Карта вызова прободная язва желудка

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:

■ приём алкоголя;

■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют:

■ по этиологии:

□ перфорация хронической язвы;

□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

■ по локализации:

□ в желудке;

□ в двенадцатиперстной кишке;

■ по клиническому течению:

□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

□ прободение атипичное;

□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

■ Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);

■ период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

■ период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

Возможные осложнения.

Самое распространённое осложнение — перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

■ наличие язвенного анамнеза;

■ «кинжальные» боли;

■ напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

■ Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.

■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

□ положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение наркотических анальгетиков.

■ Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Лапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

• Лекция на тему острый живот
• Лекции и тесты по синдромной патологии
• Другие материалы для работников скорой медицинской помощи

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

• характер болевого синдрома: внезапность, интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию боли (см. раздел «Острые неосложнённые заболевания органов брюшной полости, почек, мочевыделительной системы»);
• на характер диспепсических расстройств (наличие рвоты, характер стула: частота, наличие патологических примесей).

Помните! Клиническая картина представлена симптомами основного заболевания и его осложнениями. Боль является самым ранним и самым постоянным признаком заболевания.

Острая «кинжальная» боль чаще возникает при перфорации полых органов. Приступообразная боль, чаще возникает при желудочно-кишечной непроходимости.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• эпидемический и пищевой анамнез;
• предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
• приём ацетилсалициловой кислоты, НПВС и др. препаратов;
• сопутствующую патологию (язвенную болезнь) и др.

Провести полное объективное обследование, описать подробно в «Карте вызова СМП» локальный статус, обратить внимание на:

• вынужденное положение пациента на спине, на боку с приведёнными к животу ногами;
• бледность кожных покровов, акроцианоз, характер налёта на языке, сухость слизистых;
• боль в области живота;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• симптомы раздражения брюшины;
• отсутствие печёночной тупости при перкуссии;
• при аускультации кишечные шумы отсутствуют при перитоните, усилены при кишечной непроходимости и др.

Провести пальцевое ректальное обследование.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать локальный статус.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.

Исключить приём жидкостей и лекарственных препаратов внутрь до установления диагноза.

Оксигенотерапия по показаниям по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Провести адекватную инфузионную терапию (см. раздел «Травматический шок»).

Не допустить распространённой ошибки –  не купировать острую абдоминальную боль в догоспитальном периоде в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии.

Провести адекватное обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли пациентом и длительности транспортировки.

• Спазмолитики:

Дротаверин (Но-шпа) 2 % – 2 мл (40 мг) в/в или

Платифиллин 0,2 %-1 мл (2 мг) п/к или в/м

• Ненаркотические анальгетики:

Лорноксикам 8 мг в/в или

Кеторолак 1 мл (30 мг) в/м или

Налбуфин 1 % – 1 мл (10 мг) вводить 10-20 мг в/в медленно, при необходимости добавить 10 мг в/в медленно.

• Наркотические анальгетики короткого действия по показаниям

Фентанил 0,005% -1 мл в/в.

Не вводить НПВС при подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение.

При многократной рвоте:

• Метаклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в.

При неукротимой рвоте ввести желудочный зонд.

Для коррекции гиповолемии см. программу инфузионной терапии в разделе «Травматический шок».

Выполнить транспортировку пациента на носилках в положении лёжа, при рвоте – в положении на боку.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.