Эндоскопическое лечение хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита
Добавлено: 27.02.2020
Добавил: СветланаСергеевна
Просмотров: 19917
Комментариев: 1
Хронический панкреатит не поддается полному излечению. Цели терапии данного заболевания заключаются в купировании симптомов, профилактике осложнений и обострений, улучшении качества жизни пациента. Зачастую больной нуждается в постоянном лечении не только во время обострения, но и в период ремиссии. Иногда хронический панкреатит требует хирургического лечения.
Методы лечения хронического панкреатита
Все методы лечения хронического панкреатита можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативные в свою очередь делятся на медикаментозные и немедикаментозные. Хирургическое лечение предполагает проведение открытых или малоинвазивных эндоскопических операций. В период между обострениями больной нуждается в постоянной поддерживающей терапии.
Немедикаментозные методы лечения хронического панкреатита:
- диета
- изменение образа жизни
- соблюдение правильного режима труда и отдыха
- санаторно-курортное лечение
- физиотерапия
- нетрадиционные методы лечения (иглоукалывание, травы и прочие методики с недоказанной эффективностью)
Консервативное лечение требуется больному постоянно, а не только в период обострений. Обычно пациент принимает:
- ферментные препараты в случае недостаточности функции поджелудочной железы
- спазмолитики или нестероидные противовоспалительные средства при возникновении боли
- в случае необходимости, антисекреторные препараты для снижения функциональной активности поджелудочной железы
В период обострения консервативное лечение хронического панкреатита может включать:
- обезболивающие препараты
- синтетические аналоги соматостатина для уменьшения активности поджелудочной железы
- инфузионные растворы (для детоксикации организма)
- блокаторы ферментов поджелудочной железы (апротинин)
- антибиотики (для профилактики инфекционных осложнений)
Эндоскопическое лечение хронического панкреатита
В последние годы все более эффективными становятся эндоскопические методы лечения, представляющие собой малоинвазивные хирургические вмешательства. Проникновение в брюшную полость производится в нескольких местах через небольшие разрезы. Такие операции, по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, имеют массу преимуществ:
- меньше осложнений
- небольшой срок реабилитации и быстрое восстановление трудоспособности
- меньше рубцов
- сокращено время пребывания в стационаре
Эндоскопические методы лечения хронического панкреатита позволяют:
- извлекать камни из желчных протоков
- удалять стриктуры, перекрывающие просвет панкреатических или желчных протоков
- осуществлять протезирование протоков
- осуществлять пункцию ложной кисты
- выполнять иссечение нервов с целью уменьшения боли
Эндоскопическое лечение более эффективно при хронических панкреатитах, вызванных патологией желчевыводящих путей, по сравнению с воспалением поджелудочной железы, причиной которого стало злоупотребление алкоголем
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Некоторым больным с хроническим панкреатитом требуется плановое, а иногда и вынужденное хирургическое вмешательство. Показания к проведению операции при этом заболевании:
- выраженный болевой синдром, который не купируется медикаментозными методами
- образование стриктур в желчных или панкреатических протоках
- абсцесс поджелудочной железы
- киста поджелудочной железы
- непроходимость двенадцатиперстной кишки
- перекрытие селезеночной вены
- кровотечение
- свищи поджелудочной железы
- выраженный асцит (накопление жидкости в брюшной полости)
Проведение открытого хирургического вмешательства всегда связано с уменьшением количества функционирующей паренхимы поджелудочной железы. Поэтому у больного быстрее прогрессирует недостаточность функции органа. После хирургического лечения пациент имеет более высокие шансы заполучить сахарный диабет на фоне хронического панкреатита.
Заместительное лечение хронического панкреатита
У больных хроническим панкреатитом рано или поздно развивается экскреторная недостаточность поджелудочной железы. Это значит, что орган больше не может вырабатывать то количество ферментов, которое необходимо для расщепления пищи. На сегодняшний день существуют препараты, позволяющие компенсировать функцию поджелудочной железы. Лечение панкреатита, предполагающее прием внутрь пищеварительных ферментов, называют заместительным.
