Карточка пациента с панкреатитом
Страницы работы
Содержание работы
Амбулаторная карта
пациента
ФИО: –Возраст: 42 года
Диагноз: Обострение
хронического панкреатита.
05.02.2006
Амбулаторный прием
пациента
Жалобы: Интенсивные,
практически постоянные боли опоясывающего характера, давящие, понос, тошнота,
однократная рвота, повышение температуры тела до 38.0°С, снижение аппетита, слабость, недомогание.
Краткий анамнез:
Считает себя больным в течение последних примерно двух лет, когда периодически
стал отмечать боли давящего характера в области левого подреберья, иногда в
других отделах живота, чаще после приема жирной, жареной пищи, иногда
расстройства стула, метеоризм. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно
принимал но-шпу, анальгин. Известно, что в течение многих лет злоупотреблял
алкоголем. Последние 7 лет – не употребляет (закодировался). Настоящее
обострение – около двух дней назад, после обильного застолья, приема жирной,
жареной пищи, начались сильные боли вышеописанного характера. Принял мезим,
но-шпу, без особого эффекта. На следующий день состояние не улучшилось, стала
подниматься температура, появилось вздутие живота, был жидкий стул, однократная
рвота, практически ничего не ел. Не видя улучшения состояния на следующее утро
обратился к врачу.
Данные объективного обследования:Общее
состояние ср. степени тяжести. Рост 180 см, масса тела 90 кг, температура –
37,9°С. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Периферические
лимфоузлы не увеличены, пальпация безболезненна. В легких дыхание жестковатое,
хрипов нет, ЧД – 19/мин. Грудная клетка нормальной формы. Перкуторный звук
ясный легочный. Пульс 84 уд/мин., удовлетворительных качеств, АД 130 / 80 мм
рт. ст., тоны сердца ритмичные, ясные. Живот вздут, болезненный, особенно в
области левого подреберья. Печень +2 см., безболезненна, селезенка не увеличена.
Симптомы раздражения брюшины – отр. Симптом Пастернацкого отр. с обеих сторон.
Стул кашицеобразный, жирный, до неск. раз в день, диурез в норме.
Периферических отеков нет. Психологическое состояние: Настроение больного
несколько снижено, отношение к болезни равнодушное.
Сестринский диагноз:
–
Интенсивные давящие боли опоясывающего характера
–
Тошнота, однократная рвота
–
Расстройство стула
–
Повышение температуры тела
–
Общая слабость, недомогание, потеря аппетита
–
Ограничение жизнедеятельности в виде нарушения функции пищеварения,
общего состояния, ограничение удовлетворения потребностей в здоровье, труде,
отдыхе, общении
–
Снижение настроения
–
Риск развития осложнений
Сестринские
вмешательства:
1. Независимые:
–
Обеспечить физический и психический покой, провести беседу с больным о
необходимости в будущем рационального планирования труда и отдыха, нагрузок;
–
Провести с больным беседу о необходимости обеспечения питания в
соответствии с принципами диетотерапии (исключение жирных, жареных блюд,
продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения, экстрактивных веществ,
алкоголя, пища богатая витаминами, питание 5-6 раз в сутки);
–
Провести с больным беседу о необходимости ведения здорового образа
жизни, полного отказа от алкоголя;
–
Обучить больного правилам приема назначенных лекарственных средств;
–
Объяснить больному суть его заболевания, рассказать о современных
методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с
аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию;
–
Наблюдать за больным; контролировать пульс, АД, ЧДД, стул, общее состояние.
2. Зависимые:
–
Обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача:
1.
Ампиокс 25 мг – х 4 раза в день
2.
Фамотидин 40 мг х 2 раза
3.
Фосфалюгель 1 д.л. х 4 раза
4.
Гордокс 20.0 + глюкоза 5% 400.0 в/в кап. N5 или контрикал 20 тыс. + глюкоза 5%
400.0 в/в кап. N 5
5.
Баралгин 5.0 в/в N 5
6.
Новокаин 0.25% 100.0 в/в кап. N 3
7.
Панзинорм 1 х 3 раза
–
По назначению врача: забор биологических материалов (кровь, моча, кал)
для лабораторных исследований, подготовка больного к инструментальным
исследованиям (УЗИ, рентгенологическое исследование).
3. Взаимозависимые:
–
Организация консультаций: психотерапевт, специалист по ЛФК и массажу,
физиотерапевт.
