Язва желудка у детей клинические рекомендации

1. 2016 Клинические рекомендации “Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей” (Союз педиатров России).
Профилактика
Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.
Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение. за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен ниже.
План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Группа учёта | Кратность осмотров педиатром и специалистами | Перечень и кратность лабораторно-инструментальных методов исследования | Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий |
III группа: стадия реконвалесценции | Педиатр – 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог – 1 раз в 3 мес.; невролог – по показаниям. | При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами. ЭГДС – 2 раза в год. рН-метрия – 1 раз в год. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям. | Диета – стол №1 – 3 нед., далее №15 Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раза в год в течение 1-1,5 мес (антациды, ИПП, Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза). При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов. Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед. Физиотерапия – 2 раза в год. ЛФК – Группа по физкультуре – специальная. Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям. |
II группа: стадия ремиссии | Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год. | Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год. ЭГДС – 1 раз в год. рН-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год. | Диета – стол №15. Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1-2 раза в год в течение 1-2 мес. Курсы фитотерапии и минеральных вод – в течение 1 мес. Физиотерапия – по показаниям (при наличие сопутствующей патологии). ЛФК – Группа физкультуры – подготовительная. Профилактические прививки – противопоказаний нет. |
I группа: стадия стойкой ремиссии | Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год. | Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год. ЭГДС – 1 раз в год. рН-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год. | Диета – стол №15. Противорецидивное лечение– по показаниям. Курсы фитотерапи и минеральных вод – в течение 1 мес. 2 раза в год. Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии). ЛФК – Группа физкультуры – основная. Профилактические прививки – противопоказаний нет. |
Источник
|ú¨N²¿Ö=¶·&9#-OZ,
u
ð9w÷&ÆÜ9Q2ìqÉ´é¹èW÷ÍL
pÍû
!_²¸}¡OÆp(¢®¬ÇÁëßL A¸öbÜcÀ×ÀKî;5ýO,¡ »2ЮÀªÈ¡üPäøÃR¤kÕwk
Ø¿íÒä1ærµüV¿ÝÒðªùp¿MAëÚ?ûE$1DØÉª>=A4Ѿ,ë2ú;¢ÍF¸¼ýì ½Mã %-U;aÀø0¬³¦!Nd#ÉCUmqpªG8HÉHp䨸W´0D¡.ÆAqgÕy¸~ Ùz&&’ÿ Û±ë êSÑÞ` cÉ.C æ¨8Ò§Ï?²ÏïvómO´(o½¸Yʪó~Óò³©¶BæªÀà#8RnÙxsh¸N$zØÖÑìdëèè´&I¶LÝOþMÅßÙ_t
UÉÕ2·ðÍa-Jþì+*ò7saiÚ¨îɯ>à¦ì|}åI y”îÐ[ÀCxÂ÷ߺpÖ¯k.!#¸Klô·vwîGE,J.^~b·FSY±n*zØEíÒ8Q½£¾V_ZÀ
Âý¾RÞᾢݿ{1Ôǵí *>IØCù+ªê8õ5:~cìlºø]úMYñåk¬ã°eí}Óó/¿2£í^ù ÂqÉõºÕ0Û¡·~SQLÆR¡ùg³ÒÛ´h¿Z3O¬ÏTð]ÿ.¬Mþ[tî°æ×¢ù|· ÖêWq8èeFýÐ{þKÉäy£ÃèMÎdCc9æ Êb¯ÀRÓ¶ËßEm?s£VrµwN.»Zî
± ÓâuòFÿNk”U;-PËck6²B«á?D%B$®Þçýi-Ètÿ=%z1uªñÎâA ÍpÈíÓÂvõÄåC`ö.äopÞåRX|íÖµ¦©ÿXø)IàG6V%_E4
ò÷éÐÜI4 ¼Þ8’@Ì0î~ÎÖK+öw¯ùÏ©w6â²YMDù:qæ¶aÆxÑh¶¹Ï±Õ#«ØC{k¬ ç¿kÖñ Én¨ ¤öïTTe6d¦î^¿à-jXfÒü ÷’¬.2`²»Ï¦]s]
ÝFäõLÈÆÄ4âøG4OÇ,§à¼[)ÊuWþºÑÿ¤àfÜsæ©Ê¨NeÝ#}®*kY IÝ8CX[õ9ÏØª}Èi¥6ÔõîÓTMOÏ¿
’X²FûýCjH# ʬêüV(ËÆ#д$¢[ûAz¯’¯½å0D%k&UÏYâ>ÿIüP÷ ªa² G/0y±²DzË*íÁÃV>1ëÚ°S”Ömà²/ÈiTÛgygö7ÅîùL¯²õ@4[Z¨ÿ6B¯£éÉa¦Lij
$’q9÷do
`
Ê«äÚõLT½æGÛû2éÍ¡Jé6£áÄ«9zìT0À½}0%uì~pB©r×sIN)2e½]xôz´v#Ôáz¤ áÍBð£é¤k¶ tqdßL:[X1áH¯,oÌ
ÂvòÒ@°ì®¦ès_kÒ¤ädFõé¸9>Ñðñ¸(¡øPNߢ¿ªÿht¥0þL´ôk!Ú5ê`ª±~üÀ¡ªÏÍ®ñ- ¾:0#ðÇ^(¡{¹2¦,¶1,]gCå¼°D·éJµñªÎùqHO9ë3CCÜ£ygocº¢zyÄß»È82ã¤ÝseòõË,
Ð ·
O
C$¾ÞG T¾yRB
ª,ñbì¯+>À4
DX¶G
å¾s&lpêÍ2®n&~VLbÝ?
ª
§krû¤díøMoÄ×ÕÒ÷ÂÑe:ÿÞÞ,ëS”Oë§ú¨pF#úøó´Q
endstream
endobj
1143 0 obj
>
stream
dï,)]T/èñ8k`ÚE&|ñß”aN¥è0ßÍMß©:ÿÜ’>#¨[ Æ£ÓÁÉ´^ D¥ªY+:WË|T}3ò«v&yq
É-Ò*¨Zf%ëÌMUÉñ©hûb5L`À¿WQຸ¨·W~lf|QÒ×Z^û*i °òf`Sóuq¿~©>&EnYH¾æ°&Ö¢Û5¯Úì·ÕÁyõsÍéTÅúrªÊÃ
