Калькулезный панкреатит история болезни
История жизни и заболевания пациента, общее состояние больного. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование – хронический калькулезный панкреатит, рецидивирующая форма, обострение. Составление плана лечения.
Краткое сожержание материала:
Размещено на
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедры: профессор В.В. Рыбачков
Преподаватель: ассистент Д.Е. Дубровина
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: хронический калькулезный панкреатит, рецидивирующая форма, обострение
Осложнение: Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный. Хронический гастродуоденит, гиперацидный, период обострения. Фиброзный рефлюкс – эзофагит.
Куратор:
студент V курса
Лечебного факультета
19 группы
И.Ю. Ковалов
Ярославль 2012
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 25 лет.
3. Пол: женский.
4. Домашний адрес: ХХХ
5. Образование: начальное
6. Место работы: безработная
7. Дата поступления в клинику: 25.11.2012. 18.00
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на постоянные разлитые боли средней интенсивности опоясывающего характера в эпигастральной и мезогастральной области, тошноту, изжогу, слабость, головокружение.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 22лет (в течение 3 лет), когда впервые появились боли опоясывающего характера в эпи- и мезогастрии. Возникновение данного заболевания связывает с не регулярной диетой. Самостоятельно лечение не принимала. Впервые находилась на стационарном лечение с диагнозом «хронический калькулезный панкреатит» в июле 2012 года. После проведенного курса терапии отмечала улучшение, боли не беспокоили. Поддерживающую терапию не принимала. Ухудшение состояния отмечает с 25.11.2012 года, когда в 2.00 идя в туалет, потеряла сознание. Очнулась через некоторое время в кровати (из туалета на кровать ее перенес муж), при этом отмечала сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, мучительную многократную рвоту. Ухудшение состояния связывает с употреблением алкоголя в течение 2 недель. Самостоятельно не лечилась. Аппетит отсутствовал, пила только воду, чувствовала сухость во рту, рвота продолжалась. В 1400 на фоне кажущегося улучшения общего состояния, идя на кухню вновь потеряла сознание. Придя в сознание отмечала, усиление рвоты и болей в животе. В связи с тем, что не отмечалось улучшения состояния вечером вызвала скорую помощь и была доставлена в приемное отделение ГУЗ ЯО КБ №9.Госпитализирована во 2е хирургическое отделение. На момент курации больная находится в стационаре 4 сутки. На фоне проводимой терапии(папаверин, гордокс, кетарол, церукал, вит В и тд ) отмечается положительная динамика: ликвидировалась рвота, болевой синдром уменьшился.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Привычные интоксикации: курит (в течение 10 лет по пачке в день), злоупотребляет алкоголем, наркотики не употребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. Гемотрансфузий не было. Наличие венерических заболеваний, туберкулеза, гепатита, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ (1-2 раза в год), ветряная оспа (в детстве), Сахарный диабет (в течение года), хронический калькулезный панкреатит (в течение 3 лет), хронический гастрит (в течение 5 лет).
Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост 170 см, вес 50 кг. Температура тела 36,8 єС. Цвет кожных покровов бледный. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, геморрагий, расчесов, не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей не выявлено. Видимые слизистые бледно-розовые. Высыпаний нет. Влажность умеренная. Развитие подкожно-жировой клетчатки снижено – толщина кожной складки под лопаткой 0,5 см. Отмечается пастозность лица.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, плотно-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Ограничения движений нет.Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны. Осиплости голоса нет. Форма грудной клетки астеническая, патологических изменений и асимметрии нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, симметричное с обеих сторон, глубина дыхания не снижена. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Система кровообращения
При осмотре области проекции височных, сонных, подключичных, плечевых артерий видимой пульсации не обнаружено. Симптомы «червячка» и «пляски каротид» отрицательны. При пальпации артерии мягкие, пульсация сохранена. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях симметричный, частота 73 в минуту, равномерный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление, на правой и левой руках – 120/80 мм рт. ст. Патологических выпячиваний в области сердца не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок положительный, пальпируется слева в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, нормальной силы и ширины. Систолическое дрожание в области сердца не определяется. Границы относительной сердечной тупости в норме.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 73 в минуту; раздвоения и расщепления тонов нет. Шумов нет.
