Клипирование язв желудка и
Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.
Введение
Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.
Пациенты и методы
Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.
Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.
OTSC система
Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.
Результаты
В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.
Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).
У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).
Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.
Обсуждение
Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).
При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.
В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.
Конфликт интересов: не зафиксировано
Источник
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ургентной хирургии наиболее часто встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах, синдроме Маллори—Вейсса, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, опухолях пищевода и желудка. В связи с внедрением в практику эндоскопии в последние годы все чаще диагностируются пороки развития и сосудистые аномалии желудка и пищевода, которые осложняются профузными кровотечениями.
Диагностика этих пороков трудна, мало знакома практикующим врачам, при этом не выработана единая тактика ведения таких больных.
К таким порокам относится изолированное расширение артериовенозных соустий подслизистой оболочки желудка — язва Дьелафуа.
Два аутопсийных случая этой патологии впервые описал Т. Gallard в 1884 г., но она стала широко известна с 1898 г., когда Дьелафуа первый выделил ее как отдельную нозологическую форму — «простое изъязвление». В настоящее время в Европе и США применяют разные названия этого необычного заболевания. Наиболее часто встречаются синонимы «артерия желудка с персистирующим просветом», «аневризма желудочной артерии», «аномалия подслизистой артерии», «кирзоидная аневризма», «артериосклероз желудка» и др. [1].
Кровотечение бывает вызвано необычно широким подслизистым артериальным сосудом, контактирующим со слизистой оболочкой. В 80% случаев источник кровотечения находится на расстоянии 6—10 см от пищеводно-желудочного соустья, преимущественно по малой кривизне. Однако описано поражение пищевода, тонкой, толстой кишки, желчного пузыря и прямой кишки [2, 3].
Сведения об этиологии и патогенезе болезни Дьелафуа противоречивы. По одним данным, необычно извитая артерия подслизистого слоя желудка резко расширена, но признаков васкулита, атеросклероза или сформированной аневризмы обнаружить не удается даже при целенаправленном исследовании [4]. Соседние вены и сосуды среднего калибра также могут быть изменены и напоминают картину при артериовенозных аномалиях — ангиодисплазиях [5]. Одни авторы полагают, что расширенная артерия в процессе роста начинает извиваться и складываться в спираль, проникая в слизистую оболочку, другие утверждают, что первично измененный сосуд просто продолжается в слизистом слое [6, 7]. В то же время в области дна и кардиального отдела подслизистые артерии отходят непосредственно от левой желудочной артерии. Эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, — следствие давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофики и последующей эрозией стенки сосуда [8].
В крупных хирургических центрах болезнь Дьелафуа встречается у 1—2 больных в год. Как правило, врачи сталкиваются со значительными диагностическими трудностями. Нередко сосудистые аномалии попадают в разряд невыявленных причин желудочного кровотечения. Такие больные составляют 4—9%. В этой группе у 1—2% пациентов выявляют язву Дьелафуа. Этот показатель может варьировать в пределах 0,4—14% в зависимости от критериев отбора. Средний возраст пациентов составляет 54 года. Соотношение мужчин и женщин достигает 2/1 [9].
Предрасполагающие факторы — прием салицилатов или стероидов, хронический алкоголизм, стрессы при болезни Дьелафуа упоминаются редко. Язва Дьелафуа может сочетаться с другими заболеваниями: рак, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания крови и др. Это может приводить к тяжелым диагностическим тактическим ошибкам, неоправданным операциям и релапаротомиям [10, 11].
Клиническая картина заболевания. Чаще всего заболевание начинается без предвестников с признаками профузного внутреннего кровотечения. Основной метод диагностики — фиброгастроскопия в 98% случаев профузного кровотечения. При этом участок поражения может быть легко просмотрен. Нужен опыт врача. Как правило, видна эрозированная артерия, выступающая в просвет желудка в виде небольшого сосочка-кратера вулкана с центральным обесцвеченным участком среди нормально окрашенной слизистой оболочки. На высоте кровотечения виден фонтан артериальной крови. Диагностике мешают сгустки крови. Их трудно отмыть у тяжелого больного.
Рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом бесполезно, информативна ангиография. Этот метод может быть использован и для эмболизации патологического сосуда [12].
Лечение. Основной метод лечения — эндоскопический гемостаз. Наряду с назначением блокаторов рецепторов Н2 (эзомепразол, омепразол), необходимо воздействие непосредственно на очаг кровотечения. Иногда приходится применять весь комплекс мероприятий: орошение раствором, содержащим железо треххлористое и аминокапроновую кислоту, аппликации пленкообразующих препаратов (омепразол, статизоль, клей МК-8), гемоклипирование, термозонд, диатермокоагуляция сосуда и тканей вокруг, аргоноплазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекции норадреналина, введение склерозирующих препаратов (обкалывание спиртом, этоксисклеролом). Все шире применяется эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда. Этот метод самый быстрый, надежный и дешевый. Использование современных гемоклипаторов позволяет избежать ятрогенного увеличения размеров язвенного дефекта или перфорации стенки желудка. Эти осложнения иногда встречаются после инъекций склерозирующих препаратов и диатермокоагуляции.
