Язва желудка у детей клинические рекомендации

Язва желудка у детей клинические рекомендации thumbnail

1. 2016 Клинические рекомендации “Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей” (Союз педиатров России).

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение. за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен ниже.

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Группа учёта

Кратность осмотров педиатром и специалистами

Перечень и кратность лабораторно-инструментальных методов исследования

Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий

III группа: стадия реконвалесценции

Педиатр – 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог – 1 раз в 3 мес.; невролог – по показаниям.

При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.

ЭГДС – 2 раза в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.

Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям.

Диета – стол №1 – 3 нед., далее №15

Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раза в год в течение 1-1,5 мес (антациды, ИПП, Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза).

При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.

Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед.

Физиотерапия – 2 раза в год.

ЛФК – Группа по физкультуре – специальная.

Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.

II группа: стадия ремиссии

Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год.

Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.

ЭГДС – 1 раз в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

Клинический анализ крови – 2 раза в год.

Диета – стол №15.

Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1-2 раза в год в течение 1-2 мес.

Курсы фитотерапии и минеральных вод – в течение 1 мес.

Физиотерапия – по показаниям (при наличие сопутствующей патологии).

ЛФК – Группа физкультуры – подготовительная.

Профилактические прививки – противопоказаний нет.

I группа: стадия стойкой ремиссии

Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год.

Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.

ЭГДС – 1 раз в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

Клинический анализ крови – 2 раза в год.

Диета – стол №15.

Противорецидивное лечение– по показаниям.

Курсы фитотерапи и минеральных вод – в течение 1 мес. 2 раза в год.

Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии).

ЛФК – Группа физкультуры – основная.

Профилактические прививки – противопоказаний нет.

Читайте также:  Можно ли с язвой желудка есть авокадо

Источник

|ú¨N²¿Ö=¶·&9#-OZ,
u
ð9w÷&ÆÜ9Q‚2ìqÉ´é¹èW›÷ÍL…pÍû
!_˜²¸}¡O‡Æp(¢®¬ÇÁëßL A¸öbÜcÀ×ÀK†Ã®;5ýO‚,¡ »2ЮÀªÈ¡ƒ‹ü†P‚äøÃR¤kÕwk
Ø¿íÒä1ærµüV¿ÝÒðªùp¿MAëÚ?ûE$ˆ1DØÉªž>=A4Ѿ˜,ë2ú;¢”ÍFœ¸¼ýì ½Mã %Ž-U;aÀø0¬³„¦!Nd#ɑ‡•CUmqpªG8HÉHp䨸W´0D¡.–ÆAqgšÕy¸Œ~ ٓz&&›’ÿ ˜Û±ƒë êS’‚–ÑÞ` c‰É.ŽC† æ¨8ҧϚ?²™Ïïvó‘mO´(o½¸Yʪó~Óò³©¶Bæ‘ª“Àà#8RnÙxsh¸N$zØŸÖÑìdëèè´&’IжƒŽˆLÝOþMŜßÙ_t…UɝÕ2·ðÍa-Jþ’ì+*ò7saiÚ¨îɯ>à¦ì|}åI y”îÐ[ÀC”xÂ÷ßºpÖ¯k.!#¸Kžlô·vwîGE–,J.^~b·FSY±n*zØEíÒ8Q½£¾™V_ZÀ
Âý¾RÞᾢݿ{1Ԉǵí *>IØCù+’ªê8õ5:~‡cìlºø]úMYñ‡åk‘¬ã°eí}Óó/¿2£†í^ù ÂqÉõºÕ0Û¡·~SQžLÆR¡ùg³Òۈ´h¿Z3O¬ÏT„•ð]ÿ.¬Mþ[tî°æ×¢ù|· ÖêWq8ŽèeFýÐ{þKÉäy£Ãè—MÎdCc9æ Êb¯ÀRÓ¶—ËßEm?Œs£VrµwN.»Z± ÓâŠuòF‹–ÿNk”U’;-PËck6‹²™“B«á?D%B$®Þçýi-Ètÿ=%z1uªñÎâA‡ ÍpÈíÓÂvõÄåC„`ö.äopÞåRX|íÖµ¦©ÿXø)IàG6V%_’E4
ò˜÷éÐÜI4 ¼Þ8’@̊0‹î~ÎÖK+öw¯–ùÏ©ŠwŒ6ⲓYMDù:qæ¶aÆx™Ñh¶Ž¹Ï±Õ#«ØC€{k¬ ç¿kÖñ ɋn¨‹ ¤öïTTe­6d¦î^¿à-jXf„ÒüŒ ÷’¬.2`²»‘ϦŸ]s]
ÝFäõLÈÆÄ4âøG4œOÇ,§à¼[)ÊuWþºÑÿ¤àfÜs扩ʨN”eÝ#}®*kY IÝ8CX[õ9ÏØª‘}Èi¥6ÔõîӏT•MOÏ¿…’X’²Fû€ýCj†H# ʬ—êüV(ËÆ#д“$¢[—ûAz¯’¯½å0D%k&UÏYâ>ÿIü—P÷ ªa² G/0y±²DzË*íÁÃV>­1–ëږš°S”Ömà²/ÈiTÛgygö7ÅîùL¯²õ@4[Z¨ÿ6B¯£éÉa¦Liˆj
“$’q9÷do