Система пищеварения
Язык розовый, влажный, обложен серым налетом, язвы и трещины отсутствуют. Десны бледно-розового цвета, не разрыхлены, не кровоточат. Язв, геморрагии, гнойных выделений и болезненности не обнаружено. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, налётов, геморрагии и изъязвлений нет. Миндалины не увеличены, розовые, налета нет. Акт глотания не нарушен. Имеется запах изо рта.
Живот правильной конфигурации, правая и левая половины симметричны, не вздут. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Наличия грыж, видимых пульсаций, расширенных подкожных вен не обнаружено. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается дефанс мышц в области эпигастрия. Симптом Керте (резистентность мышц и болезненность в области проекции поджелудочной железы), Мейо-Робсона (пальпация в левом реберно-позвоночном углу – проекция хвоста поджелудочной железы) положительные. Перитонеальные симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, безболезненна, не урчит при пальпации, размером 2 см в диаметре, подвижна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного. Червеобразный отросток, восходящий, нисходящий и поперечный отдел ободочной кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
При перкуссии над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость в животе не определяется. Шум плеска не выявлен. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные. Пульсация печени не наблюдается
Размеры печени по Курлову: 10-9-8. Печень неувеличена, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая. Симптом Курвуазье, френикус – симптом, симптом Ортнера отрицательные. Желчный пузырь не пальпируется.
Система мочеотделения
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в день.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Развитие вторичных половых признаков соответствуют возрасту и полу.
Нервная система и органы чувств
Умственное развитие соответствует возрасту. Способность к запоминанию в норме. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели и зрачки одинаковы. Нистагма, косоглазия, анизокории нет. Реакция на свет положительная. Острота…
Источник
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñòðûé ïàíêðåàòèò. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîëíûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ. Äíåâíèê êóðàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ñèáèðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Ìåðçëèêèí Í.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà:
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà,ãð.2608, Ñîáîëåâà È.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ëûçêî È.À., àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Òîìñê
2009ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.:
Äàòà ðîæäåíèÿ:
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ÎÎÎ «Ïàâîäîê», èíæåíåð
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 4.10.2009
Äàòà âûïèñêè: 8.10.2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ïàíêðåàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
1. Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
2. Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà ñëåäóþùèå æàëîáû:
· Ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè ( 5.10.2009-8.10.2009):
· Ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè äâèæåíèè, êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè è ñïàçìîëèòèêàìè (ðåâàëãèí, ïëàòèôèëëèí)
· Äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè, íå èððàäèèðóþùèå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè
Æàëîá ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì íåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1.10.2009 ãîäà, êîãäà âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè ïîÿâèëàñü èçæîãà, ñïàçìèðóþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîòîðûå ïàöèåíò êóïèðîâàëà íî-øïîé. ×åðåç äâà äíÿ (3.10.09) áîëè âîçîáíîâèëèñü, áîëüíàÿ ïðîøëà èññëåäîâàíèå- ÝÃÄÑ, çàêëþ÷åíèå: ÃÝÐÁ, î÷àîâûé ãàñòðèò, äóîäåíèò. 4.10.2009 âíîâü ïîÿâèëèñü áîëè, íî âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè, îïîÿñûâàþùèå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, êåì áûëà äîñòàâëåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹3 ã.Òîìñêà.
Àíàìíåç æèçíè
Ïåðèîä ðîñòà, íàïðàâëåííîñòü ðàçâèòèÿ: áîëüíàÿ ðàçâèâàëàñü è ðîñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.