ÉçÐ_ãvý¹ »qjÚ_E$NAñGb[õ·J>Ð
Ü¢ez¸ 3yw«Ì3g´Èh¢[A*î §#3[éázMË L¥1q_å7Cúk]0>i1o¡ÉIÂ>e¤Q^=ͪe䪮Â8f°hËwºâIHùè´;9¡Pè´v{² ± È*ÖvÅ]ãòõoÙq2µJgÍÿÿ6Ê
ÕvaUôøT½^[¼¯ZiÝ ö¿Oý¸¸ÆGRç½öx+5 hü.%ç^Ör³ð¹ÓGK±ª¯´ÛÎÖøbN`Àq-Q OVT»’pè¶êKq_ï]t!ìör&ÞäÈ|:xK¾uPåùø6@ ïú7`aÑ:ã
d~¶ÿÍÊܤòT*¿éo´#ì |Ï`w>wʸ¶3ªäæ¸FÑÏ4°dÑ25wû¹PÀ³ôd:Ûû?K0¼¬ Ï©dtL1a¯#ÈÊÂϵûáË[ÿ¨û嶨íy:
Üóõ>¦(ÎPqÜð©&äÀ**p6/Õ³wYÜ0$(
Eú}’Ò;(Ð{xT?çÕìyÅo®LW8QUÌzýa§@|1g§OF9½Qèd/6CíªyÅÂ÷ä84JØâ»¤H.ràñ”WÓ¾1:
G
ï j|໺ÔWC¶¾ÏÏÙ°þG:ú§3ÆÄ÷÷lÐHGá3ýÕ_
6]K~ÅÊë(§ÆÎG`äAËÚC;ÙÖëyàȹX`× $Âïå¥ÈcÛhñµ§ìªêW>óCgÍwºNÒ8b9Þ²|義©6¹ßNٺܦ°%u¬Ýgöà}CoÔ!úydkÒètëUÅNh®c¥ì;Ã8_[u>þ×hU)_Ç÷5Fç®2ÜbÚ©
@ªÑe:Ý.ùå
éߺ@¯GäH°S Nh®`=cÖRao^d ©4N.¦Ow«Íÿ +X
>2©Çdc¸e,È x
§mÐEåP¸«ï%1 ÊÉ(¬a³{DÓÌÙÃÜ;²VDe¬5¹6²§äëÌ,2D2iH~*³×´>ö&JEå:£ýÌïîßÀÆ>Ì-úóÌ_¡±ù.Ó¡¥Ú[è^ü°,?¹Ìò cNØÆC,_DÏ=
¼ËúË!®AäF æêL ¨Ý½%GVªÓñÊL(ßÛeø@^g
xQ×ÙH+ÑløÈJ¸·Úà]~ÓjÂL.6÷rÍïµH63;%Õ”õkì5ïDYòâ&ä¼éD ¾ËêM DJØHXÍîàÝ ¼Ú`@Jvo×6ªIÕ¨¢ÙÍíÔÙuQwTÊ7pf¤u¹hÏÔgZÂ@¹]l”®EÅD7g&®©C·Iùýþ¦¿edqRÇÛ·sq5L¡mÚèãfQú¸]8´=ü$UÑqìC«ÓP1f?_ëèÑ1ZfØ¥µH鏯Ãó£à¬9Äåt9¦QiÒ»äUdg°?1äq
8¢Î
>K[ø²
¼;ap«:¾Ì*7Ö,Ï{OÕ}¬ n=ø
©¼.wÉ~þW7`ßî_NëÛ7
xBpÌQ×+lPs¸[Õ_uÎoÕ%[Ý`’VD#¹,®*õÌñRMCIjÃÕÎà Y>8òØþÃÑ6u$øë+õç
¡d²Æ¢øËvKW’ïúDÀ!%{Íf}óç/JÀ[3lzù0z°¿°£È’©é^Ûii8Ã2¡Áþä^ðJá$´inØÒÚí1Ì¡YÖböÙäÐSdÕ¿·¶§ªxµ&K”fåe’ c¤½Úf`Ñ6Tîܸ˪&*n~ 4åÜß²[½;¨Eð1sõ>dÓ
ÌåÎ0yëíæÿ7i%,iãª_m*Ìán[½{àñl0ÕZðRÅÁóÅ·5HÆË/’MÂb½ö¹ ÜäÜðöã=u6³$öØõÿkUòAil· Ú;¤ï’ªM3«
SìÆcüÕiä$´³.¯¸Bø*9¸uVK~ÐàÁ³êv¬UìDçÁS=dµÙ±ZÁ®§i9M;7ÕñG60o7àf··?B}äæøéûFÿÙXògi@¨³86P)ÃlÙ©¬HpÄ¿Y’êãÌèCöx`sÙòfeyvÒø½-‘¿.¨«Lé¨El’£ð¿É!xÇÀªéÎÿSy×äNHëNæ¸}_Ïj¸¬?#ÐPe¾_¡DQe»lM¢Â¬%¯=í²Ì¤ ^@QÒêõmª¤ºãªÌ¤w@mÎL3§9ÙX,,Tçã0æ(vEÄáô2|*i¯ûYYÆ ñ|Kyß¡ ¨E§ÕÚ(p^36Òkþ)ß?ô©¼yí¾pU ßbä
MPÈÞЮº2¹uoQðBöÌÜ8òÓ¯³÷ e}È|¬+¹0kºÄguØ]]½ì:²¤3}ÖWô¾üJææU®°ÕT= ¼-#
Источник
МКБ-10
K25Язва желудкаK26Язва двенадцатиперстной кишки
1. 2016 Клинические рекомендации “Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей” (Союз педиатров России).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика
Жалобы и анамнез
Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.
- При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:
- Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и “голодный” характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
- Изжога
- Отрыжка
- Рвота
- Тошнота
- Сниженный аппетит
- Склонность к запорам или неустойчивому стулу
- Эмоциональная лабильность
- Повышенная утомляемость
Комментарии:
Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих кснижению качества жизни детей с ЯБ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
Физикальное обследование
- При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке.
- При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.
Комментарии:
Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.
- Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.
Комментарии:
Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.
- В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя.
Лабораторная диагностика
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.
- Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.
Комментарии:
Пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови.
- Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori.
Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)
- Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.
Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)
- В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.
Степень рекомендации B (уровень доказательности 1b)
Комментарии:
Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.
- У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале.
Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)
Инструментальная диагностика
- Рекомендовано проведение фиброэзофагодуаденоскопии (ФЭГДС), при локализации язвы в желудке рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.
Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)
Комментарии:
ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления
Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится ниже.
Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения
- Фаза обострения:
І стадия – острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК – дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
II стадия – начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.
- Фаза неполной ремиссии:
III стадия – заживление язвы. На месте репарации – остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
- Ремиссия:
Полная эпителизация язвенного дефекта (или “спокойный” рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
- Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).
Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)
- Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-метрии.
Степень рекомендации А (уровень доказательности 1b)
- Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию).
Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)
- Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути).
Степень рекомендации В (уровень доказательности 2а)
Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Общий анализ крови
Источник
Dç
w®7Ì
_þÙïx÷1þ÷ë~÷pÓýô¶»ÿ}¿»/ÿ»ßma²-N(æ»oï÷»?î>oÕÉ:ùEIVþãû¤¹ÚµRÃßîîõÔu7È×Óo§Ïðz/«ØPª@Pm3aý¶½`êâÌ
13·@
æü!ò²ë9S¨+Bgý&!únY¯/ w8ëNhÆ[W诸Ôã ÃŹ´:üóáÅg®wC[®§ÙVæKå
·Fð8ÒÃ^Oãæ42l’x?ÏM]×Ë}üå5¼+TÉâ2ñ-X
ÖhnmzQ9Zm@üªK÷¦J¹béØ3Q©t¢ÒIk$j¸øèfã%³®x+Ér`t9fÈ@¨#F·Åw°~Ö4¡=$xE¯ç!
QõÕÓ#¸CRwøsU$z;KÛ Ø÷õ½(Ù±È*+öãj-Öý¨6MäBp©¦rºÕçr£-((tv»ßævã1Åíê²UÁ }m
PQ®c5@ Ë*ñ÷x;b¸ ){Z#dT*gZ·7¥¶F+¦`öÆa¹$£F¹yösÖæÚ¢ikÄL?¢7Ô
¹tôæ)Ê #CÀQµÍ%J3KRtÃFq
xIS´SñO/¢U¢m”á”ÎÖà;’>m-Pù rq¢«eÄõ´L¹Å9À¡®!ζM£62²5°rÄÙFÁCK»uÎf
Å´ üÕ*·ÿ´Sÿæ~ìÛèÃ0ÇÚ¢ÝèW’W
úQóyªn·Mq6D}X%9ªÓª)6
ºçôµ÷ýrÏõ9ËU×&«²DðÔ»±¢¹ò” è¥ Ö”)ÎÐD
¡$TèÊR´
zí-ãAÕ¹B¯Ñ N#éËD-hKZ`¼{âmSrÃô¦
8$x ÄòP?#ºçôjÃÂý¦TryÚeÆâý_¡Ì
ájª®&³®&~-T&]xÜâF÷Ìxê¹î3øðÝÃÍ/ݶlÏî·õÀ¤a8øÁé±ÖjÞÍÈ(7ÏØÓJQ9ñGµR¹ÝØÐÞаncú:V²
[åÉ@½:O¯ ¶ó,Ö.-¨W-±Ç´ÂRg²uÐs»>áð|f+Ǽj{cLa’rl/Û- õxÂ@¹ ºnólA`$½ ¥ã»Ø¥ÆÐexv*Yñ=(µÆxÞìT
áNé¥ÓÂã·}ì!ç(]co÷¸pêe§Æê’álª_öTÆMu](fûZ× A6]^%=fulø´
Fù4Q4ÙJ½äÞà1Ø)d?[;ÑÎ4Oh/ÉÉ^¡ ^¿°&£Ë’Vv_LKBZ·ðûÔø´á
pçjÚ7[ºnåC»ùiE³X?KXÙ§4»¤¶2K²Åi¶’
ÚW·’Ï®ua³2;©¼Þ¡ÊdK÷YwÓ@Þ
jä&Ó
Qm>^@òÄÁ
É¿ã5L©ÇcÈå¾àÞpíÊæ,ïÚ-!