`…Ê«äÚõLTƒ½‹æGÛû2éÍ¡Jé6™£áÄ«9zìT0À½}0­%Šuì~—pBˆ©r×sI€N)2e½]xôz´v#Ôáz¤ áÍBð£é¤k¶ t†•qdßL:[’X1áH¯,o̅Âv˜ŒòÒ@°ì®¦èžs_“kÒ¤ädFõé¸9>Ñðñƒ¸—(šœ¡øPNߋŒ¢¿ªÿht¥„0þL´ôk!Ú5ê`ª±~üÀ¡ªÏÍ®šñ-› ¾:0#ðÇ­^(¡{¹2¦,¶1‘,]gC弐°—D·éJ™µñªÎùqHO9ë3CˆCÜ£ygocº¢zyÄß»È82ã¤ÝseòõË,
Ð ’·
O…C$¾ÞG T¾yRB…ª,ñbì¯+>À4…DX¶G
å¾s“&lpêÍ2®n&~VLb݌?
ª
§krû¤d“íøMoÄ×ÕÒ÷™Ñe:ÿÞÞ,ëS”O뎧ú¨pF#úøó´Q
endstream
endobj
1143 0 obj
>
stream
dï,)]TŠ/èñ8k`ÚE&|ñß”aN¥Ÿè0ßÍMß©ˆ:ÿÜ’>#¨[ Æ£ŒÓÁÉ´^ D¥ªY+:W˓|T}3ò«ˆ€v&yq
É-Ò*¨Zf%ëÌMšUÉñ©šhûb5L`À¿WQຕ¸¨·W~lf|QÒׄZ^û*i °òf`Sóu”q¿~©>&EnYH¾æ°&‘Ö¢Û5¯ŽÚì·ÕÁyõsÍéTÅúrªÊ›‹Ãˆ–…ÉçÐ_ãvý•¹œ »qjچ_œE$NˆAñGb[õ·J>Ѕܢez¸›‚ 3yw«Ì3g´Èh‹¢[A*î §#3[éázMË L¥1q_å7‘Cúk]‚0>i1o¡ÉIÂ>eƒ¤Q^=͘‰ªe䪛®Â8f°hËwºâIHùè´;9Œ¡P贜v{² ± È*„ÖvƒÅ]ãòõoÙq2µJƒ†gÍÿÿ‘6Ê
ÕvaU›ôøT½^™[¼¯ZiÝ ö¿Oý¸¸ÆGRç½öx+†5 hü.€%ç^Ör³­ð¹ÓGK±ª¯ž´Û“ÎÖøbN`Àq-Q OVT»’•pè¶êKq_ï]t!ìör&ÞäÈ|:xK¾uPåùŠø6@ ïú7`aÑ:㜅d~¶ÿ͗ÊܤòT*¿éo´#ì |Ï`w>wʸ¶3ª‡äæ¸FÑÏ4–°d‰Ñ25wû†¹PމÀ³ôŽd:Ûû?‚K0ˆ¼¬ Ï©dtL1a¯#ÈÊÂϟƒµûáË[˜ÿ¨û嶨íy:…Üóõ>¦(ÎPqÜð•©&äÀ**p6/„Õ³wYÜ0$‹(
Eú}’Ò;†(Ð{xTˆ?ƒçÕìyÅo—®LW8QUÌzýa§@|1g§OF9½Qèd/6C풪yÅ”÷ä84JØâŠ»†¤H.ràñ”WÓ¾1’:
G
ï j|໺ÔWC¶¾ÏƒÏ€Ù°þG:ú§Š3ƋÄ÷÷lÐHGá3ýÕ_œ
6]K~ÅÊë(§ÆÎG†`äA˔ÚC;ÙÖëyŸàȹX`× $Âïå¥ÈcÛhñ™µ§ìªêW—>ˆóCƒ€gÍwºN‚ҏ8b9ޟ²|羛©©6¹ßNٺ܏¦–°‘%u¬Ýgöà}CoÔ!úydkÒètëUÅNh®c¥ì;Ã8_[u>•þ×hU„)_—ǘ÷5F­ç®­2­ܑbÚ©