Показания к назначению панкреатина (комплекса ферментов поджелудочной железы):
- с калом выходит 15 г жира в сутки и более
- прогрессирующее похудение
- жалобы больного на диарею, метеоризм, тошноту
В аптеках можно найти немало лекарственных средств, содержащих панкреатин. Но они существенно отличаются между собой, поэтому препарат должен подбираться врачом. Основные отличия заключаются в следующем:
- наличие или отсутствия кислотоустойчивой оболочки
- форма выпуска – таблетки или капсулы с микрогранулами
- наличие дополнительных действующих веществ (компоненты желчи, ферменты желудка)
- количество липазы, амилазы, протеолитических ферментов
- происхождение панкреатина (чаще всего он изготовлен из органов свиней или быков)
Панкреатин принимают во время еды, так как он необходим для переваривания пищи. Эти препараты не только способствуют улучшению пищеварения, но и снимают боль, так как уменьшают нагрузку на поджелудочную железу.
Народное лечение хронического панкреатита
Большинство народных методов лечения хронического панкреатита не только малоэффективны, но и опасны для здоровья. Поэтому применять их рекомендуется только в самых крайних случаях. Например, если вы попали на необитаемый остров, и поблизости нет ни врачей, ни аптек.
В то же время в период ремиссии заболевания, когда выраженных клинических проявлений хронического панкреатита нет, народные методы лечения использовать можно. Для этого применяют травы, обладающие следующими эффектами:
- желчегонным
- ветрогонным (устраняют метеоризм)
- спазмолитическим
- общеукрепляющим
- повышают аппетит
В аптеках можно найти специальные сборы трав, которые применяются при патологии поджелудочной железы. Но слишком больших надеж возлагать на народное лечение не стоит. Оно имеет низкую эффективность, не предупреждает обострения болезни и не снижает вероятность осложнений. Возможно, травы позволяют уменьшить клинические проявления хронического панкреатита и улучшить качество жизни больного.
Источник
Примерно 75% патологических кистозных образований, которые обнаруживают в поджелудочной железе — это псевдокисты. Они представляют собой полости, которые возникают после приступа острого панкреатита. Обычно это происходит через 6 недель после его манифестации.
Приставку «псевдо» используют, чтобы отличать эти образования от истинных кист и кистозных неоплазий. Однако разница между ними невелика. Основное отличие в том, что стенка истинной кисты выстлана эпителиальной тканью.
В Европейской клинике для лечения псевдокист при хроническом панкреатите применяются современные эндоскопические методики. По сравнению с классическими вмешательствами, они менее травматичны и более эффективны. Также они сопровождаются меньшим риском осложнений. После таких вмешательств пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и надолго избавляются от причин, приведших к возникновению симптомов, вызванных псевдокистой.
Почему в поджелудочной железе возникают псевдокисты?
Чаще всего причиной становится воспалительный процесс и нарушение проходимости протоков поджелудочной железы.
В 75–85% случаев псевдокистам предшествует панкреатит, связанный с чрезмерным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью или другими причинами. Значительно реже к патологии приводят тупые и проникающие травмы живота. Иногда причины возникновения псевдокист неизвестны, поэтому они называются идиопатическими.
Немного цифр и фактов:
- Псевдокисты поджелудочной железы бывают единичными и множественными. Множественные встречаются в 15% случаев — чаще всего у людей, страдающих алкоголизмом.
- Размер псевдокист может составлять от 2 до 30 см.
- В 2/3 случаев эти образования появляются в хвосте поджелудочной железы, в 1/3 случаев — в головке.
- В целом причины развития псевдокист те же, что и для панкреатита.
