Эндоскопическое узи при хроническом панкреатите
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы и желчных путей – это наиболее точный и достоверный метод диагностики, позволяющий выявить патологии поджелудочной железы и других органов желудочно-кишечного тракта в любой стадии своего развития.
Полное название данного метода ультразвуковой визуализации звучит немного длинно и наукообразно – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Эндоскопическое УЗИ является одним из самых точных и достоверных инструментов для диагностики панкреатита и других заболеваний, как поджелудочной железы, так и других органов желудочно-кишечного тракта.
Цифровой эндоскоп визуализирует поджелудочную железу в непосредственном контакте с ней, и с максимальной информативностью позволяет исследовать ее структуру, размер и форму, а также ряд дополнительных параметров, имеющих значение для лечения. Технология эндоскопии предусматривает возможность биопсии – забора тонкой иглой образцов клеток железы для лабораторного анализа.
Показания к проведению исследования
Проведение эндоскопического УЗИ рекомендовано при следующих состояниях:
- воспалительный процесс в поджелудочной железе;
- подозрение на злокачественные новообразования поджелудочной железы;
- подозрение на наличие камней или кальцификатов в панкреатическом протоке;
- необходимость определения степени распространения опухоли в близлежащие органы желудочно-кишечного тракта;
- необходимость забора образцов ткани для проведения биопсии.
Обследование может проводиться врачом, имеющим соответствующую квалификацию и сертификат для работы на оборудовании для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Подготовка к эндоскопическому УЗИ
В течение 2 дней до начала эндоскопии пациент должен следовать щадящей диете, ограничив употребление жирных сортов рыбы и мяса, молочных продуктов, сырых овощей, газированных напитков и алкоголя. Минимум за 8 часов до начала обследования следует полностью отказаться от приема пищи. Можно пить чистую негазированную воду, но только за 4 часа до момента начала процедуры. Основываясь на анамнезе и клинической картине заболевания, лечащий врач может назначить воздержание от пищи на более длительный период времени.
При наличии аллергических реакций на определенные медикаменты, пациент должен уведомить об этом врача. Также он должен поставить специалиста в известность обо всех принимаемых им лекарственных препаратах, в особенности, тромботических средств (тиклидил, плавикс, клексан, кумадин и другие) и всех видов аспирина (тевапирин, микропин). Поскольку прием данных групп препаратов не рекомендован в день проведения исследования, врач принимает решение о возможности отказа от употребления этих медикаментов перед процедурой при наличии у обследуемого иных заболеваний.
Если кроме эндоскопии будет производиться забор образцов тканей, прием указанных выше препаратов запрещен, как в день проведения процедуры, так и за один день до ее начала. Перед осмотром пациент должен представить врачу лабораторный анализ крови на свертываемость, проведенный не позднее 3 дней до дня исследования.
Проведение обследования
Перед исследованием врач разъясняет пациенту порядок прохождения процедуры. Далее обследуемый удостоверяет своей подписью письменную форму, которой он подтверждает информирование специалистом и согласие на прохождение обследования.
При проведении эндоскопии поджелудочной железы пациент лежит на кушетке на левом боку. Врач внутривенно вводит седативное средство для приведения пациента в состояние седации и предотвращения неприятных или болезненных ощущений при исследовании. При необходимости снижения чувствительности гортани к вводимому эндоскопу, специалист впрыснет в ротовую полость пациента обезболивающий спрей.
Больной держит в зубах специальный загубник – через него врач вводит гибкий эндоскоп, на конце которого установлен ультразвуковой излучатель. Для свободного дыхания через эту же трубку подается воздух. Гибкая трубка эндоскопа через гортань попадает в пищевод, далее в желудок и через двенадцатиперстную кишку проникает к отверстию протока, ведущему к поджелудочной железе.