@ªÑe:€Ý.€ùå
éߺ@¯GäH°S Nh®`=cÖRao^d ©4N.¦Owœ«Íÿ‡ +X
>2©Çdc¸e,È x
§mÐEåP¸«ï%‘1 ÊÉ(¬a³{DÓÌٝŠÃÜ;²VDe¬5„ƒ¹6²§äë̀,2D2iH„~*³×´>ö&JEå:£ýÌïîßÀÆ>Ì-úŠóÌ_¡±ù.Ó¡¥Ú[è^ü°,?ƒ¹Ìò cN—ØÆC,_DÏ=
œ¼ËúË!®AäF æêL ¨Ý½%GVªÓ‚’šñʔL(‚—ß­Ûežø@^g
xQ×ـH+Ñlø—ÈJ¸·Úà]~ÓjÂL.6÷rÍïµH63‚;%Õ”õkì5ï‹DY”òâ&š™ä¼šéD ¾ËêM DJØ­HXÍîàÝ ¼Ú`@Jvo×6ªIÕ¨¢Ù͏íÔÙuQ‰wTʛ7pf¤u¹hƒÏԐgZÂ@¹]l”®EőD7g&Œ®©C·Iùýþ¦¿edqRÇÛ·sœq5L¡”€mÚè–ãfQú¸]8´Š=ü$UÑq”ìC«ÓŠP1f?_ëèÑ1“ZfØ¥µH鏯Ãó£à¬–9Ä变t9¦QiÒ»ä‰Udg°?1äq…8¢Î
ž>K[ø²…¼;ap‘­«:¾Ì*7­Ö,Ï{OÕ}¬ n=ø
©¼.wÉ~ŒþW7`ßî_N›‹ëۛ7
xBpÌQ׎+lPs¸[Մ_uÎoÕ›™%[Ý`’VD#¹,®*õÌñRMC›ƒIjÃÕΈŸà Y>8òØþÃÑ6u$‰øë+’õç
¡d²Æ¢øËvKW’ïúD„À!‰%{͟f}óç/JÀ[3lzù0z°¿°£È’©é†^Ûii8Ã2¡Áþä^ðJá$´‰i›nØÒÚí1Ì¡YÖböÙäÐSdÕ¿·¶§ªxµ&‡K”fåe’ ‡c¤½Úf`є6Tî‡Ü¸Ëª&*n~ 4åÜß²[½;¨Eð1sõ>dÓ
‚ÌåÎ0yëíŒæÿ7i„%,iãª_m‰*Ìán[½{àñl0ÕZðRÅÁƒŸóÅ·5H›ÆË/’MÂb½ö¹ Üä‚Üðöã=u6³$öØõÿkUòAil·ˆ Ú;¤ï’ªM3«–…S‘Š„ìÆcüŽÕiä$´³.¯¸Bø*9¸uVK~ÐàÁ³êv¬UìDŠçÁS=dµžÙ±ZÁ®§i9M;7ÕñG60‚o7–àf··?B}äæøéûFÿÙXòšgi@¨³€86P)ÃlÙ©¬HpĘ¿Y’êãÌèCöx`sÙòfeˆyv“Òø½Ž-‘¿.¨«Lé¨El’£ðŽŽ¿É!xÇÀªé­Îÿ˜Sy׆äNHëN渂}_Ïj¸¬?#ÐPe¾_¡‰DQe»lM¢Â¬%¯=í²Ì¤ ‡^@QÒêõŸŸmª¤ºãªÌ¤w@mÎL›3§9ÙX,,Tç‚ã0æ(ˆvEÄá†ô2|‹*i¯ûY–”YƏ ñ|„K„yß¡ ¨E‚§‹Õڐ(p^36Òkþž›)ß?ô©¼y†í‡¾pŽU– ßbä
MPˆÈÞЮº2¹uo­QðBöŽÌšÜ•8òÓ¯³÷’ˆ “e}È|¬ˆ+¹0k‹„ºÄguØ]]½ì:²¤3}ÖWô¾üšJææU®°œÕT= ¼-#