Симптомы и возможные осложнения
Заболевание может проявляться по-разному. Чаще всего — в виде болей и вздутии живота. Другие возможные симптомы: тошнота и рвота, беспричинное снижение веса, потеря аппетита, диарея, повышение температуры.
Если ничего не предпринимать и не лечиться, могут развиться серьёзные осложнения:
- Наиболее опасно внутреннее кровотечение из-за повреждения кровеносного сосуда или разрыва кисты. Оно проявляется в виде сильных болей в животе, бледности и слабости. В таких случаях нужна экстренная операция — лапаротомия или эмболизация кровоточащего сосуда.
- Разрыв псевдокисты способен привести к перитониту (воспалению брюшины — оболочки, которая покрывает внутренние органы и выстилает брюшную полость) и гибели больного.
- Инфицирование псевдокисты сопровождаются высокой температурой и ухудшением общего состояния. Это служит показанием к немедленному дренированию и курсу антибиотиков.
- Сильная тошнота и рвота указывают на нарушение проходимости пищеварительного тракта, связанной со сдавлением ЖКТ за счёт больших размеров кисты.
- Также воспаление поджелудочной железы и давление кисты на желчные протоки зачастую приводят к нарушению оттока желчи и являются причиной механической желтухи.
- У некоторых пациентов развивается асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость.
Если у пациента есть что-либо из этого списка, прогноз для него ухудшается. Имейте в виду: чем больше размеры псевдокисты, тем выше вероятность появления этих симптомов и возникновения осложнений.
Диагностика псевдокист поджелудочной железы
Псевдокисту поджелудочной железы можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Это самый простой, быстрый и недорогой метод диагностики. Дополнительную важную информацию покажет компьютерная томография.
Затем проводят биохимический анализ крови и оценивают показатели, которые отражают состояние поджелудочной железы. Например, определение уровней ферментов амилазы и липазы помогает диагностировать панкреатит.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопическое вмешательство, которое выполняют при возникновении признаков желтухи и помогает пациентам при помощи малоинвазивного способа.
Магнитно-резонансная томография не обязательна, но в некоторых случаях к ней прибегают, чтобы лучше изучить анатомию поджелудочной железы и изучить структуру псевдокисты, провести дифференциальную диагностику с опухолевой патологией.
Преимущества эндоскопического дренирования
В течение 6 недель после возникновения приступа панкреатита, кисты имеют свойства самостоятельно исчезать. Многие пациенты ограничиваются периодическими наблюдением у врача, проведением компьютерной томографии и соблюдением диеты с низким содержанием жиров. Показания к хирургическому лечению возникают лишь в определенных случаях:
- Если киста увеличивается в размерах.
- Если у пациента имеются симптомы.
- Если развиваются осложнения.
Задача операции — удалить содержимое псевдокисты. Это можно сделать разными способами:
- Наружное дренирование — псевдокисту прокалывают через переднюю брюшную стенку специальной иглой прямо через кожу, помещают в нее катетер, а его второй конец выводят наружу. К этому способу обычно прибегают при отсутствии эндоскопических методик дренирования, а также в диагностических целях или в качестве временной меры. В 54% случаев наружное дренирование неэффективно, в 63% случаев происходят рецидивы. Высок риск инфицирования. Однако если в псевдокисте обнаружен инфекционный процесс, такой вид дренирования подойдёт в качестве экстренной меры.
- Хирургическое дренирование. Во время операции (обычно лапароскопической — без разрезов, через проколы), полость псевдокисты соединяют с желудком или тонкой кишкой. Этот способ эффективен в 85–90% случаев, но высок и риск осложнений — 24%.
Современный метод лечения псевдокист поджелудочной железы — эндоскопическое дренирование. Оно проводится без разрезов и проколов на теле.
