсолютные цифры хлоридов трупной крови хотя и не зависят от срока смерти, однако они колеблются в значительных пределах (234—455 мг°/о по Хиновар, 250—722 мг% по Гамильтону и др.).
Целесообразность исследования хлоридов трупной крови в посмертной диагностике желудочной тетании ставится под сомнение.
Таким образом, основой посмертной диагностики желудочной тетании является: 1) наличие стеноза привратника и резкого расширения желудка; 2) обнаружение известкового нефроза при гистологическом, изучении почек, которое должно быть обязательным; 3) тщательное собирание данных отдаленного и ближайшего анамнеза с обращением особого внимания на характер судорог. .
В порядке судебномедицинской направленности в неясных случаях: не исключается необходимость производства соответствующих судебнохимических и бактериологических исследований.
Источник
Недуг, хорошо известный многим, упоминаемый в фильмах – одним словом, актуальный. Что мы знаем о нём сегодня?
О язве желудка рассказывает врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт» Тула Юлия Анатольевна Салтымакова.
– Юлия Анатольевна, что скрывается за диагнозом «язва желудка»? Что это за болезнь?
Это чаще всего хроническое заболевание, характеризующееся длительно существующим воспалительным процессом слизистой оболочки и наличием в ней дефекта. Глубина поражения бывает значительной: может разрушаться подслизистый и иногда даже мышечный слой стенки желудка. В некоторых случаях разрушаются все его слои, и он начинает сообщаться с брюшной полостью (прободение, или, иначе, перфорация) или с соседним органом (пенетрация).
– Какие симптомы могут указывать на то, что у человека, вероятно, язва желудка?
Ведущими признаками язвы желудка являются:
– боли (отмечаются в большинстве случаев заболевания). Бывают как до, так и после приёма пищи. Есть язвы, боли при которых после приёма пищи стихают.
– изжога;
– тошнота, рвота;
– снижение массы тела.
Также может быть сердцебиение.
Существуют так называемые «немые» язвы.
Больного может беспокоить дискомфорт,
тяжесть в области желудка или только изжога
– Если беспокоят признаки язвенной болезни, к врачу какой специальности необходимо обратиться?
Это зависит от проявлений. Если имеются классические симптомы (боли, тошнота, изжога), тогда к гастроэнтерологу.
Если болит живот, имеется рвота с тёмным содержимым (так называемой «кофейной гущей») или алой кровью, тёмным (чёрным) стулом, необходима консультация хирурга. При наличии таких симптомов следует вызывать скорую: речь может идти о желудочном кровотечении.
– Возможно ли бессимптомное протекание заболевание?
Да. Встречаются так называемые «немые» язвы. Больного может беспокоить дискомфорт, тяжесть в области желудка или только изжога.
Важно также правильно побеседовать с пациентом. Иногда «ничего не болит» может означать, что, например, болей в желудке нет, когда человек не ест. Однако они появляются после еды либо после даже небольшого превышения количества принимаемой пищи.
– Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это одно и то же заболевание или между ними есть разница?
Она есть – как в проявлениях, так и в тактике лечения, наблюдения за такими больными. Считается, что в 90% случаев язва двенадцатиперстной кишки является следствием повышенной кислотности в желудке.
Каковы отличия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в симптомах? Например, боли при язве двенадцатиперстной кишки обычно «голодные», т.е. возникают на пустой желудок и, соответственно, уменьшаются при приёме пищи. Лечатся такие язвы по сравнению с желудочными легче, они быстрее заживают.
Для образования язвы в желудке, помимо повышенной кислотности, важное значение имеют и другие факторы.
Одна из важных причин образования
язвы – бактерия Helicobacter pylori (H. pylori)
– Язва желудка – это предраковое состояние или нет?
В какой-то мере да, если язва хроническая, имеется хронический воспалительный процесс, на фоне которого возможно развитие новообразования.
Обязательно нужно сказать об одной из важных причин образования язвы – бактерии Helicobacter pylori (H. pylori). Она (особенно некоторые её штаммы) может вызывать развитие рака желудка.
В отношении этой инфекции также нужно помнить: даже если в результате обследования пациента язвы выявлено не было, но, например, обнаружен гастрит, связанный с H. pylori, то риск развития рака желудка повышен и в этом случае.
«При нелеченой и постоянно существующей хеликобактерной инфекции процесс проходит последовательные стадии хронического воспаления, атрофии, метаплазии, дисплазии слизистой оболочки и в завершении – рака желудка». Цитата из материала «Как надо и как не надо лечить гастрит»
– Насколько распространённым является это заболевание среди россиян?
Статистика язвы желудка, согласно разным источникам, различна. Имеется тенденция к росту заболеваемости и к «омоложению» этого недуга. Существуют данные, что в целом эпизод язвообразования хотя бы раз в жизни встречался у 35-40% взрослых людей. Бывает так, что язва появилась, человек пролечился, она зарубцевалась и не беспокоила его на протяжении последующих 20-30 лет.