Источник

МКБ-10

K25Язва желудкаK26Язва двенадцатиперстной кишки

1. 2016 Клинические рекомендации “Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей” (Союз педиатров России).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Прогноз

Профилактика

Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.

  • При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:
  • Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и “голодный” характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
    • Изжога
    • Отрыжка
    • Рвота
    • Тошнота
    • Сниженный аппетит
    • Склонность к запорам или неустойчивому стулу
    • Эмоциональная лабильность
    • Повышенная утомляемость

Комментарии:

Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих кснижению качества жизни детей с ЯБ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Читайте также:  Горчица при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке.
  • При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.

Комментарии:

Независимо от локализации  язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

  • Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.

Комментарии:

Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

  • В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя.

Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

  • Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.

Комментарии:

Пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови.

  • Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

  • В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

Степень рекомендации B (уровень доказательности 1b)

Комментарии:

Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

  • У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение фиброэзофагодуаденоскопии (ФЭГДС), при локализации язвы в желудке  рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится ниже.

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения

  • Фаза обострения:

І стадия – острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК – дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия – начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

  • Фаза неполной ремиссии:

III стадия – заживление язвы. На месте репарации – остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

  • Ремиссия:

Полная эпителизация язвенного дефекта (или “спокойный” рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

  • Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).
Читайте также:  Прободная язва желудка и 12 перстной кишки осложнение

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-метрии.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)

  • Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию).

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

  • Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудоч­ную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути).

Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)

Компьютерная томография (КТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Общий анализ крови

