Клиническая картина перфорации язвы желудка

Если не обращать внимания на симптомы и не лечить язву, возникает ее тяжелое осложнение – перфорация язвы. Прободение происходит неожиданно и сопровождается острой режущей болью в области желудка, бледностью, напряженными мышцами пресса. За короткий период времени развивается сильное воспаление. Если присутствуют первые симптомы, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Замедление становится причиной смертельного исхода и тяжелых необратимых последствий.

Этиология

Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.

Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.

Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.

Причины перфорации язвы

Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.

Основными провоцирующими факторами являются:

длительные стрессовые ситуации;
злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
наследственная предрасположенность;
травмы;
чрезмерные физические нагрузки;
голодание;
сосудистые патологии;
опухоль;
тромбоз;
инфаркт;
инсульт;
обширные ожоги;
хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
инвазии паразитами;
питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
хронический алкоголизм;
курение.

Типология прободных язв

По клиническим формам различают:

типичную, при которой желудочные соки и остатки пищи попадают сразу в брюшную полость;
атипичную, при которой отверстие прикрывается другими органами.

По локализации повреждения перфорация может быть сочетанной, пилородуоденальной или в разных отделах желудка (передней или задней стенки).

Перфорация может происходить с кровотечением, в том числе из дефектов слизистой. При таком сочетании симптоматика размыта, картина атипичная. Болезненные ощущения смазаны или отсутствуют. Зачастую таким пациентам диагноз ставят поздно, что повышает риск смертельных последствий.

При прикрытой форме перфорации симптоматика менее яркая и пациент может отказаться от госпитализации и оперативного вмешательства, а врач не сможет поставить верный диагноз. Зарегистрированы редкие случаи рубцевания дефекта. В основном происходит абсцесс сальника, что ведет к повреждению стенок желудка, образуется свищ и развивается молниеносный перитонит. Пациент может находиться в состоянии острого токсического шока.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

простое ушивание;
иссечение с дренацией желудка;
резекция;
ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
иссечение со стволовой ваготомией;
стволовую ваготомию с пилоропластикой;
стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
при сопутствующих патологиях;
если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

после перфорации прошло менее 8 часов;
размер отверстия менее одного сантиметра;
отсутствие осложнений и кровотечения;
высокая квалификация хирурга;
наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

уменьшение послеоперационных болей;
более короткий период реабилитации;
меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Послеоперационное лечение

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
введение инфузий;
спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы

После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:

перитонит;
нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
послеоперационная пневмония;
нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
внутрибрюшные кровотечения;
рак в месте зашивания;
деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
перигастрит;
перидуоденит;
полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
перивисцерит;
гнойные осложнения;
дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.

Жизнь после операции и профилактика рецидивов язвы и ее перфорации

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

Источник

Особенности течения

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы (рис. 51-1).

Рис. 51-1. Распространение содержимого желудка по брюшной полости при перфорации язвы пилородуоденальной зоны (указано стрелками).

Именно в этих местах первоначально возникает перитонит, там же во время операции находят наиболее выраженные изменения париетальной и висцеральной брюшины. В дальнейшем развивается разлитой (тотальный) гнойный перитонит и абдоминальный хирургический сепсис, которые без оперативного лечения приводят к смерти больных через несколько суток с момента возникновения этого осложнения.

У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи – так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой.

В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, снова возникают характерные симптомы и прогрессирует развитие перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпечёночного или поддиафрагмального абсцесса либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих (крайне редко!), при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счёт окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

В отдельных случаях наблюдают атипичные варианты прободения: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате перфорации язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведёт к формированию полости значительных размеров и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Такой абсцесс может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространённого гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализованной на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Прободение язвы задней стенки желудка ведёт к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через отверстие Винслоу – в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.

У 10% больных с перфорацией гастродуоденальной язвы отмечают кровотечение в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса).

Клиническая картина

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно различают три периода (стадии), в общем соответствующие фазам развития перитонита:

1) период «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 ч;

2) период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 ч;

3) развитие разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки с момента перфорации.

Первый период. Характерно появление внезапной чрезвычайно резкой боли в надчревной области, которую пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте возникновения с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Сначала боль локализована в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечают характерную иррадиацию боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку (зависит от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва). Рвота для этого периода не характерна (она может быть при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка; в таких случаях рвота предшествует прободению). Как правило, она возникает гораздо позже – при разлитом перитоните.

При осмотре отмечают характерный внешний вид больного: он лежит неподвижно на правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив живот руками, избегая перемены положения тела. Опытному хирургу такая поза сразу же позволяет заподозрить прободную язву.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остаётся чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Характерно напряжение мышц брюшного пресса, которое обоснованно характеризуют как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причём у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделённых сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот). Иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощённых лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, а именно в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно присутствуют и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, что проявляется исчезновением печёночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края рёберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа) находят отчётливый тимпанит. Более чётко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лёжа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печёночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаев из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этого характерного симптома нет в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, АД и температура выравниваются. Дыхание более свободно, перестаёт быть поверхностным. Язык постепенно становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке возникают боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При большом количестве свободной жидкости в брюшной полости в отлогих её местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. Через сутки с момента прободения состояние больных начинает ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита служит повторная рвота, обезвоживающая и обессиливающая больного. Пациент ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 в минуту, АД стойко снижается. Снова происходит учащение дыхания. Язык сухой, густо обложен налётом, имеющим вид корок грязно- коричневого цвета. Живот вздут, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «…и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичную перфорацию отмечают не более чем в 5% случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области. В результате прободения язв желудка в толщину малого или большого сальника возникает воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем абсцедирует.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толще малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чёткой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы возникают тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко