Электролитные нарушения при панкреатите

Развитие клинической картины острого панкреатита всегда сопровождается нарушениями водно–элекролитного баланса, причем волемические расстройства могут быть настолько выраженными, что именно дегидратация является дополнительным агрессивным фактором, поддерживающим дальнейшее поражение ацинарного аппарата pancreas с последующей внутриклеточной активацией пищеварительных ферментов лизосомальными гидролазами. При этом панкреатический кровоток может снижаться на 73% непосредственно после разворачивания клинической картины острого панкреатита [R. Meier, 2000], что существенно. Именно гиповолемия, дегидратация, нарушения водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния (КОС), развитие острой дыхательной, печеночной и почечной недостаточности являются основными причинами гибели больных при деструктивных формах острого панкреатита.
При остром панкреатите возникают тяжелые повреждения сердечно–сосудистой системы в виде генерализованной вазодилатации, увеличения проницаемости капилляров, угнетения сократительной способности миокарда в связи с образованием в поджелудочной железе кардиодепрессивного фактора [В.М. Михайлов, 2001].
Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) при ДП обусловлен несколькими причинами. Во–первых, идет секвестрация жидкости в анатомические полости и ее накопление в травмированных тканях. В течение первых 2–4 ч после начала заболевания секвестрация жидкости в отечных тканях достигает 2 л. По данным УЗИ свободная жидкость в брюшной полости у больных с панкреонекрозом выявляется у 53,5% больных, у 24% пациентов определяется жидкость в плевральных полостях, инфильтрация и неоднородность парапанкреатической клетчатки – у 28% пациентов [Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004]. В течениe первых трех дней пациенты могут накапливать до 6–12 л жидкости и 600–1200 ммоль натрия [R. Meier, 2004]. Во–вторых, развитие острого панкреатита у большинства больных сопровождается многократной рвотой, при которой общий объем потери жидкости, в особенности на догоспитальном этапе, оценить сложно или невозможно. Тем не менее принято считать, что с обильной и многократной рвотой теряется жидкости до 6–10 л/сут.
Характерными признаками дегидратации является повышение уровня Hb до 160–170 г/л и Ht > 50%. При таком сгущении крови существенно нарушается ее кислородтранспортная функция, усугубляется тканевая гипоксия, развивается метаболический ацидоз и т.д. В–третьих, около 30% больных с ДП поступают в клинику с картиной дыхательной недостаточности (чаще всего у них выявляется тахипноэ до 20–25 в 1 мин.) на фоне гипертермии, что также способствует развитию жидкостного дефицита за счет перспирации и радиационных потерь.
Большое клиническое значение для оценки степени дегидратации у хирургических больных имеет контроль диуреза. Олигурия (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч) является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики и наблюдается в фазе токсемии у 48–64% больных ПЗ. Вот почему скорейшее восстановление адекватного диуреза рассматривается, как основная цель начального этапа проведения ИТТ у больных с острым деструктивным панкреатитом.
Важнейшим положением является факт, указывающий на то, что гипоперфузия внутренних органов при ДП приводит к закономерному поражению кишечника, при этом угнетаются все фазы пищеварения, нарушается образование гастроинтестинальных гормонов и др. Повреждение барьерной функции кишечника способствует дальнейшему развитию инфекционных осложнений, приводящих к формированию полиорганной недостаточности.
Особенности проведения инфузионной терапии при деструктивном панкреатите
ИТТ является важнейшим элементом комплексной интенсивной терапии, проводимой у больных с ДП. Наиболее сложным вопросом является выбор качественного и количественного состава инфузионной программы, которая в каждом конкретном случае, безусловно, будет сугубо индивидуальной. В то же время тактика ИТТ должна решать конкретные задачи, направленные на: восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений и кислотно–основного состояния, нормализацию кислородтранспортной функции крови, проведение полного парентерального питания (после стабилизации состояния пациентов и ликвидации клинических признаков гиповолемии). Решение вышеуказанных и многих других проблемных вопросов, связанных с ИТТ, требует от врача четкого представления о распределении жидкости в организме человека в норме и при патологии, знаний факторов регуляции водно–электролитного баланса и методик их коррекции, понимания методологии проведения и контроля за инфузионной терапией и др.