Затем через эндоскоп в железу вводится тонкая пластиковая трубка, по которой подается контрастное вещество на базе йода. Ультразвуковым излучателем исследуется эхо сигналы поджелудочной железы. При необходимости визуализации протоков желчных путей, врач прибегает к помощи рентгеноскопии.
Результаты исследования
Эндоскопическое УЗИ совершенно безопасно, безболезненно и занимает не более 30 минут. Еще полчаса потребуется пациенту для отдыха и восстановления. Затем обследованный может выпить воды и утолить чувство голода небольшим количеством легкой пищи. Следует иметь в виду, что в ходе обследования через трубку эндоскопа подавался воздух, необходимый для дыхания. У некоторых больных это может вызвать кратковременные неприятные ощущения, которые полностью исчезнут в течение часа после завершения обследования.
На следующий день после исследования врач предоставит пациенту расшифровку эхограмм и отразит результаты обследования в письменном заключении. Также специалист сообщит больному о поставленном диагнозе и возможной дальнейшей терапии.
Источник
При стандартном ультразвуковом обследовании датчик аппарата ставится на кожу, через ее слои анализируется структура органа. Однако в том случае, когда орган расположен слишком глубоко, а необходима очень четкая визуализация мелких его составляющих, проводят эндоскопическое УЗИ (эндоузи). При этом дополнительную информацию поставляет ультразвуковой датчик, помещенный внутрь организма. Примером такого обследования может быть эндоузи поджелудочной железы.
Суть и особенности метода
Полное наименование методики звучит как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Из названия следует, что ультразвуковой датчик с помощью эндоскопа вводят в двенадцатиперстную кишку, куда открывается проток поджелудочной железы. С использованием ультразвуковых волн и контрастного вещества визуализируют ее состояние. Метод достаточно информативен в сравнении с обычным УЗИ поджелудочной железы, проводимым через переднюю брюшную стенку. Основная особенность УЗИ с эндоскопией – возможность более подробной визуализации структуры органа: паренхимы (ткани) железы, ее протоков.
Преимущества и недостатки
К плюсам эндосонографии относится возможность рассмотреть внутренние органы в деталях, включая «слепые» участки, которые перекрываются соседними органами или костными структурами. Подведение эндоскопа непосредственно к самой поджелудочной, совместное использование ультразвука и контрастирования позволяет диагностировать даже мелкие изменения железы. При проведении, например, мультиспиральной компьютерной томографии состояние внутренних органов оценивается с меньшей точностью, поскольку видны только те их участки, которые попали в срезы. Для диагностики объемных структурных патологий методика подходит идеально, а вот мелкие изменения легко можно пропустить, если они не попадут в срез.
Другим преимуществом эндоскопической ультразвуковой диагностики является возможность выполнения дополнительных манипуляций в процессе процедуры:
- забор биопсийного материала для гистологического исследования из самой железы, из желудка, средостения, желчных путей;
- пункция кисты или лимфатического узла верхних отделов брюшной полости;
- дренирование и наложение анастомозов, в зависимости от выявленной патологии поджелудочной железы;
- нейролиз чревного сплетения при интенсивном не купируемом болевом синдроме в случае неоперабельных злокачественных новообразований.
Минусы эндоузи:
- осложнения, которые могут развиться во время процедуры: кровотечения, травмы органов и т. д.;
- манипуляция достаточно дискомфортная;
- необходима специальная подготовка.
Показания и противопоказания
Эндоскопия поджелудочной железы имеет свои показания и противопоказания для выполнения. Показания для эндоузи следующие:
- воспалительные процессы в железе – панкреатит как в острой, так и в хронической стадии воспаления;
- злокачественные и доброкачественные новообразования (опухоли);
- диагностика других объемных образований: кисты, полипы;
- камни или кальцинаты, закупоривающие протоки поджелудочной железы;
- необходимость оценки распространенности опухолевого поражения на соседние органы и ткани, а также забора биопсии.