07.02.2006
Активное посещение на
дому
Динамика заболевания:На фоне
лечения больной отмечает уменьшение болей, снижение температуры тела, улучшение
общего состояния.
Условия проживания: Проживает
с женой в однокомнатной квартире. Детей не имеет. Работает на железной дороге
(разнорабочий). Материально-бытовые и социальные условия проживания удовлетворительные.
Сестринский диагноз:
–
Давящие боли опоясывающего характера
–
Тошнота
–
Расстройство стула
–
Повышение температуры тела
–
Общая слабость, недомогание, потеря аппетита
–
Ограничение жизнедеятельности в виде нарушения функции пищеварения,
общего состояния, ограничение удовлетворения потребностей в здоровье, труде,
отдыхе, общении
–
Снижение настроения
–
Риск развития осложнений
Сестринские вмешательства:
1. Независимые:
–
Обеспечить физический и психический покой, провести беседу с больным и
его женой о необходимости в будущем рационального планирования труда и отдыха,
нагрузок;
–
Провести с больным беседу и его женой о необходимости обеспечения
питания в соответствии с принципами диетотерапии (исключение жирных, жареных
блюд, продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения, экстрактивных
веществ, алкоголя, пища богатая витаминами, питание 5-6 раз в сутки);
–
Провести с больным и его женой беседу о необходимости ведения здорового
образа жизни, полного отказа от алкоголя;
–
Обучить больного правилам приема назначенных лекарственных средств;
–
Объяснить больному суть его заболевания, рассказать о современных
методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с
аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию;
–
Наблюдать за больным; контролировать пульс, АД, ЧДД, стул, общее состояние.
2. Зависимые:
–
Обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача.
–
По назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований,
подготовка больного к инструментальным исследованиям.
3. Взаимозависимые:
–
Организация консультаций: психотерапевт, специалист по ЛФК и массажу,
физиотерапевт.
Похожие материалы
- Проблемы перехода к организации ПМСП по принципу врача общей практики (семейного врача)
- Тест из 24 вопросов с указанием правильных ответов по дисциплине “Семейная медицина” (Ведущая форма организации медпомощи в США. Основные принципы реформы, проводимой в здравоохранении США)
- Экзогенная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на домашнюю пыль) (Амбулаторный прием 46-летнего пациента)
Информация о работе
Источник
| Карточка пациента | ||||||
| Тема | Ответы | Просмотры | Автор темы | Обновления↓ | ||
| Важные темы | ||||||
Просьба к новым участникам и не только [Автор: Vit] [Тема закрыта. Нет новых сообщений.] Ответов: 2 | ||||||
| Темы форума | ||||||
Мои проблемы жкт карточка Анютка1 [Автор: Жанна1] [Нет новых сообщений] Ответов: 1552 | ||||||
Подскажите неопытному Карточка ALEXEI [Автор: ALEXEI] [Нет новых сообщений] Ответов: 284 | ||||||
Помогите разобраться ХП или нет. Боли, постоянные, что делать [Автор: elektra-06_87] [Нет новых сообщений] Ответов: 4 | ||||||
Замучил ХП Полгода болей, тошноты и потери веса. [Автор: Татьяна2391] [Нет новых сообщений] Ответов: 73 | ||||||
Мой непонятный панкреатит [Автор: busl69busl] [Нет новых сообщений] Ответов: 23 | ||||||
Безвыходность Билиарный Панкреатит вроде бы [Автор: Клик] [Нет новых сообщений] Ответов: 125 | ||||||
Может это ОП или нет? [Автор: vohann] [Нет новых сообщений] Ответов: 11 | ||||||
Теперь я с Вами!!!! Честно страшно ((((( [Автор: Тимур] [Нет новых сообщений] Ответов: 288 | ||||||
Помогите умоляю.Не знаю что делать! Все очень плохо [Автор: frenshik] [Нет новых сообщений] Ответов: 23 | ||||||
Врачи Медицина [Автор: Vit] [Нет новых сообщений] Ответов: | ||||||
История самарчанки [Автор: kva] [Нет новых сообщений] Ответов: 497 | ||||||
Карточка Vitа или принимайте в компанию Принимайте в компанию [Автор: Vit] [Нет новых сообщений] Ответов: 732 | ||||||
Без почек и с ХП в 23 года Канал я эту жизнь [Автор: Бандит3063] [Нет новых сообщений] Ответов: 3 | ||||||
Вот моя история Карточка Tatarin [Автор: Tatarin] [Нет новых сообщений] Ответов: 906 | ||||||
Карточка Человека Всё пройдёт – пройдёт и это… [Автор: IvaN3383] [Нет новых сообщений] Ответов: 219 | ||||||
Обострение. Про желудочно-кишечные вопросы. Ну…. и ответы( надеюсь) [Автор: Здоровая2730] [Нет новых сообщений] Ответов: 219 | ||||||
Как Так??? Латентная форма ХП? [Автор: CityPlayer] [Нет новых сообщений] Ответов: 624 | ||||||