С практической точки зрения для проведения ИТТ последовательно необходимо:
• Оценить у пациентов исходный волемический статус, т.е. выявить степень водно–электролитных расстройств. В рутинной практике это осуществляется по результатам клинических и клинико–лабораторных исследований. Необходимо применить все доступные методы оценки параметров кровообращения и центральной гемодинамики (инвазивные или неинвазивные), т.к. именно гемодинамические нарушения в виде гипотонии могут доминировать при поступлении пациентов в клинику. При этом следует учитывать, что на фоне выраженной интоксикации у пациентов с ДП может быть существенно понижена сократительная способность миокарда, у 14–20% больных выявляются данные за перегрузку правых отделов сердца, на фоне электролитых расстройств у 7–18% больных регистрируется экстрасистолия и мерцательная аритмия [Нестеренко Ю.А., 2004]. Желание быстрейшего восполнения дефицита ОЦК неконтролируемой ИТТ может усугубить клиническую ситуацию, привести к декомпенсации сердечной деятельности. В этой связи гемодинамический мониторинг является необходимым и обязательным компонентом интенсивной терапии на протяжении всего периода лечения больных с ДП.
В последние годы также высказываются мнения о целесообразности динамического контроля водных секторов организма на основе биоимпедансных технологий, что в совокупности с контролем кровообращения составляет основу гидро–гемодинамического мониторинга за проводимой ИТТ.
• Составить программу инфузионной терапии, направленную на коррекцию выявленных водно–электролитных нарушений, с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, а также клинической ситуации, в рамках которой будет проводиться ИТТ.
Следует помнить, что выраженная интоксикация у больных с острым деструктивным панкреатитом может существенно изменять капиллярную проницаемость, способствовать «утечке» жидкости в интерстициальное пространство (табл. 1). Представленные в таблице 1 сведения необходимо учитывать при проведении ИТТ.
• Обеспечить надежный сосудистый доступ для введения инфузионных сред. С этой целью у больных с ДП необходима катетеризация центральной вены, что позволяет также в динамике контролировать центральное венозное давление (ЦВД). Именно дефицит ОЦК способствует снижению минутного объема сердца на 18–33%.
• Применить все доступные методы контроля за инфузионно–трансфузионной терапией, быть готовым вносить изменения в программу инфузионной терапии, исходя из клинической ситуации. Как показал ряд экспериментальных работ, выполненных на животных по моделированию панкреатита, раннее внутривенное введение лактата Рингера со скоростью 6,5 мл/кг/ч за 4 часа существенно предотвращало снижение панкреатического кровотока у собак и предупреждало дальнейшее развитие деструктивных процессов.
Наиболее проблемным вопросом при проведении ИТТ у больных с деструктивным панкреатитом является выбор инфузионных сред и темпа их введения. К сожалению, единства мнений по данному вопросу нет. Во многих публикациях, касающихся инфузионной программы при ДП, указывается лишь желаемый общий суточный объем инфузионной терапии без детализации состава последней. Например, у больных с легкой степенью интоксикации рекомендуется введение 2–2,5 л жидкостей, средней степенью – 3–3,5 л и у больных с тяжелой степенью интоксикации до 3,5–5 л и более. В то же время подавляющее большинство клиницистов высказываются в пользу достаточно агрессивной ИТТ на начальных этапах лечения больных с ДП, с обязательным проведением форсированного диуреза. Предлагается схема ИТТ в объеме 90–110 мл/кг массы тела, в которой базовым раствором является пентакрахмал – 10% и 6%, в дальнейшем 50–75% мл/г массы тела, включая парентеральное питание и растворы глюкозы 20% и 40% [Брискин Б.С. и соавт., 2005 г.].
На наш взгляд, растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭКа) хорошо зарекомендовали себя на этапах ИТТ у больных с ДП. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с мол. массой от 130 кДа до 450 кДа (Стабизол). Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300–309 мОсм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт.ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.