В отсутствие эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза или при рецидивах кровотечения больных следует оперировать. Иногда прошивают кровоточащий сосуд, но чаще всего выполняют клиновидную резекцию язвы. Биопсия кровоточащей язвы позволяет получить морфологическое подтверждение заболевания и убедиться в радикальности вмешательства [13, 14]. В редких случаях при диффузном поражении подслизистого слоя прибегают к проксимальной или дистальной резекции желудка вплоть до гастрэктомии. Некоторые авторы считают этот вид вмешательства методом выбора [15].
Прогноз зависит от своевременной диагностики и метода лечения. Ранее смертность достигала 80%. При развитии эндоскопических методов лечения летальность сократилась до 20%. В крупных хирургических центрах этот показатель не превышает 3% [16].
Собственное наблюдение. Больная Х., 34 года, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке с клинической картиной внутреннего кровотечения через 3 ч от начала заболевания. Выполнена фиброгастроскопия (ФГС), после чего установлен диагноз язвенной болезни желудка, F-3, состоявшееся кровотечение. Назначены гемостатические средства и противоязвенная терапия. На 8-е сутки пребывания в отделении у больной вновь началось внутреннее кровотечение, рвота с кровью и черный стул, падение артериального давления. Срочная ФГС: острая язва желудка с профузным артериальным кровотечением F-1-А (адрес просмотра видеоролика в интернете: https://youtube/c9VUl6wlenk). Попытка остановить кровотечение эндоскопически, с помощью обкалывания гемостатической смесью, наложения клипсы, электрокоагуляции сосуда успеха не принесли. Больная оперирована в экстренном порядке. Выполнены лапаротомия, гастротомия, клиновидное иссечение острой язвы желудка с ее биопсией, остановка кровотечения. В послеоперационном периоде проводились гемотрансфузии, переливание свежезамороженной плазмы, противоязвенная и гемостатическая терапия. Через день выполнена контрольная ФГС, кровотечения нет, язвы нет. Линия швов спокойная. На 5-е сутки после операции больная переведена в отделение. В тот же день у больной вновь началось кровотечение, рвота с кровью и черный стул. Экстренная ФГС: артериальное кровотечение из новой острой язвы желудка, выполнено клипирование сосуда, кровотечение остановлено.
Получили ответ гистологического исследования ранее удаленной язвы: острая язва желудка с клубком крупных артериальных сосудов в собственной пластинке слизистой оболочки и аррозией стенки одной из артерий. Язва Дьелафуа (см. рисунок).Рисунок 1. Язва Дьелафуа у пациентки Х., 34 года. Окраска гематоксилином и эозином, ×100, микроскоп Meiji. а — арозия стенки сосуда с кровотечением, чрезвычайно выраженный отек собственной пластинки.
Рисунок 1. Язва Дьелафуа у пациентки Х., 34 года. Окраска гематоксилином и эозином, ×100, микроскоп Meiji. б — клубок сосудов в собственной пластинке, пептический дефект слизистой оболочки до собственной пластинки, отчетливо выражены признаки воспаления, воспалительная экссудация с массой клеток воспаления.
Через 2 дня вновь развилось кровотечение, выполнена ФГС: рецидив кровотечения из язвы, вновь клипирован сосуд. F-2-A. Имеется клипса в дне язвы от предыдущей ФГС. Больная лечится в отделении реанимации. Вновь через 2 дня очередной эпизод кровотечения, наложены еще 2 клипсы, кровотечение остановлено. F-1-B. На 19-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение. За время пребывания в нашем отделении больная оперирована один раз и 3 раза успешно выполнено эндоскопическое клипирование кровоточащей язвы.
Представлено редкое наблюдение болезни Дьелафуа, диагностированное при жизни у женщины 34 лет. Описаны трудности диагностики и варианты лечения профузного кровотечения у одной больной в 4 эпизодах за 19 дней лечения. Клинический диагноз подтвержден гистологически, при жизни пациента, имеются снимки препаратов, выполненные электронным микроскопом и их описание. Проведен анализ мировой и отечественной литературы. При повторных профузных артериальных кровотечениях неясной этиологии необходимо помнить об этой патологии. Обязательное условие — повторное проведение эндоскопических исследований желудка опытным специалистом. Методом выбора лечебной тактики у больных данной категории должно быть повторное эндоскопическое лечебное клипирование эрозивного сосуда в язве, которое с успехом может заменить хирургический метод иссечения и прошивания язвы желудка. Необходимо максимально использовать весь арсенал современных методов локального эндоскопического воздействия: аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, обкалывание сосуда гемостатическими смесями и склерозантами. При неэффективности эндоскопического гемостаза показаны лапаротомия, гастротомия, клиновидная резекция кровоточащей язвы с последующим гистологическим исследованием.
Источник