Хронический панкреатит – боль в спине [Автор: Sweta] [Нет новых сообщений] Ответов: 89 | ||||||
Подкрался незаметно… кое-кто на букву “п” [Автор: Phioletovo] [Нет новых сообщений] Ответов: 2 | ||||||
Свищ поджелудочной железы в брюшную полость. Свищ поджелудочной, как результат панкреонекроза. [Автор: vzagali] [Нет новых сообщений] Ответов: 7 | ||||||
Панкреонекроз, как я живу дальше. [Автор: milogalya] [Нет новых сообщений] Ответов: 55 | ||||||
Ононе оно? И как дальше жить [Автор: Emiliya] [Нет новых сообщений] Ответов: 19 | ||||||
Alex 86 болею четвертый год, диагноз так и не поставили [Автор: uNnice] [Нет новых сообщений] Ответов: 8 | ||||||
И я туда же… Ох уж этот панкреатит [Автор: krotikppua] [Нет новых сообщений] Ответов: 69 | ||||||
Карточка nati [Автор: nati] [Нет новых сообщений] Ответов: 722 | ||||||
И всё-таки я оптимистка! дневник Наталии [Автор: Наталия] [Нет новых сообщений] Ответов: 939 | ||||||
лечила хеликобактер заработала острый приступ панкреатита лечила хеликобактер заработала острый приступ панкреатита [Автор: мила1514] [Нет новых сообщений] Ответов: 142 | ||||||
Моя история [Автор: dsv] [Нет новых сообщений] Ответов: 332 | ||||||
Ипучий панкреатит Задолбал [Автор: Svetnyesny] [Нет новых сообщений] Ответов: 5 | ||||||
| В этом форуме тем: 282. На странице показано тем: 30. | ||||||
| Форум просматривают: 2 гостей | ||||||
Источник
Женщина, 58 лет. Повод: “Болит
живот, в анамнезе панкреатит.”
Ds: “Острый панкреатит.”
Жалобы на сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах
живота спастического характера, с иррадиацией в левую ключицу, в задние отделы левых
нижних ребер, внезапно начавшиеся, нарастающего характера; тошноту, двукратную рвоту,
не приносящую облегчение; учащение пульса; вздутие живота.
Больна первый день. Подобное состояние не впервые. Приступы частые, связаны с погрешностью
в диете. Сегодняшний приступ похож на предыдущие.
До прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала.
В ЛПУ не обращалась, на Д-учете не состоит.
Анамнез: ГБ 2 ст., хронический панкреатит.
Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Объективно: Состояние удовлетворительное,
сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски,
сыпи нет; зев – чистый, миндалины – в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней
нет, пастозность н/конечностей.
Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации
нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный,
наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное
130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен
серым налетом; живот правильной формы, напряжен в левом подреберье, эпигастральной
области, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена,
печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота – двукратная, стул – оформленный,
1 р/с; положительные симптомы: Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга; контактна, зрачки
D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет, ассиметрии лица нет, менингеальные
симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет
верно; мочеполовая система – без особенностей, симптом поколачивания – отрицательный.
Status Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно – розовая, нормальной влажности, теплая
наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых
звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний,
западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области
нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
Дополнительно:
Сатурация О2=98%; Глюкометрия=5,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую
патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Оказанная помощь: 1) Осмотр; 2) ЭКП (ЭКП)
3) Криотерапия на область эпигастрия и левого подреберья
3) Sol. No-Spa 2 ml в/м; 4)
Sol. Atropini 0.1%-1 ml п/к
5) Ингаляция О2 50%, V=8 л/мин., ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ
При многократной рвоте:
Катетеризация вены, Sol. «Disoli» 400 ml в/в капельно,
Sol. Sterofundini 500 ml в/в капельно.
При некупируемой боли:
Sol. Platyphyllini 1 ml в/м
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился,
но сохраняется. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.
4) Госпитализация в стационар на носилках.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная,
АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9 ммоль/л.