Ïåðåíåñåííûå è èìåþùèåñÿ çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíîé îñïîé, â 15 ëåò ïåðåíåñëà ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.  2008 ãîäó ïðîâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååò: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ: ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñáàëàíñèðîâàíî, ïîëíîöåííî, äèåòû íå ñîáëþäàåò, â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïü¸ò ðàñòâîðèìûé êîôå, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ, íå êóðèò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç
Óìàòåðè áîëüíîé èìåëèñü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, æåëóäêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (êàêèå èìåííî áîëüíàÿ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ), îòåö è áàáóøêà ïàöèåíòêè ïî îòöó áîëåëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, äåä ïî îòöó- õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, óìåð îò ðàêà. Íàëè÷èå â ñåìüå ñèôèëèñà, òóáåðêóë¸çà, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíàÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åêèé àíàìíåç
àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà: àíàëüãèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå
Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå.
Òåìïåðàòóðà: 36.8 Ñ
Ïóëüñ: 65 óäìèí
Äàâëåíèå: 11070 ìì.ðò.ñò
Äûõàíèå: 20 äâìèí
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå. Ïàöèåíò àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ïðîèñõîäÿùåå.
Ãëàçà: ñêëåðû áåëîãî öâåòà, çðà÷êè íå ðàñøèðåíû, íîðìàëüíî ðåàãèðóþò íà ñâåò.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, âîëîñû, íîãòè: êîæà åñòåñòâåííîé îêðàñêè, áëåäíîâàòîãî îòòåíêà, òåïëàÿ, âëàæíàÿ. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Íîãòè íà êèñòÿõ åñòåñòâåííîé ôîðìû, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàíû, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Âîëîñû ãóñòûå, èõ ðîñò íå íàðóøåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: âèäèìûå ñëèçèñòûå ðòà, ìÿãêîãî íåáà, äåñíà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, íàëè÷èå áåëåñîâàòîãî íàëåòà. Çóáû ñ êàðèîçíûìè èçìåíåíèÿìè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà â ñðåäíåé ñòåïåíè. Ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óïëîòíåíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèèàòðîôèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íåò, òîíóñ ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ñêåëåò ðàçâèò ïðàâèëüíî, ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Ïëîñêîñòîïèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû: ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ãîëîâà, ëèöî: ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, äåôîðìàöèè è àíîìàëèè êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Ìîçãîâîé îòäåë ÷åðåïà ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Øåÿ: øåéíûå ëèìôîóçëû ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû, ñîñóäû øåè áåç âèäèìîé ïóëüñàöèè, íå íàáóõøèå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îïðåäåëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíî, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêîýëàñòè÷íàÿ, îäíîðîäíàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ.
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ äîñòàòî÷íûå.
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèå ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèå èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàþòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè ñîñòàâëÿåò ñïðàâà è ñëåâà 6 ñì.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, îäèíàêîâûé. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ïðàâîãî ë¸ãêîãî :
– l. parasternalis: âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà.
– l. medioclavicularis: íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
– l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
– l. axillaris media: 8-å ðåáðî
– l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Ãðàíèöû ëåâîãî ë¸ãêîãî :
– l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
– l. axillaris media: 8-å ðåáðî
– l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Âåðõóøêè îáîèõ ëåãêèõ ñïåðåäè îòñòîÿò íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû íà âäîõå.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå ðàçëèòîé, íå óñèëåí, äèàìåòðîì 1.5 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè:
– ïðàâàÿ: IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
– ëåâàÿ:V êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
– âåðõíÿÿ: ðàñïîëîæåíà íà III ðåáðå ñëåâà
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
– âåðõíÿÿ: IV ðåáðî