ÓSìMÃÍ]õ½ÓS
$$¡¹¯nüÓcÙôÇ£¸§'{~v´ vרµý¶ÂÎõÖXÚ²Sk!Ïçg%r@÷Ãsjq{ZjB¿¬T¢9E*ËBEzµ°V**¶@^¶Ìñ`²ýN&[· ¨Ä[Pûì¦õGçãÙéTÕYÃäSm¨g}ß(sÃ.ë ¸víÜ«G×fÓgÅ]ÄcH¢ê¤ÒLÚ-“ýZYHØóµú
þ²áã-_>ø!vë§±ö%K ¤ÝXû¥¶ÍlBE¬}BA)4ä6Ö>¡ Àâ¢=ÿéÑ’
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xÕ[Ko$5¾GÊèã1ßvKÑH3 i%”qB vU.ü{üîrÛívöÀf3éØeû«w¹r½ÿôúòëãÓëpss½}}|úýùááúþÃÇ®ïÿþø|ýÝão/ï__>¼ßíÃíq8Ü_^ßÑÐáþ×Ë2`óE-Á|P£@ÊüæÏËW?
÷ß^^Ìä¿./HS3ÚÁÉ@Òçç˾Þw³Û{HãÓ6¬üýyT-¨9Uó8½;ÃõwÈwÇonÂIdtTH°Aq§x)×;n~[L¥Ø1û¸7ßG÷VØ·wæQí¶öWî¶Ô}¶v²|&Ùí#ÐÕ#v 1(ÊÑñp·;Lƹ㰣?ݼ8¹
ËwñöcØåàªís0pÙÎ1FسsØGË!fþ]ÍwR=>ãÓ
¶f î~R=o-¦JZDæí>|Ì= :ðW&~;ÖüÇV”й¬9ªdîw9^A.hÔºo«Ãs’XN³
¤ð@²½Rró}Ümµ}¾Ý׫IçÁwÀsüûñèÅOªAaRÐÂ;Ï%úT
$ tMºÆgû’îHÒÐ
v7îTvf/YµCïÆîsS£zÌvÙ>·lHgHVs&aö©SÌÅÍ ‘1
¾:xnÔÝNCôo!lçhÊ1R
îp?ÕÀö´%Ò¡s¨»3*UÅ«P^ð¬c£^ ¥GP(·ÉÆ©1H.u¢®WÒÝ,&${KúàµSÛ%ä
øõ2üÂÄ l,1íÔÄ;Xæ4¢IÕ-³Ç¨ßý#2Éà¨ÅÖ!Ï+R.×xæÉWcôB”ÅàW Ð+¨ê´Î Â4£qLwØ,è&ÖãzQ:xë §ü-·#ÝG&ðEéÄzD&¯³¸6Wáªi¹28Ñ’˰ñäN¢àÛ¤ÓÉ¥O:¥[Âè`§!3Wyð±R=äQ¦r}Ôzæ$Ô2Z%æ¤9¥h$EÀå$àrÁ7zP4K Ö÷P¶æcoͽ-Yà9dØ
6¸eÔ´LoúCÔðk ËàÆS¨*+Z0«5Lgtª¬îdq õ”ç3]l)*zUgǣߵ^ ýB&²¹rZ×Å&.ÙTËï”LÆ#?’«Ü4¦»Ø(Åd
Ç$Ø&ÚQcóÈÝýt í%ì)4À½ ‘1±¹¨ÿ&§bþËÄÉÇdx½àð^ XØðp`MBy,ñn O}Ò”µÍ á*AZ&ý8Ì]H~VKº}=¶!-ØÀX¢§Õ¶Kæ
