Эндоскопия при остром панкреатите
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы и желчных путей – это наиболее точный и достоверный метод диагностики, позволяющий выявить патологии поджелудочной железы и других органов желудочно-кишечного тракта в любой стадии своего развития.
Полное название данного метода ультразвуковой визуализации звучит немного длинно и наукообразно – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Эндоскопическое УЗИ является одним из самых точных и достоверных инструментов для диагностики панкреатита и других заболеваний, как поджелудочной железы, так и других органов желудочно-кишечного тракта.
Цифровой эндоскоп визуализирует поджелудочную железу в непосредственном контакте с ней, и с максимальной информативностью позволяет исследовать ее структуру, размер и форму, а также ряд дополнительных параметров, имеющих значение для лечения. Технология эндоскопии предусматривает возможность биопсии – забора тонкой иглой образцов клеток железы для лабораторного анализа.
Показания к проведению исследования
Проведение эндоскопического УЗИ рекомендовано при следующих состояниях:
- воспалительный процесс в поджелудочной железе;
- подозрение на злокачественные новообразования поджелудочной железы;
- подозрение на наличие камней или кальцификатов в панкреатическом протоке;
- необходимость определения степени распространения опухоли в близлежащие органы желудочно-кишечного тракта;
- необходимость забора образцов ткани для проведения биопсии.
Обследование может проводиться врачом, имеющим соответствующую квалификацию и сертификат для работы на оборудовании для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Подготовка к эндоскопическому УЗИ
В течение 2 дней до начала эндоскопии пациент должен следовать щадящей диете, ограничив употребление жирных сортов рыбы и мяса, молочных продуктов, сырых овощей, газированных напитков и алкоголя. Минимум за 8 часов до начала обследования следует полностью отказаться от приема пищи. Можно пить чистую негазированную воду, но только за 4 часа до момента начала процедуры. Основываясь на анамнезе и клинической картине заболевания, лечащий врач может назначить воздержание от пищи на более длительный период времени.
При наличии аллергических реакций на определенные медикаменты, пациент должен уведомить об этом врача. Также он должен поставить специалиста в известность обо всех принимаемых им лекарственных препаратах, в особенности, тромботических средств (тиклидил, плавикс, клексан, кумадин и другие) и всех видов аспирина (тевапирин, микропин). Поскольку прием данных групп препаратов не рекомендован в день проведения исследования, врач принимает решение о возможности отказа от употребления этих медикаментов перед процедурой при наличии у обследуемого иных заболеваний.
Если кроме эндоскопии будет производиться забор образцов тканей, прием указанных выше препаратов запрещен, как в день проведения процедуры, так и за один день до ее начала. Перед осмотром пациент должен представить врачу лабораторный анализ крови на свертываемость, проведенный не позднее 3 дней до дня исследования.
Проведение обследования
Перед исследованием врач разъясняет пациенту порядок прохождения процедуры. Далее обследуемый удостоверяет своей подписью письменную форму, которой он подтверждает информирование специалистом и согласие на прохождение обследования.
При проведении эндоскопии поджелудочной железы пациент лежит на кушетке на левом боку. Врач внутривенно вводит седативное средство для приведения пациента в состояние седации и предотвращения неприятных или болезненных ощущений при исследовании. При необходимости снижения чувствительности гортани к вводимому эндоскопу, специалист впрыснет в ротовую полость пациента обезболивающий спрей.
Больной держит в зубах специальный загубник – через него врач вводит гибкий эндоскоп, на конце которого установлен ультразвуковой излучатель. Для свободного дыхания через эту же трубку подается воздух. Гибкая трубка эндоскопа через гортань попадает в пищевод, далее в желудок и через двенадцатиперстную кишку проникает к отверстию протока, ведущему к поджелудочной железе.
Затем через эндоскоп в железу вводится тонкая пластиковая трубка, по которой подается контрастное вещество на базе йода. Ультразвуковым излучателем исследуется эхо сигналы поджелудочной железы. При необходимости визуализации протоков желчных путей, врач прибегает к помощи рентгеноскопии.
Результаты исследования
Эндоскопическое УЗИ совершенно безопасно, безболезненно и занимает не более 30 минут. Еще полчаса потребуется пациенту для отдыха и восстановления. Затем обследованный может выпить воды и утолить чувство голода небольшим количеством легкой пищи. Следует иметь в виду, что в ходе обследования через трубку эндоскопа подавался воздух, необходимый для дыхания. У некоторых больных это может вызвать кратковременные неприятные ощущения, которые полностью исчезнут в течение часа после завершения обследования.
На следующий день после исследования врач предоставит пациенту расшифровку эхограмм и отразит результаты обследования в письменном заключении. Также специалист сообщит больному о поставленном диагнозе и возможной дальнейшей терапии.
Источник
В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком.
Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.
В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости, считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.
Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП.
Обязательное проведение диагностической лапароскопии.
При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:
- панкреатоскопия,
- дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
- оментопексия для отграничения процесса,
- санация и дренирование брюшной полости,
- интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
- катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.
В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру…
При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).
Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания.
Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными.
При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ, и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ.
Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП.
При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon, регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола.
При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки, при необходимости мобилизация ПЖ, секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку и брюшную полость, необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы.
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП.
Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, – применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.
Источник
Липатов В.А. (E-mail drli@ok.ru)
Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.
В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости [9], считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.
Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП [1].
Обязательное проведение диагностической лапароскопии.
При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:
панкреатоскопия,
дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,
оментопексия для отграничения процесса,
санация и дренирование брюшной полости,
интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.
В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].
Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев [14]. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора [20]. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания. Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными [16].
При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ [25]. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .
Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП [24].
При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования [8] или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon [2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов [11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола [6], [7].
При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при необходимости мобилизация ПЖ [3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки [2] или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка [2], [5]. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость [2]. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы [2], [3].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП [2].
Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, – применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.
Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 52.
Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и соавт. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.
Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 10-11.
Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 3, 1999, -С. 46-47.
Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.
Иванов Ю.В. применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.
Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.
Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 69.
Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.
Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 37.
Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев В.К. Панкреатоскопия – от диагностического исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 60-61.
Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis – 30 yars’ experience at a teaching hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43
Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50
Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20
Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4
Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93
Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30
Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25
Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5
Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.
Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.
Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(1):61-6
Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(1):42-50;discussion 50-1
Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992; 111(4):369-75
Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2):120-3
Источник