Ряд клиницистов рекомендуют схему ИТТ при ДП, в которой соотношение коллоидных растворов и кристаллоидов равно 1:3. Но существует и другое мнение, когда крахмалы составляют до 60–75% общего объема суточной ИТТ, что делает такое предложение сомнительным. Исследования в этой области лечения больных с ДП целесообразно продолжить.
Наиболее детально представлена программа инфузионной терапии у больных с ДТ Костюченко А.Л. (2000). Указывая на то, что водно–электролитные расстройства (ВЭР) представляют собой одно из основных патологических нарушений гомеостаза при остром панкреатите, он предлагает выделять ранний, отсроченный и поздний синдромы ВЭР. Именно с этой точки зрения формируется стратегия всей инфузионной терапии. Так, при ранних синдромах ВЭР применяют высокообъемную ИТТ – до 65–100 мл/кг. При этом ее состав преимущественно составляют кристаллоидные растворы. После их введения в объеме, примерно равном 20 мл/кг, их волемический эффект подкрепляют коллоидными средами. Добиваются умеренной гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокрита. При отсроченном синдроме ВЭР, когда доминирует мембранопровреждающее действие факторов панкреатической агрессии на клетки и существенно суживается интерстициальный сектор внеклеточного пространства за счет расширения клеточного жидкостного пространства, тактика ИТТ видоизменяется. Объем внутривенно вводимых растворов уменьшается до 40–65 мл/кг/сут. Доза коллоидных плазмозаменителей составляет 1/4 в общей инфузионной терапии, при этом не рекомендуется применять гиперосмолярные коллоиды. Соотношение глюкозированных калийсодержащих растворов с инсулином и сбалансированных солевых растворов – примерно 2:1. Наиболее сложной является коррекция гиповолемии при позднем синдроме ВЭР, когда доминируют выраженные электролитные расстройства, развивается гипохлоремия и алкалоз.
В материалах Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2000, 2004) определяются следующие положения: солевые растворы (физиологический раствор и лактат Рингера) должны вводиться с начальной скоростью 1–2 л/ч для поддержания диуреза между 100–200 мл/ч. При этом обязателен мониторинг почасового мочеотделения и ЦВД. Динамика данных показателей является определяющей при выборе дальнейшего объема ИТТ. При достижении желаемого диуреза суточный объем ИТТ может составлять до 6 л/день (90–110 мл/кг) и выше.
В нашей клинической практике мы также стремимся придерживаться аналогичного подхода. В качестве базового полиионного раствора применяются плазмолит – 1000,0–2000,0 мл/сут., раствор Рингера–Локка – 800,0 мл/сут., физиологический раствор хлорида натрия – 400,0. Соотношение кристаллоиды/коллоиды – 1:3.
По возможности раннее восполнение ОЦК, устранение картины гиповолемического шока, стабилизация гемодинамики позволяют в полной мере реализовать у больных с ДП принцип мультимодального обезболивания с обязательным применением эпидуральной анестезии (ЭА). Наличие гипотензии и дегидратации ограничивает широкое применение ЭА у больных с панкреонекрозом на ранних этапах лечения.
Таким образом, проведение адекватной ИТТ, направленной на устранение гиповолемии и восстановление ОЦК, следует рассматривать, как начальный этап лечения больных с ДП.
В заключение хотелось бы отметитиь, что составление программ инфузионно–трансфузионной терапии для каждого конкретного клинического случая, безусловно, является творческим процессом, но базирующемся на единых представлениях о коррекции гиповолемии, физиологической потребности человека в воде, электролитах и микроэлементах, витаминах, энергетическом и пластическом обеспечении, с учетом характера патологического процесса в поджелудочной железе, выраженности гемодинамических и системных расстройств, обусловленных как основным, так и сопутствующими заболеваниями.
Большое значение в проведении инфузионно–трансфузионной терапии имеют экономические аспекты. Следует помнить, что большинство современных инфузионных сред – это продукт высокотехнологичных процессов, имеющих, как правило, высокую стоимость, что не должно смущать клиницистов при проведении качественной и адекватной терапии.