Источник

Dç
w®7̅_þÙïx÷1þ÷ë~÷pÓýô¶»ÿ}¿»/ÿ»ßm™—a²Œ“-’‹N(æ»oï÷»?î>ožÕÉ:”ùE‡‡IVþãû¤¹ÚµRÃßîîõÔu‡7È×Óo§ŽÏð’z/«ØšPª@P™m3aý¶™½`êâ̅1‚3·@
æü!ò²ë9S›„¨+B”gý&!úŠnY¯/ w8ëNhÆ[W‚苯¸Ôã ÃŜ¹´:üóáŸÅg®wC‡[®Ž§ÙVæKå
·Fð8ÒÃ^Oãæ42l’x?ϚM]×Ë}üå“5¼+’Tɞâ2ñ-X
•
֖hnmzQ9Zm@üªK÷¦J¹b騘†3œQ©t¢ÒI†k$j¸øèfã%³®x+Ér`t’9fÈ@¨#Fœ·Åw°~Ö4¡=$xE˜ƒ¯ç!…ŸQ„õՍÓ#¸CRwø€sU$z;KÛ Ø÷õ½(و‚±È*+öãj-Öý–‘¨6MäBp©¦ˆrºÕçr£-((•tv»ßævã™1Åíê²U­Á }m…PQ®c5@ Ë*ñ÷x;b¸† ){’Z#dT*gZ·—7¥¶F­+¦`öÆaй$£˜F¹yösÖæÚ¢ikÄL?—¢7ԅ¹tôæ)Ê #CÀQµÍ%J3­ŠKR’tÃFq
 xIS­´SñO/›¢U¢m”‚áž”ÎÖà;‚’>m-Pù rq¢«eÄõ‹•´LйÅ9À¡®!ζM£62²5°rÄÙFÁCK»uÎf…Å´ üÕ*·‘ÿ´Sÿæ~ìÛèÃ0Çڝ¢ÝèW’‚Wž
úQóyªn’·Mq6D}X%9™“ª–Ӑª)6
ºçôµ‹÷ýrÏõ9ˀU×&«²DðÔ»±¢‘¹ò” è¥ ””Ö”)ÎÐD
¡$TèʛR´
zí-ã•AÕ¹B¯Ñ ˜N#’é˜ËD-hKZ`¼{âmSrÃô¦…8$x ŠÄòP?#ºçôjÐý¦TryڌeŠÆâˆýƒ_¡Ì…Ž­ájª®&³®&~-T&]xܖâF÷Ìxê¹î–3øðÝÃÍ/ݶlÏõÀ¤a8øÁé±ÖjÞÍÈ(7ÏØÓJQ9ñGµR¹ÝØÐÞаncú:›V²
[åÉ@½:O¯ ¶ó,Ö.Œ-¨W-±Ç´ÂRg²uÐs»>áð|f+Ǽj{cLa’rl/Û- õxÂ@¹ ‡ºnólA`$½ ¥ã»’­Ø†¥ÆÐexŸv*Yñ=(‰µÆœxÞìT…áNé¥ÓÂã·}ì!ç(]což÷¸pêe§Æê’álª_‚öTÆMu](fûZ× A‘6]^%=fu‰lø–´
Fù4Q4ÙJš½äÞà1Ø)d?[;ÑÎ4Oh/ÉÉ^¡ ^¿°&£Ë­’V•v_LKB’Z·–ðûÔø†´á
pçjڋ7˜[ºnåC»ùiE³“X?KXÙ§4»¤¶2–K²Åi¶’
ÚW·’Ï®ua³2;©¼Þ˜¡Ê‚dK™÷YwÓ@ޅ„šjä&Ó
Qm>^@òÄÁ
É¿„ã•5L©ÇcÈ径àÞpíÊæ,ïÚ-!
ÓSìM‘›ÃÍ]õ½€Óœ›S