Источник
| Карточка пациента | ||||||
| Тема | Ответы | Просмотры | Автор темы | Обновления↓ | ||
| Важные темы | ||||||
Просьба к новым участникам и не только [Автор: Vit] [Тема закрыта. Нет новых сообщений.] Ответов: 2 | ||||||
| Темы форума | ||||||
Замучил ХП Полгода болей, тошноты и потери веса. [Автор: Татьяна2391] [Есть новые сообщения] Ответов: 81 | ||||||
Моя история ( Pankreo ) [Автор: Pankreo] [Есть новые сообщения] Ответов: 187 | ||||||
Подскажите неопытному Карточка ALEXEI [Автор: ALEXEI] [Нет новых сообщений] Ответов: 293 | ||||||
Мои проблемы жкт карточка Анютка1 [Автор: Жанна1] [Нет новых сообщений] Ответов: 1552 | ||||||
Помогите разобраться ХП или нет. Боли, постоянные, что делать [Автор: elektra-06_87] [Нет новых сообщений] Ответов: 4 | ||||||
Мой непонятный панкреатит [Автор: busl69busl] [Нет новых сообщений] Ответов: 23 | ||||||
Безвыходность Билиарный Панкреатит вроде бы [Автор: Клик] [Нет новых сообщений] Ответов: 125 | ||||||
Может это ОП или нет? [Автор: vohann] [Нет новых сообщений] Ответов: 11 | ||||||
Теперь я с Вами!!!! Честно страшно ((((( [Автор: Тимур] [Нет новых сообщений] Ответов: 288 | ||||||
Помогите умоляю.Не знаю что делать! Все очень плохо [Автор: frenshik] [Нет новых сообщений] Ответов: 23 | ||||||
Врачи Медицина [Автор: Vit] [Нет новых сообщений] Ответов: | ||||||
История самарчанки [Автор: kva] [Нет новых сообщений] Ответов: 497 | ||||||
Карточка Vitа или принимайте в компанию Принимайте в компанию [Автор: Vit] [Нет новых сообщений] Ответов: 732 | ||||||
Без почек и с ХП в 23 года Канал я эту жизнь [Автор: Бандит3063] [Нет новых сообщений] Ответов: 3 | ||||||
Вот моя история Карточка Tatarin [Автор: Tatarin] [Нет новых сообщений] Ответов: 906 | ||||||
Карточка Человека Всё пройдёт – пройдёт и это… [Автор: IvaN3383] [Нет новых сообщений] Ответов: 219 | ||||||
Обострение. Про желудочно-кишечные вопросы. Ну…. и ответы( надеюсь) [Автор: Здоровая2730] [Нет новых сообщений] Ответов: 219 | ||||||
Как Так??? Латентная форма ХП? [Автор: CityPlayer] [Нет новых сообщений] Ответов: 624 | ||||||
Хронический панкреатит – боль в спине [Автор: Sweta] [Нет новых сообщений] Ответов: 89 | ||||||
Подкрался незаметно… кое-кто на букву “п” [Автор: Phioletovo] [Нет новых сообщений] Ответов: 2 | ||||||
Свищ поджелудочной железы в брюшную полость. Свищ поджелудочной, как результат панкреонекроза. [Автор: vzagali] [Нет новых сообщений] Ответов: 7 | ||||||
Панкреонекроз, как я живу дальше. [Автор: milogalya] [Нет новых сообщений] Ответов: 55 | ||||||
Ононе оно? И как дальше жить [Автор: Emiliya] [Нет новых сообщений] Ответов: 19 | ||||||
Alex 86 болею четвертый год, диагноз так и не поставили [Автор: uNnice] [Нет новых сообщений] Ответов: 8 | ||||||
И я туда же… Ох уж этот панкреатит [Автор: krotikppua] [Нет новых сообщений] Ответов: 69 | ||||||
Карточка nati [Автор: nati] [Нет новых сообщений] Ответов: 722 | ||||||
И всё-таки я оптимистка! дневник Наталии [Автор: Наталия] [Нет новых сообщений] Ответов: 939 | ||||||
лечила хеликобактер заработала острый приступ панкреатита лечила хеликобактер заработала острый приступ панкреатита [Автор: мила1514] [Нет новых сообщений] Ответов: 142 | ||||||
Моя история [Автор: dsv] [Нет новых сообщений] Ответов: 332 | ||||||
| В этом форуме тем: 282. На странице показано тем: 30. | ||||||
Источник