Литература
1. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Багдатьев В.Е., Стуклов А.В., Шебзухов А.Э. Протокол ведения больных с деструктивным панкреатитом в фазу ферментной токсемии в отделении общей реанимации и интенсивной терапии. // В сб. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Сборник научных работ конференции, посвященной 30–летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, М., 2005, с. 21 – 23.
2. Бутров А.В., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю.,.Гатагажева М.М. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом. // Consilium, 2005, Том 7, N 1, с.
3. Вретлинд А., Суджян А.. Клиническое питание. Стокгольм–Москва, 1990.
4. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке. // Хирургия, Consilium medicum, приложение № 1, 2002, с. 12 – 14.
5. Канючевский А.Б., Сидоренко В.И., Кассиль В.Л., Стецюк Е.А., Трембач В.А., Черняков Р.М. Случай успешного лечения больного с панкреонекрозом, осложненном полиорганной недостаточностью. // Вестник интенсивной терапии, 2002, № 2, с. 81 – 85.
6. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология, Санкт–Петербург, 2000, – с. 475
7. Гречишкин А.И., Петренко С.В., Филиппова Е.Г. Опыт использования схемы терапии острого панкреатита – осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии. // Вестник интенсивной терапии. Приложение № 5, 2002, с. 12.
8. Левина Т.М., Сергеев В.П. Методы и критерии адекватности интенсивной терапии больных с панкреонекрозом. // Вестник интенсивной терапии. Материалы докладов 5–го Всероссийского съезда анестезиологов–реаниматологов, М., 1996, том 2, с. 38.
9. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. // Санкт–Петербург–Екатеринбург, 2003.
10. Микрюков С.Р., Цикал Н.Н. Первый опыт применения ранней энтеральной и нутритивной поддержки у больных с острым панкреатитом. // Материалы IY–ой Межрегиональной научно–практической конференции « Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт–Петербург, 2004, с. 42– 44.
11. Недашковский Э.В., Бобовник С.В. Принципы интенсивной терапии острого панкреатита в стадии острой токсемии. // Вестник интенсивной терапии. Приложение № 5, 2003, с. 32 – 34.
12. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М., ООО «Бином–Пресс», 2004, –с. 304.
13. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. «Фолиант», Санкт–Петербург, 2003, –с. 160.
14. Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых. // Австрийский Комитет клинического питания. 2003, с. 65.
15. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. «Нордмед–Издат», Санкт–Петербург, 2000, –с. 376.
16. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. // Consilium medicum, 2000, № 2 (9), 16.
17. Свиридов С.В., Овечкин А.М., Федоровский Н.М., Буткевич А.Ц. Значение продленной анальгезии местными анестетиками в комплексной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза. // Клиническая фармакология и терапия, 2005, № 1, с. 48 – 51.
18. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанкреатит. С.Петербург, 2003, «Ясный свет», – с. 256.
19. Утц Н.В., Светоч А.А. Лечение тяжелых форм острого панкреатита. // Вестник интенсивной терапии, 1995, № 1, с. 12 –13.
20. Фадеев Б.М., Зайцев А.В., Шамсутдинов С.М. Оптимизация интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. // Клиническая Анестезиология и Реаниматология, том 1, № 3, 2004, с. 51–52..
21. Austrums E.,Pupelis G., Snippe K. Postoperative enteral stimulation by gut feeding improves outcomes in severe acute pancreatitis. // Nutrition, 2003, 19, 487 – 491.
22. Basics in clinical nutrition. // Third Edition. GALEN, 2004.
23. Bassi C., Corra S. Treatment of infected pancreatic necrosis without sergery. // Int. J. Pancreatol., 1992, Vol. 11, № 3, р. 209 – 211.
24. Berg A., Forsberg E., Wernerman J. The local vascular tolerance to an intravenous infusion of a concentrated glutamine solution in ICU patients. // Clin. Nutr., 2002; 21: 135 – 139.
25. Cicalese L.,