Часть пациентов регулярно наблюдается у доктора.
– Лучшее лечение – это профилактика. Но для того, чтобы понять, как не допустить развития язвенной болезни, необходимо разобраться с причинами, которые способствуют её развитию. Назовите основные факторы для дебюта болезни
Большое значение имеет образ жизни и питание. Диетические особенности – один из факторов, способствующих образованию язвы. Это может быть еда всухомятку, употребление солёной, острой, кислой пищи, алкоголя. Среди других факторов:
– инфицирование бактерией Helicobacter pylori (H. pylori);
– стрессы;
– наследственная предрасположенность;
– приём некоторых лекарственных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств – НПВС, глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников). Особенностью язв после приёма НПВС является то, что они могут и не давать болей. В таких случаях иногда первым симптомом является желудочное кровотечение – одно из осложнений;
– некоторые заболевания – например, тяжёлые ожоги или иные травмы, сепсис.
– Правда ли, что язвой желудка чаще болеют мужчины?
Да.
– С чем это может быть связано?
Женщин репродуктивного возраста в какой-то мере защищают женские половые гормоны.
Следующий момент: мужчины не так аккуратны в плане регулярности питания. Они чаще занимаются ночной работой, вызывающей сбой нормальных физиологических ритмов (что сказывается и на функциях пищеварительной системы).
– В народе говорят: «Причина язвы не в том, что вы едите, а в том, что гложет вас». Действительно ли характер может повлиять на возникновение язвы желудка?
Такую связь отмечают. Это связано, в частности, с особенностями функционирования у такого человека блуждающего нерва, отвечающего за выделение соляной кислоты: часто может быть повышена кислотность желудочного сока, что является одним из факторов риска образования язвы. Также могут нарушаться защитные механизмы желудка.
– Юлия Анатольевна, какую диагностику необходимо пройти при подозрении на язву желудка и двенадцатиперстной кишки?
В обязательно порядке проводится фиброгастродуоденоскопия. Во время процедуры возможно проведение биопсии. Это взятие образцов тканей – в данном случае слизистой оболочки желудка – для последующего гистологического исследования.
Также выполняется:
– УЗИ органов брюшной полости;
– общий клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови;
– копрограмма и анализ кала на скрытую кровь;
– тест на наличие хеликобактерной инфекции.
По показаниям могут проводиться и другие исследования.
– Необходимость пройти гастроскопию у многих вызывает тревогу. Есть ли альтернатива у этого метода диагностики?
В определённой степени заменить гастроскопию может рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с барием. Оно позволяет оценить двигательную функцию органа, обнаружить язвенный дефект. Однако важно помнить, что этот метод менее информативен по сравнению с гастроскопией. Т.е. может быть и так, что язва есть, а при рентгеновском исследовании она не обнаруживается. Кроме того, невозможно оценить другие характеристики слизистой (например, её цвет), нельзя сделать биопсию, что бывает важно для исключения, в частности, новообразования.
Читайте материал по теме: Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
– Если язва желудка и двенадцатиперстной кишки диагностирована – это навсегда или это заболевание успешно лечится?
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хорошо разработано. Значительный прогресс в терапии этого недуга был достигнут после внедрения в клиническую практику схем лечения хеликобактерной инфекции.
В целом важно определить причину появления язвы в каждом конкретном случае и устранить её.
Хотела бы затронуть вопрос самолечения. Увы, но и сегодня при язве больные пользуются интернет-советами сомнительного происхождения, рекомендациями соседей или родственников. В результате бывает так, что язва хронизируется, а иногда развиваются и осложнения.
– Какими могут быть последствия язвы желудка, если её не лечить?
Среди осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки следующие:
– кровотечение. При этом может появляться рвота «кофейной гущей» и чёрный стул;
– перфорация (прободение). Такое возможно, если в месте язвы ткани желудка разрушаются полностью и появляется отверстие, через которое содержимое желудка может выходить в брюшную полость. В результате развивается воспаление брюшины – перитонит. Это грозная патология, требующая хирургического вмешательства;
– пенетрация. О ней говорят в том случае, если стенка желудка под язвой разрушается на всю толщу (как при перфорации), но при этом желудок начинает сообщаться не с брюшной полостью, а с соседним органом;
– стеноз (сужение) привратника, в результате чего затрудняется выход пищи из желудка.
Редакция рекомендует:
Мама, у меня болит живот! Что скрывается за болью в животе у ребёнка?
Коварная боль-маска. Всегда ли боль в животе говорит о проблемах с ЖКТ?
Не всегда гастроскопия. Обследование при болях в животе
Для справки:
Салтымакова Юлия Анатольевна
Выпускница педиатрического факультета Тверской государственной медицинской академии 2003 года.
В 2004 году окончила интернатуру по педиатрии.
В 2007 году прошла первичную специализацию по гастроэнтерологии.
В настоящее время – врач-гастроэнтеролог в «Клиника Эксперт» Тула.
Принимает по адресу: ул Болдина, д. 74.
Источник