Эндоузи обычно назначают, когда уже поставлен предварительный диагноз и нужно уточнить степень поражения поджелудочной или природу заболевания, чтобы решить вопрос о тактике лечения.
Противопоказания:
- тяжелое общее состояние пациента;
- хронические болезни в стадии декомпенсации;
- инфекционные заболевания в острой фазе;
- угнетение сознания;
- психические расстройства;
- пониженная свертываемость крови;
- анатомические сужения полых органов, создающие препятствия для введения эндоскопа: стенозы пищевода, желудка, протоков поджелудочной железы;
- серьезные травмы шейного отдела позвоночника;
- аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество;
- детский или старческий возраст.
Большинство противопоказаний носит относительный характер. В любом случае вопрос о проведении эндосонографии решается индивидуально.
Подготовка
- Предварительное врачебное обследование: сбор анамнеза, в том числе аллергологического, осмотр пациента. Также врач может назначить общий (иногда биохимический) анализ крови и мочи, а также анализ на свертываемость крови.
- Иногда требуется коррекция постоянной терапии, которую получает больной. В частности, это касается препаратов, разжижающих кровь.
- За двое суток до проведения эндосонографии необходима подготовка пищеварительного тракта: соблюдение щадящей диеты. Следует отказаться от употребления свежих овощей и фруктов, черного хлеба, майонеза, кондитерских изделий, газированных напитков.
- Вечером перед эндоузи ужин должен быть легким, необильным.
- Обследование проводится натощак (последний прием пищи — не позднее, чем за 8–10 часов). За 5 часов до него не разрешается пить.
Проведение процедуры и расшифровка результатов
Перед эндоузи зачастую проводят стандартное ультразвуковое исследование через брюшную стенку. Этот метод позволит ориентировочно определить, на какие изменения стоит обратить особое внимание. Приблизительно за полчаса до начала манипуляции пациенту ставят инъекцию успокоительного, противотревожного средства наподобие Реланиума. Больные иногда нервничают перед исследованием, не зная, как оно делается, а также могут неадекватно отреагировать на появление неприятных ощущений. Иногда для предотвращения болевых ощущений проводят местную анестезию с помощью анестетика в виде спрея.
Больного укладывают на кушетке на левый бок, устанавливают ему специальный загубник для удобства ввода эндоскопа и профилактики его повреждения. Трубка эндоскопа с ультразвуковым излучателем вводится последовательно в ротовую полость, гортань, пищевод, полость желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом можно увидеть стенки пищевода, желудка, кишечника, оценить их состояние.
Датчик подводят к большому дуоденальному сосочку, к протоку поджелудочной железы. Туда через тонкую трубку вводится контраст. Ультразвуковой датчик выводит изображение на экран. При необходимости производится биопсия.
Эндоскопическое УЗИ требует на проведение около 30 минут. Еще полчаса больной находится под врачебным контролем, чтобы иметь возможность своевременно выявить развитие осложнений. Затем пациент может поесть легкой пищи, попить воды. Результаты обычно отдают на следующий день.
При расшифровке данных эндоузи анализируют следующие показатели:
- Размеры железы: увеличение указывает на отек или наличие объемных образований, уменьшение – на атрофические процессы.
- Форма: нередко встречаются врожденные аномалии развития поджелудочной железы, приводящие к нарушению ее функционирования.
- Контуры поджелудочной: их размытость говорит о воспалении, неровность – об опухолях, кистах, конкрементах.
- Состояние протоков: наличие или отсутствие проходимости через них.
- Структурные особенности: неоднородная структура железы обычно указывает на наличие хронических болезней.
- Эхогенность: гиперэхогенность характерна для опухолей или камней, гипоэхогенность – для острого панкреатита, некоторые патологические образования (например, кисты) могут иметь нормальную эхогенность.