– ïðàâàÿ: ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ, åãî õàðàêòåðèñòèêè: ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ôîðìà ïóëüñîâîé âîëíû ïðàâèëüíàÿ. ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäìèí.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
– ñëåïàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ. óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî. äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ. ðîâíàÿ, áîëåçíåííà, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
-æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëåçíåííûé, ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïðè îñìîòðå âèäèìîâîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåç¸íêè: ïîïåðå÷íèê- 7ñì, äëèííèê- 14ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: êîæíûå ïîêðîâû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Status localis.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 Íîðìà
Ãåìîãëîáèí 135 143 115-145 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Ò/ë
Ëåéêîöèòû 8.7 5.1 4.78-7.68 Ã/ë
Ñß íåéòðîôèëû 60 47-72 %
Ëèìôîöèòû 34 19-37 %
Ìîíîöèòû 6 3-11 %
ÑÎÝ 8 1-10 ìì/÷
2. Áèîõèìèÿ êðîâè
ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 íîðìà
ãëþêîçà 5.6 6.2 3.9-6.4 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 78.1 46.6 65-85 ã/ë
áèëèðóáèí îáùèé 26.3 30.1 3.4-20.5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4.0 4.2 0.5-1 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 20.9 21.5 0-40 Å/ë
ÀËÒ 19.8 24.1 0-40 Å/ë
á-àìèëàçà 66.4 71.4 29-90 Å/ë
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 51.3 39-117 Å/ë
ìî÷åâèíà 4.8 5.05 3.3-8.3 ììîëü/ë
êðåàòèíèí 0.096 0.085 0.044-0.097 ììîëü/ë
ÔÍÃ 3.25 4.5 2-4 ã/ë
ÏÒÈ 71.5 63.1 80-105%
ÌÍÎ 1.44 0.88-1.37
À×Ò 39.3 32-42 ñ
ÂÔÌÊ 4.0 0-4 ìã/100 ìë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê: îòð.
ËÖ: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 8-10-13 â ï/çð
Áàêòåðèè: Trichomonas vagin
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Äèàñòàçà ìî÷è- 213.7 Å/ë (íîðìà: 64 Å/ë)
4. Àíàëèç êðîâè íà ñèôèëèñ îò 6.10.2009: îòðèöàòåëüíûé
5. ÝÊà îò 4.10.2009: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ= 75/ìèí, ÝÎÑ íå îòêëîíåíà, ïîçèöèÿ âåðòèêàëüíàÿ, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
6. ÝÊÃ îò 4.10.2009 â äèíàìèêå: äèíàìèêè íåò
7. ÝÃÄÑ îò 3.10.2009: íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, äëèòåëüíûé ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, ÃÝÐÁ. Î÷àãîâûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò. Ãèïîìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ ÄÏÊ.
8. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 7.10.2009: ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò.
9. ÓÇÈ îò 4.10.2009: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Âíóòðèïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ- 5 ìì. Âîðîòíàÿ âåíà-11 ìì. Æåë÷íûé ïóçûðü- 66*31 ìì, ñòåíêè òîíêèå, óïëîòíåíû. Ñîäåðæèìîå îäíîðîäíîå. Êîíêðåìåíòîâ íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà- 24*12*21 ìì, êîíòóðû ðîâíûå, ÷¸òêèå. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Çàêëþ÷åíèå: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç- îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá áîëüíîé: ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè
· äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòîíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî
· ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà: áèîõèìèÿ ìî÷è- âûñîêèé óðîâåíü äèàñòàçû (213.7 Å/ë)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü :
1. Ñ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâîé æåëóäêà è ÄÏÊ
Äëÿ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâû õàðàêòåðíî: ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíîãî, ÿçâåíûé àíàìíåç, âåêçàïíûå êèíæàëüíûå áîëè, äîñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, íàëè÷èå ñåðïîâèäíîé ïîëîñêè âîçäóõà íàä êóïîëîì äèàôðàãìû ïðè ðåíòãåíîñêîïèè.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
2. Ñ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ
Äëÿ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðíî: ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, áóðíàÿ ïåðèñòàëüòèêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
3. Ñ òðîìáîçîì èëè ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ.
Äëÿ òðîìáîçà èëè ýìáîëèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ õàðàêòåðíî: òÿæ¸ëîå ñîñòîÿíèå ñ íà÷àëüíîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ, â àíàìíåçå ïåðåíåñåííûå ðåâìîêàðäèò èëè èíôàðêò, áûñòðî ïîÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà è íàðàñòàþùàÿ èíòîêñèêàöèÿ.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
4. Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.
Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðíî: íà÷àëî ñ îñòðîé áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè – êðàòêîâðåìåííî, ñïóñòÿ 2-4 ÷àñà áîëü ïåðåìåùàåòñÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, ñî÷åòàåòñÿ ñ íàïðÿæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè è äðóãèìè ñèìïòîìàìè ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
5. Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì è ïðèñòóïîì æåë÷íîé êîëèêè.
Äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïðèñòóïîâ æåë÷íîé êîëèêè õàðàêòåðíî: ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîì ìûøå÷íîé çàùèòû, ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Ìåðôè, Êåðà, Ìþññè- Ãåîðãèåâñêîãî, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ (äèàñòàçû ìî÷è) íå èçìåíåíà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíû.
Ëå÷åíèå
1. Àáñîëþòíûé ãîëîä, ïèòàíèå- ïàðåíòåðàëüíî: 0.9% ðàñòâîð NaCl, ðàñòâîðû KCl, Ðèíãåðà, ãëþêîçû, àìèíîïëàçìàëü, èíòðàëèïèä, âèòàìèíû.
2. Îáåçáîëèâàþùèå: ïðîìåäîë, 0.2% ðàñòâîð ïëàòèôèëëèíà ïîäêîæíî
3. Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ: êîíòðèêàë â ôèç.ðàñòâîðå âíóòðèâåííî.
4. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: öåôîòàêñèì, ìåòðîíèäàçîë ïàðåíòåðàëüíî.
Äíåâíèê êóðàöèè
5.10.2009 t=36.8ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Ïðîèçâåä¸í ðàññïðîñ ïàöèåíòà. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸ííûé, ïðè ïàëüïàöèè-áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíû, ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåðôè, Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Êåððà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
6.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸í, ïðè ïàëüïàöèè- òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðîèçâåäåíà ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà, îñìîòð ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ìî÷åïîëîâîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì.
7.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ= 110/60 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Áîëüíàÿ ïåðâûé ðàç ïîåëà çà ïåðèîä ëå÷åíèÿ (ìÿñíîé áóëüîí), ïîñëå åäû ïîÿâèëèñü òÿæåñòü, òîøíîòà è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè-òóïûå áîëè â ýïèãàñòðèè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà- 4 ñì. âûøå ïóïêà. Ïðîèçâåäåíî îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.
Âûïèñíîé ýïèêðèç.
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà 1960 ã.ð. ïîñòóïèëà ïî ÑÌÏ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹ 3 4.10.2009 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Áîëüíîé áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, ÓÇÈ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÝÃÄÑ, àíàëèç íà RW (îòðèöàòåëüíûé), ÝÊÃ.
Ïðè îñìîòðå- æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå,ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû, ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, áåòà-àäðåíîáèêîâ îáëàñòè øåè íîâàíèè æàëîá, ïðåäúÿâëåííûõ áîëüíîé, äàííûõ îáüåêòèâíîãî îñìîòðà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:
îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò (pancreatitis acuta).
Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñíèæåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, îáåçáîëèâàþùàÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ óëó÷øèëîñü, íîðìàëèçîâàëèñü ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ) è ìî÷è (äèàñòàçà ìî÷è). Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà 8.10.2009ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Îñòðîâåðõîâ Å.Ã. «Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ» Ì: «Ëèòåðà», 1996ã.
2. Ì.È. Êóçèí «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 2-å èçäàíèå, Ì: Ìåäèöèíà, 1995ã.
3. Â.È. Áîðîäóëèí «Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à»; òîì 1,2 Ì: «Ðèïîë êëàññèê», 2001ã.
4. Í.Â. Ìåðçëèêèí, Í.À. Áðàæíèêîâà, Â.È. Àëüïåðîâè÷, Â.Ô. Öõàé «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ» òîì 2, Òîìñê: «ÒÌË-Ïðåññ», 2009
Источник