h9H6ìjË6÷ájÎc2$@$ÄÆ1h&,Ø)¬àä
7¢Ó-T¿ßÀŲ bÔ¨Ð[ï鍯S×hØ¿Z3§ùíðÔ &Ç,á»Ôwj½W+13hCë¬7ÉͶ1@tÖøØ¨Ñg¹r«¼7εð»ë.põ¥/§)ìäκrÈÒ)ÏÀôàúíR¼þNóPÀNN°0ÄÝVÒñÖºÂ$â½M£oCP®Â¯ÞÿîÒ²8¤;µI¢»äwGÇÃÚÒ]âLûgà¼küh1ël=àíì2ÅvGdbÄ¡´Wcf}a ñ/l
Q]q’ÜÙöLm8v¶Y#ÕÕ-Dºçw!pe¦r¬¯ÖM·M®ËηTÞ¥ÒÙÈL]±9¸ÇòßhHC»í;Ã% 0çñ ïªec[ȹt>Öé÷osN
Zëi|C
endstream
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xZ[o·~ ÿp¥¢KñÎC@X`w%- ôÁÍá:©Öv¿äßäð2ÃÃ=Ë$´ÚÝCrøÍí!N¿~ÿüóßçç§Ó÷ï>þûÓ¿÷Oï¾~ûééÝoß>=ýøáÏ_>|ÿüõËñ¸_.ËùÝýÝÓÞý|’þe5Lp½8oßü÷þ/¿Ä_¹¿{ÿ°ü¿û;£-[exXÆ-E(¶.¿~º¿ûÇ/ÓEqõù*ÃûVþûÕÈͬ5ü¿¼þpY§#?þú²ð/Í>²°03s;Ë a~òQ/{TJËÜì³V2±óìfÿì_ß¿^/3Çz`½Oov4if4ÿÌ¥ºpiâÏ[øy=ªgøÓºð#6½=öÓ¥óIIÅÛݰDî¶(ózfuuë}´B`s8iÁ¬$DxBb
Zs]ôj3~ g@×Ä·’øÖñv 9½¨)ÃÜÌ
º¹]ô¤WYg&!7dFu}F#«ðiÔqyóÙÚ &VQ|I ¨Mo]Æ;|ð>VîÉT }tûôMzÐåáy½ ð7ú6¿âÊ76Mrkx{IZÆÁ
ìÖAª.¯öe¢ñ$ãpëNVQÉß²q!G¼/ÓÄ/Æ)g+3kUõYàAÇê²TÜ,ù9!K/ouÙå:Kâ;I1i´êµgX
m¼)
%&
çúÒñv´0
gyʦGlÁù”£¡Ò®W Õ3o0´gܨ?¦àqèeìÚr&º©â,D3ö=òX{%;WµáÎWÑïyñMå1æÝ¶2®¶+Ø’AVÀþ¥â¯*DÓ¬´bOÈ>]·BtAN§OÀcߨ¡&¯FÛn£içѣòêãü~ªPkyVJlxe
AEL[îÓK
HnÏå/w-× µw·°j·)xD·3ÈÎJ^òfo¨Ö8ÏhªÅûl^Vö¤PI8Vû±»Ò÷xS`4ðÒ¨ï