$$¡¹‚¯nüÓcÙôÇ£¸§'{~šv´ —vœ×¨µý¶ÂÎõÖXÚ²Sk!Ïçg%r@÷Á‡s›j‚q{ZjB¿¬T¢9E*ËBEzµ°V**¶@^¶Ìñ—`²ýN&[· ¨Äœš[Pûì¦õGçãÙéTÕYÃäSœm¨Œg}ß(sÃ.œÃ« ¸víÜ«G×fÓgÅ]ÄcƒH¢„ê¤ÒLÚ-“ýŠZYHØó‹µú…þ²á㗒-_>ø!vë§±ö%K ¤ÝŠXû‚’¥„¶ÍlBE¬}BA)4ä6ƒÖ>¡ Àâ¢=ÿé›Ñ’
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœÕ[Ko$5¾GÊèã1ŽßvKÑH3“ i%”qB v—U.ü{üîrÛívöÀf3陨eû«w¹r½ÿôúòëãÓëpss½}}|úýù—ááúþÃǟ®ïÿþø|ýÝão/ï__>¼ßí†Ãíq8Ü_^ßсÐáþ×Ë2`óE-Á|P£@ÊüæÏËW?
÷ß^^œÌä¿./—HS3˜ÚÁŠÉ@Òççˋ¾Þw³Û‰{HãÓ6¬üýyT-¨9Uó8½;ÃõwÈwÇonÂI’‘d’tTH°Aq˜§xƒ)×;n~ˆ[L¥Ø1û¸7ßG÷VØ·wæQí¶öW’î¶Ô}¶›v²|&’Ù‚í#ÐÕ#v 1(ÊÑñ˜p·;LƘ¹ã°£?ƒÝ¼8¹
Ëwñöc‘Øåàªís0pŽÙÎ1FسsؚG˓!fþ]ÍwR=>ãˆÓŒ
¶f î~R=o-¦JZDæí>|Ì= :ðW&~;֟üÇV”ŽÐ¹¬9ªdîw9^A.h‚ԍºƒo«Ãs’†XN³
¤ð@²½Rró}Ümµ}¾Ý‘ˆ×«IçÁŽwÀsüŽûñèÅOªAaRÐÂ;Ï%úT
$ tMºÆgû’îHÒÐ
v7îTvf/YµCïÆ›îsS£zÌvÙ>·lHgHV•s&aö©ŠÅÍ ‘1…¾:œx€n’ÔÝNCôo!lç™hÊ1R
îp?ÕÀŒö´%‘Ò‚¡s¨»3*Uń«P^ð¬c£^ ¥GP(·ÉÆ©1H.u¢®WœÒÝ,&${KúàµSÛ%ä
øõ2üÂÄ l,1íÔÄ;Xæ4¢IÕ-³Ç¨ßý#2ÉਔÅÖ!Ï+R.×xæ‡ÉWcôB”Åà‰W Ð+‚¨ê´Î Â4£qLwØ,è&ÖãzQ­—:xë ”§ü-·#ÝG&ðEéÄzD&ކ‹¯³¸6W᪙i¹28Ñ’˰ñäN–¢àÛ¤ÓÉ¥Oƒ:¥[ŸÂè`”§!3Wy𱃏R=äQ¦r‚}ÔzæŒ$Ô2Z%椁9¥h$ŸEÀå$àrÁ7z—P4K Ö÷P„¶æcoͽ-Yà9dØ
6¸eÔ´LoúCÔð„k ËàÆS¨š*+Z0«›5Lgtª¬î•‡dq õž”ç3]l—”)ƒ*zUgǣߵ^ ˆý’B&²™¹rZ×Å&†—.ÙTËï”›LÆ#?‹’€”«Ü€4¦»Ø(Åd—…ˆÇ$Ø&ÚQcóŒÈݔý•t í%ì)š4À½ ‘1±¹¨Žÿ&§b“þËÄÉÇdx½žàð^ XØðp`MBy,ñn O}Ò”µÍ á*AZ&ý8Ì]H”~VKº}=¶!-ØÀX¢§Õ˜¶Kæ
h9H6ìjË6ˆ÷ájÎc2$@$ÄÆ1h€&,Ø)¬àä