Последствия процедуры
После проведения процедуры возможно развитие осложнений:
- внутреннее кровотечение вследствие травмы слизистой оболочки эндоскопом;
- прокол полого органа эндоскопом с последующим возникновением перитонита либо медиастинита;
- занесение инфекции, особенно если параллельно проводится забор биопсийного материала;
- аллергическая реакция на контрастное вещество;
- развитие аритмий или нарушение сердечной проводимости.
При грамотном исполнении и соблюдении всех противопоказаний эндоскопическое УЗИ не должно повлечь за собой неприятных последствий. Однако если острые осложнения развились, то процедуру срочно останавливают и оказывают необходимую помощь.
Нормальными последствиями эндосонографии могут быть сонливость (так как применялись седативные препараты), небольшой дискомфорт в глотке, который быстро проходит.
Эндосонография поджелудочной железы является высокоинформативным методом диагностики, особенно в тех случаях, когда стандартная процедура УЗИ не позволяет должным образом визуализировать патологию органа. Однако поскольку эта манипуляция может приводить к довольно серьезным последствиям, необходимо строго учитывать все противопоказания и возможные осложнения.
Источник
Авторы: Georg Dimcevski, Friedemann G Erchinger, Roald Havre, Odd Helge Gilja
ВСТУПЛЕНИЕ
Трансабдоминальные УЗИ по-прежнему является наиболее часто используемым методом визуализации первой линии при диагностике заболеваний брюшной полости.
УЗИ поджелудочной железы является сложной задачей, учитывая ее забрюшинное расположение с вышележащими структурами и относительно небольшой размер.
В настоящее время чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии при диагностике заболеваний поджелудочной железы, способности дифференцировать острое и хроническое воспаление от предраковых или злокачественных поражений пока не определены. На сегодня у нас есть изображения в режиме реального времени с высоким разрешением, где пространственное разрешение соответствует наилучшей КТ или МРТ с наилучшим качеством изображения. Кроме того, качество изображения и особенно объем информации развиваются вместе с технологическим прогрессом и внедрением новых методов, таких как CEUS и эластография.
На рисунке 1 показано стандартное изображение B-режима поджелудочной железы, печени и окружающих сосудов с датчиком частотой 1-5 и 12-15 МГц.
Рисунок 1: Поджелудочная железа и окружающие анатомические ориентиры. A: изображение в B-режиме с датчиком 1-5 МГц; B: изображение в B-режиме с датчиком 12-15 МГц.
УЗИ поджелудочной железы может быть затруднено, учитывая ее забрюшинное расположение, разнообразие по внешнему виду среди индивидуумов и габитус тела. Перекрывающий газ кишечника и ожирение являются наиболее частыми ограничениями при абдоминальном сканировании поджелудочной железы.
Из-за связанного с пищевыми продуктами производства кишечного газа, отражающего ультразвуковые лучи, каждое обследование должно проводиться натощак. УЗИ поджелудочной железы включает поперечные, продольные и наклонные сканы под углом. Успешная визуализация часто может быть достигнута путем манипуляций с датчиком и напрямую связана с навыком и настойчивостью врача. Применяя ступенчатое давление с помощью датчика, газ кишечника может быть удален и все части поджелудочной железы: головка, шея, тело и хвост – могут быть визуализированы. Дальнейшее улучшение визуализации также можно получить, выпив два стакана воды / сока, тем самым используя наполненный жидкостью желудок в качестве акустического окна.
Хвост поджелудочной железы может быть труднодоступным при поперечном сканировании. На рисунке 2 показан транс-селезеночный доступ, где хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) сканируется с левой боковой стороны с использованием селезенки в качестве акустического окна.