3Á}/w²ÎÍ1bUÚQ:+³8C¹Mý }Sç%8b ¦,-« fP t2äµ^½ýt ËAséÚæ ÛA¸~ÌNbÚbns·6Bbw5ð7Ø|rÝÏu¯M1à=·Ø±SáUÂÅ(“ð>ݱW¦Q)èOÌá&©½áO8«ü]OpQ9Fhóx÷R .à2Qb`°¤¨Æw}æ¹’¤Ð3L^ss7Á¨§m ´RPvA]’^CÝ*ffôÌVi·E9G©@’i#zÕµH`!ßÂ;$¶î&Ù/JB.¼ÈÒ¤å
ä§âWiæK¶sÇX9 ²YÁVkèO &D°Ló§õÛf
Ä·bi7#ů2-BÕÌSÒN
æJ»ü3IN¹»D®ºa)&¹Aé(k!ÚCxv5ï{2¥%¤ä95-äÌp”Ú¯ßÈg)¥.V©7FJâD!¶B¥O8N´¦¼(`-{T-O´Lxô3ÚJI.8³µ^%ÎÞÑÞ¡Ï¡ªUVc È x(mç±éÝk1øöÔïDSøåÊ>ÊLø~8¿^Ý$ÈRêÇMÖ]AHáo÷cIæ,±Q¥]-ªÕ2îõÖ úJcDnyì{,døXRB°³ù]);½Oq+”ÇÀÛ¬Þ)±Ulè¨þyªám)Ò&:ß»fg¡|Ôj#@W@µdq§ÂP}EË g6íg(;.
¶Æa¬nØi¢3Ú0ÚÇRhãÏBZÚ
çY×]ÏVKXXÃÔÚT |¡JÉU¸t&/ oÊ*a^hu¶gQºs
µ4íN9JÔÀR.2~Úá¿©*îâhÍý5!ç
%ÛF¿lóoÎ9ä¡*{P.Ô-¤¶J¶
A;¬s w¥ïó¼Q}âj¤×Ú³ÑIÉ3q¾Í®¶Q¥ì¨6Î
%ã
_9AÛ3©±÷áÞhüD¢Ú8ÈaQÐz”#A[)f¯æV;NÀö»NZYoN«PF[Ñ’¨[[µñ¯lµoù¼¾NÃQ)AÇ»MjD £)IåÚIÝÊÛb>Di22èÆ142jrõ±bÔ3®j¤v”Â-©D;]¨É&¤)±[Êe³ñ¦¾ë+µ¡ Ì Ç¸a~©ä0ÂÆ/r»ÃIÉÑP”AÜRPHó¥õYoÈN#fqÕxiÀõD’ÍL
±¼Âµî=E8ºÉn¹éZ·ÔÙªjVâ^$²¨ä/UyÔQÉéy¿S!%K¼pf}¶ä9«Ò2EÉØ5òJ*ûB}wº¾!Å®¾¶ÙBNó¡cQ)e8R%ɪ¬ÜjiÇQOÂÉ4f4ê¾XÚ
Þ¨H§}.9¶&¾¾gP¿m}Z°a_ÿ¥ø^o¼¹µ°åä”ðØr¨r)¤kÐ-q0¿Î_¦µà[
B粡ø#eF(L=KÚ9ÞÆsq³Ï¨T¨Úñá[lÞþö(ÔÃâ__ã¯_?ïæÑue},ÇðÌÿ|Üet!B9i*e?
éPåBeâ:Ë¡O2SÅ:ªe½«3ت¶q9Òc#3&OêÚÃçOd4[z¼qtzP¼NXæÛƾÖt q%ªÊËÖÖv³áµ’C1mçõÇú÷ÌÓN+ñý¦»c
!öí.÷÷ q·ýIs¦èÁ®·
Ö(&UzOÅK¬T覆2ÓGî
*ç}Ð@Yëk]ÐC&oúD
Источник