‚7¢Ó-T¿žßÀŲ ”bÔ¨Ð[”ï鍯S×hØ¿Z3§ùíðԙ• Ž—&DŽ,á»Ôwjš½WŠ+13ˆhCë¬7ɝͶ1–@tÖøØ¨‰Ñg¹r„«¼ƒ7εð»ë.põ›¥/§)ìäκrÈÒ)ÏÀôàú–íR¼þNóPÀNN°0’ďݍV‹ÒñÖº’•Â$â½M£oCP®Â¯Þÿ”î–Ò²8¤;µI¢»äwGÇÃÚҝ]âLûgà¼kühˆ1ël=àíì2ÅvGdbÄ¡´Wcf}’a ñ/l
Q]q’ÜÙöLm8v¶Y#ÕÕ-Dºçw!pe“¦‰r¬¯ÖM·M®ËˆÎ›·TÞ¥ÒÙÈL]±9­¸†ÇòßhHC»í;Ã% –0çñ‚ ‡ec[žÈ¹t>Öé÷o“sN
Zëi|C
endstream
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœZ[o·~ ÿp¥¢KñÎC@X`w%- ôÁ̓á:©Öv¿äߗäð2ÃÃ=Ë$Ž´ÚÝCrøÍí›!ŸN¿~ÿüó‡ß—çç§Ó÷ï>þûÓ¿–÷Oï¾~ûééÝoß>=ýøá—Ï_>|ÿüõËñ¸œ_.ËùÝýÝӛ„Þý|’þ‰e5Lp½8o˜ßü÷þŽ/¿Ä_¹¿{ÿ°ü¿û;£-[exXƇ-’‹E(¶.¿~º¿ûǟ–/ӏEqŠõù*ÃûVþû›ÕÈͬ5ü¿¼þpY–§#?þú²ð/Í>²°03‹s’;˜Ë Œa~òQ/˜š{TJËÜì³V2±óìfÿ‚ì_ß¿^/3ŠÇƒz`½Oov4if4ÿÌ¥ºpiâÏ[øy=ªgøÓºð#6½=öÓ¥óŠIIÅÛݰDî¶(ózfuuë}´B“`s8iÁ¬$DxBb
ZsŠˆŸ]‡ôj3~ g@×Ä·’øÖñv 9½¨)ÃÜÌ
º¹]€ô¤WYg&!7dFu}F#˜«ðiÔq›yóÙÚ &VQ|I ›¨Mo]Æ;|ð>VîÉT }tûôMzÐåáy½ €ð7€ú6¿âÊ76Mrkx{IZƞÁ…ìšÖ„AªŸ.¯—öe¢ñ$ãpë‘NVQÉß²q!™Gˆ¼/ÓÄ/Æ)g+3kUŒõYàAÇê²TšÜ‰,ù9!K/ouكå:Kœâ;I1i´êŸµgX
m¼)
%&
šçúқƒñv´0‹
g‚yʙ¦GlÁù”£¡Ò®W Õš3o0´gܨ?¦àqèeìŽÚr&º©â,›D3ö=òX{%;Wµ‰áΞWÑïy„ñMå1æÝ¶2®˜¶+‹Ø’AVÀþ¥â¯‹*DÓ¬’´ŸbOÈ>]·BtAN§OÀcߨ¡&¯FÛn£içѣò꜖ãü~ªPkyVJlxe
AEL[îƒÓ‘˜K
šHnÏå/w‚-× µ‰w·°œjŠ·)xD·3ÈΕJ‚^òfo¨Ö8ϔhªÅûl^Vöš¤PI8‡œVû±»‘Ò÷xS`4ð҂–¨ï