Рисунок 2
При исследовании поджелудочной железы следует оценить эхотекстуру, размер железы, включая главный проток поджелудочной железы, и анатомические ориентиры поджелудочной железы. Эхотекстура в нормальной поджелудочной железе является изоэхогенной или гиперэхогенной по сравнению со здоровой печенью. Часто эхогенность поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Ориентационные переднезадние размеры поджелудочной железы: головка (2,5 см), тело (1,5 см), хвост (3,5 см) и проток поджелудочной железы (<2,5 мм). Жировое замещение (липоматоз) поджелудочной железы и уменьшение ее размеров характерно для пожилых людей, но также может быть обнаружено у пациентов с муковисцидозом, ХП, некоторыми типами диабета и другими заболеваниями.
Ориентирами окружающих сосудов, протоков и органов брюшной полости являются воротная вена, селезеночная вена, слияние с брыжеечной веной, полая вена, аорта, верхняя брыжеечная артерия, общая печеночная артерия, селезеночная артерия, общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, желудок и печень.
Режим тканевой гармоники
Визуализация в режиме тканевой гармоники (THI) преодолевает несколько ограничений B-режима. Получая гармонические обертоны вместо излучаемых частот артефакты реверберации уменьшаются. Качество изображения улучшается за счет лучшего разграничения между жидкими и твердыми структурами, увеличивая пространственное и контрастное разрешение, делая структуры миллиметрового размера обнаруживаемыми Таким образом, УЗИ с THI может иметь лучшее разрешение, чем КТ и МРТ, при отсутствии чрезмерного ожирения или большого количества кишечного газа, который может временно маскировать поджелудочную железу. Есть только несколько недостатков THI: уменьшение частоты кадров, уменьшение глубины проникновения и лишь незначительное улучшение качества изображения в ближнем звуковом поле. Эта модальность обычно используется с CEUS.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Скачать PDF
Допплерография
Сочетание серой шкалы в B-режиме и цветного доплеровского ультразвукового исследования значительно повышает общую точность. Согласно международной конвенции, доплеровский цвет кодируется таким образом, что красный цвет выражает поток к ультразвуковому датчику, в то время как синий цвет выражает поток от него. Недавний технический прогресс, в частности повышенная чувствительность к цветному допплеру, способствует диагностике и постановке заболеваний поджелудочной железы. Доплеровское исследование железы может более точно показать очертания органа, поскольку поджелудочная железа окружена сосудами. Нормальные внутрипанкреатические сосуды маленькие и их трудно показать при обычной допплерографии. Цветной допплер показывает потоки в нормальных окружающих сосудах и патологическую сосудистость, например, в опухолях с высокой инфильтрацией сосудов или инфильтрацией опухолей в сосудах. Этот метод также может различать кистозно-сосудистые процессы без кровотока и аневризмы. Очень маленькие кальцификации поджелудочной железы, которые трудно различить в нерегулярной ткани паренхимы поджелудочной железы при ХП, можно определить по наличию мерцающих артефактов. Современные высококачественные сканеры могут различать воспаление (высокий поток) и инфаркт без потока.
УЗИ с контрастным усилением
С помощью этой техники поражения можно изучать в режиме реального времени аналогично КТ с усиленным контрастом или МРТ с контрастным усилением под полным контролем оператора.
Преимуществом CEUS является возможность изучать динамику поражений в режиме реального времени. Превосходные профили толерантности и безопасности позволяют при необходимости повторять прием в одном сеансе.
Новые технологии могут различать нормальную перфузию поджелудочной железы и патологию при паренхиматозных заболеваниях поджелудочной железы или различные паттерны перфузии, опухоли, которые можно визуализировать с помощью небольших микропузырьков ультразвуковых контрастных агентов. На рисунке 3 показан пример CEUS-исследования поджелудочной железы с интересующей областью с отслеживаемым движением.
Рисунок 3: Перфузионный анализ поджелудочной железы. Двойное изображение контрастного ультразвукового исследования поджелудочной железы у здорового добровольца. 1,5 мл Sonovue вводили в виде болюса, и примерно через 45 с выявили в области интереса.