Один из вариантов — эндоскопическое транспапиллярное дренирование. Идея в том, что через проток поджелудочной в просвет кисты устанавливается пластиковый дренаж. Это обеспечивает отток содержимого псевдокисты. Такая процедура эффективна более чем в 80% случаев, рецидив происходит лишь в 10–14%. Однако ее выполнение возможно только при наличии сообщения протока поджелудочной железы с полостью кисты.
В ряде случаев приходится прибегать к трансмуральному дренированию. Этот способ до сих пор применяется в некоторых клиниках. Во время эндоскопии врач обнаруживает выпуклость на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки — приблизительную проекцию псевдокисты. В этом месте делают прокол, создают искусственное сообщение и устанавливают стент. Если эндоскопист обладает должным опытом, эффективность этого способа достигает 90%. Однако риски, связанные с этим способом неоправданно высоки. Виной этому является кровотечение, которое зачастую является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Риск рецидива — от 6 до 18%.
Эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии — это современный способ дренирования псевдокист поджелудочной железы. Он считается мировым стандартом лечения данной категории пациентов. Развитие каких-либо осложнений, связанных с операцией минимальны, так как дренирование выполняется под рентгеновским, эндоскопическим и эндосонографическим контролем. Сочетание этих методик обеспечивают для пациентов минимальные риски и максимальную информативность выполнения операции. Также применение современного инструментария и инновационных систем обеспечивает оптимальное дренирование и течение послеоперационного периода.
В Европейской клинике есть всё необходимое, чтобы выполнить эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы максимально успешно:
- Аппаратура для эндоскопии экспертного класса от ведущих производителей.
- Возможность выполнения вмешательства в специализированной операционной, где есть все необходимое рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое оборудование
- Большой опыт: наши врачи установили более 1500 стентов в разных органах.
- Отделением эндоскопии заведует Михаил Сергеевич Бурдюков, д.м.н., врач-эндоскопист экспертного уровня с 16-летним опытом работы.
- Инновационные дренирующие системы Стенты Hot AXIOS от американской компании Boston Scientific Corporation. На данный момент — это наилучшее решение для дренирования псевдокист поджелудочной железы. Стент Hot AXIOS имеет гантелевидную форму. За счёт этого он крепко держится на нужном месте. Широкий просвет сводит к минимуму риск непроходимости.
Европейская клиника — это место, где можно получить профессиональную консультацию и медицинскую помощь на уровне ведущих мировых медицинских центров. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее об эндоскопическом лечении псевдокист поджелудочной железы и записаться на предварительную консультацию к врачу:
Список литературы:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653285/
- https://surgery.ucsf.edu/conditions—procedures/pancreatic-pseudocysts.aspx
- https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/lozhnaya-kista-podzheludochnoj-zhelezyi.htm
- https://emedicine.medscape.com/article/184237-treatment#d9
- https://www.webmd.com/digestive-disorders/what-is-a-pseudocyst#1
Источник
Липатов В.А. (E-mail drli@ok.ru)
Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.
В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости [9], считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.
Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП [1].
Обязательное проведение диагностической лапароскопии.
При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:
панкреатоскопия,
дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
оментопексия для отграничения процесса,
санация и дренирование брюшной полости,
интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.
В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].
Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев [14]. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора [20]. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания. Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными [16].
При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ [25]. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .
Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП [24].
При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования [8] или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon [2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов [11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола [6], [7].
При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при необходимости мобилизация ПЖ [3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки [2] или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка [2], [5]. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость [2]. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы [2], [3].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП [2].
Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, – применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.
Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 52.
Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и соавт. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.
Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 10-11.
Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 3, 1999, -С. 46-47.
Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.
Иванов Ю.В. применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.
Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.
Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 69.
Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.
Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 37.
Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев В.К. Панкреатоскопия – от диагностического исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 60-61.
Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis – 30 yars’ experience at a teaching hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43
Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50
Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20
Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4
Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93
Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30
Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25
Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5
Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.
Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.
Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(1):61-6
Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(1):42-50;discussion 50-1
Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992; 111(4):369-75
Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2):120-3
Источник