3Á}/w²ÎÍ1›bUÚQ:+³8C¹Mý }Sç%8b“ —¦,‘-« fP t2䵄^½ýt ËAséÚæ ÛAޏ~ÌNbÚbns·6‰Bbw5ð7Ø|rݒÏu¯M1à„=·Ø±SáU†ÂÅ(“ð>ݱW¦Q)èOÌá&©½á–O8«ü]œOpQ9Fhóx÷R .à2Qb`°—¤¨Æw}æ¹’¤Ð3L^ss7Á¨§˜m ´RPvA]’™­^CÝ*ffô“ÌV›•i·E9G©@’™i#zÕµH`!ßÂ;$¶€î&Ù/JB.¼‘ŒÈÒ¤åŽ
䧏âWiæK¶‚sNjX9›† ²YÁVkèO &D°Ló§õÛf
ĉ·bi7#”ů2-BÕÌSÒN
æJ»ü€3IN’¹»D®ºa)–&¹Aé(k!ÚCxŠv5ï{2¥%¤ä95-äÌp”Ú¯ŽßÈg‹)¥.V©7F‰‹“ŒJâD‘!¶B¥”O8N´¦¼(†`-{T-O´Lxô3ڏJI.8³µœ^Œ”%”ÎÞÑÞ¡Ï¡ªUŠœVc È x(mç±éÝk1øöÔïDSøåÊ>ÊLø~Ÿ8¿^ݘ$ÈRêǕMÖ]AHŠáo‡÷’c˜Iæ™,±Q¥]-ªÕ2õÖ úJcDnyì{,døXRŒB°³ù]);½Oq+”ÇÀۙ¬Þ‚)±Ul€è¨þy‡ª›ám)Ò&:ß»fg¡|Ôj#@W@µdq§ÂP}EË g6íg(;.
¶Æa¬nŠØiŽ¢3Ú0ÚÇR˜hãϏBZÚ
çYט]ÏVK–XXÃÔڜ›T |¡JÉU¸t&/ oÊ*a^h‰u¶gQºs…µ4íN9JԉÀR.2~Úá¿©­*îâhÍý•’5!ç…%ÛF¿œló’oÎ9䉡*{ŸP.ž‰Ô-¤¶J¶
A;¬s Ÿw¥ï€ó¼Q}âj“¤×Ú³ÑIɚ—š3q¾Í®¶Q¥ì¨6΅%ã
_€9AÛ3©±÷áÞhüD¢Ú8ÈaQÐz”#A[)f¯æV;NÀö»NZYoŠN«PF[Ñ’¨[[µñ¯lµoù¼¾NÃQ)AÇ»MjD £)IåÚIÝʜۈ™b>Di™22šèÆ142jrõ±•bԁ3®j¤›Žv”Â-™©D;]›¨É&¤)±[šÊe³ñ¦¾ë+µ¡ Ì Ç¸a~©ä˜0ÂÆ/’r»ÃŽŽIÉÑPŠ”A’ÜRPHó¥õYoÈN‘#fqÕxiÀõD’ÍL
±¼Âµî=E8ºÉn¹ŒéZ·ÔˆÙªjVâ^$²¨ä/UyÔQÉéy¿S!%“K¼pf}¶ä9–«Ò2EÉØ5òJ*û“B}wº¾!Å®¾‡¶ÙBNŠƒó¡’cQ)e8R‡“%ɪ¬ÜjiÇQOÂɝ4f4ê¾XÚ
Þ¨H§}.9¶&¾¾gP¿m}Z°a_€ÿ¥ø^o¼¹µ°åä”ðØr¨r)Ÿ¤kÐ-q0¿Î_‘¦µà[
B粡ø#e‚F˜(šL=KÚ9ÞÆsq³Ï¨T¨Ú†ñá[lÞþö(ÔÃâ__ã¯_?ïæÑue},ÇðÌÿ|ܝet!B9i*že?…雍PåBeâ:Ë¡O2SÅ:ªe½«3ت¶Žq9–‹Òc#3&OêÚÃçO—d4[z¼•qtzP¼NXæÛ­ŠÆ¾Öt q%ªÊËÖÖv³áµ’C1mçõǞú÷ÌÓN+ñ‰ý¦»c
!öí˜.÷÷ q·ýIs¦è†Á®·
Ö(&UzOÅK¬T杖·2ÓGî
‡*ç}Ð@­YëŒk]ÐC&oúD

Источник