Эластография
Эластография ПЖ обеспечивает качественную карту деформаций, часто в виде цветного рисунка, наложенного на эхограмму B-режима, визуализируя локальную деформацию в результате эндогенных движений или акустического импульса. В качестве альтернативы используется метод поперечных волн, который предоставляет количественную информацию об эластичности на основе скорости распространения поперечных волн. На рисунке 4 изображение эластографии поджелудочной железы.
Рисунок 4: Эндоскопическое УЗИ с эластографией хронического панкреатита. Эндоскопическое УЗИ в B-режиме (справа) и эластограмма с наложением УЗИ (слева). На этом изображении головка поджелудочной железы, в паренхиме видны гиперэхогенные очаги и нити, а также неоднородная эхогенность, которые являются признаками хронического панкреатита. Эластограмма показывает преимущественно синий цвет, обозначающий более твердые ткани, и зеленый цвет, представляющий промежуточную твердость в виде сот по сравнению с тканью поджелудочной железы.
Хронический панкреатит
Результаты классической диагностики ХП при трансабдоминальном УЗИ отражают спектр нарушений. Начиная от прогрессирующего и необратимого морфофункционального нарушения, воспалительных эпизодов и обструкции структур, прилегающих к поджелудочной железе.
Поздняя стадия тяжелого ХП обычно легко распознается благодаря характерным морфологическим изменениям. Наличие поджелудочной или внутрипротоковой кальцификации, представленной в виде гиперэхогенных очагов, является патогномоничным. Нарушения калибра, такие как расширенный проток поджелудочной железы, наблюдаются с чувствительностью приблизительно 70%. Сообщаемая чувствительность, вероятно, обусловлена ограниченными изменениями протоков при раннем / легком и умеренном ХП, где проток поджелудочной железы имеет диаметр менее 3 мм. Псевдокисты могут вызывать доброкачественную обструкцию протоков (стриктуру) и дилатацию вверх по течению. Твердые или кистозные поражения и злокачественная инфильтрация, особенно если они соприкасаются с главным протоком, также могут вызывать сдавление протока с прогрессирующим развитием обструктивного ХП вверх по течению. Небольшая атрофическая железа с очаговыми изменениями и паренхиматозной неоднородностью легко идентифицируется на поздних стадиях. Рисунки 5 и 6 показывают типичные морфологические изменения при прогрессирующем ХП.
Рисунок 5: Хронический панкреатит. Классические признаки прогрессирующего хронического панкреатита: дилатация магистральных протоков поджелудочной железы в атрофическом органе с резкими нерегулярными контурами, кальцификации и мелкие кисты. Головка поджелудочной железы очерчена.
Рисунок 6: Пример контрастного усиленного УЗИ при запущенном хроническом панкреатите. Усиление паренхимы явно нерегулярно, что отражает гетерогенность паренхимы, кальцификации и очаговое воспаление.
При ХП средней и тяжелой степени эхо-текстура поджелудочной железы является неоднородной и шероховатой из-за сосуществования фиброзных гиперэхогенных и гипоэхогенных очаговых признаков воспаления. Эхогенность поджелудочной железы обычно увеличивается при ХП из-за фиброза и жировой инфильтрации. Это не специфический параметр из-за наличия жировой ткани у пожилых пациентов и пациентов с ожирением.
Рисунок 7: Эластография поджелудочной железы при умеренном хроническом панкреатите. Цвета показывают твердость ткани; Шкала слева определяет цветовой код: синий – жесткий, красный – мягкий, желтый и зеленый – промежуточные. Эластограмма показывает преимущественно мягкую (красную) ткань с частями зеленого и желтого цвета, что указывает на более твердую ткань поджелудочной железы.
Функциональные тесты поджелудочной железы по-прежнему являются единственным вариантом диагностики раннего панкреатита без морфологических изменений, но с физиологической недостаточностью. Сегодня короткий эндоскопический тест на функцию поджелудочной железы на основе секретина достаточно обоснован и является наилучшим доступным тестом.
Источник