Критерии постановки диагноза панкреатит
Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.
Жалобы больного
Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:
- Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.
Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.
- Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
- Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
- Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.
Сбор анамнеза
Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.
Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).
Внешний осмотр
При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.
Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.
При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Лабораторные методы диагностики
Определение содержания амилазы в крови
Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.
Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы
Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.
Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.
Функциональные тесты
Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.
Анализ кала
Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.
Биохимический анализ мочи
Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.
Клинический анализ крови
Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).
Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.
Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите
| Показатель | Значения при панкреатите |
| Амилаза В крови: В моче (диастаза): | ≥150 ед/л ≥320 ЕД |
| Липаза | ≥ 60 МЕ/л |
| Эластаза в 1 г кала | ≤ 200 мкг |
| Лейкоциты крови | ≥9х109 |
| АсАТ | ≥37 ЕД/л |
| АлАТ | ≥45 ЕД/л |
| Общий белок | ≥83 г/л |
| С-реактивный белок | ≥5 мг/л |
| СОЭ | ≥20 мм/ч |
| Прямой билирубин | ≥8 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | ≥19 мкмоль/л |
Инструментальные методы диагностики
По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.
УЗИ-обследование
«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.
Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.
Компьютерная томография
Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.
Редко используемые методы инструментальной диагностики
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
- Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
- Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.
Заключение
Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.
Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита
Источник
Итак, Наличие каких признаков (критериев) является достаточным основанием для постановки диагноза хронический панкреатит? – Один из наиболее часто задаваемых вопросов, особенно в последнее время, когда особую актуальность приобрела тема гипердиагностики панкреатита (как острого, так и хронического).
Ранее предлагались различные классификации хронического панкреатита.
Все эти классификации строились на последних на тот момент результатах исследований поджелудочной железы и отражали самые передовые достижения панкреатологов в то время. Однако, ни одна из этих классификаций не представляла собой простую унифицированную систему классификации хронического панкреатита одновременно по этиологии, клинической стадии, тяжести заболевания. Кроме того, ни одну из классификаций нельзя было считать практической. В связи с этим авторы поставили перед собой цель разработать новую классификацию хронического панкреатита , которая бы включала все вышепере
численные характеристики, а также факторы риска развития заболевания. В результате разработана многофакторная классификация M-ANNHEIM, учитывающая множество факторов риска развития хронического панкреатита
МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ M-ANNHEIM.
Диагностика начала хронического панкреатита по системе M-ANNHEIM.
Начало хронического панкреатита следует диагностировать при наличии одного из следующих критериев:
– первый эпизод (приступ) абдоминальной боли,
– впервые развившийся острый панкреатит,
– первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Определение тяжелых осложнений по системе M-ANNHEIM
Течение хронического панкреатита часто сопровождается развитием тяжелых осложнений, которые определяют прогноз заболевания. Авторы предлагают разделить тяжелые осложнения хронического панкреатита на потенциально обратимые (например, стеноз соседних органов, в частности стеноз двенадцати перстной кишки, толстой кишки, общего желчного протока; желудочно-кишечное кровотечение; асцит; плевральный выпот; изменения костей; псевдоаневризма; свищ поджелудочной железы ) и необратимые осложнения (тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии; рак поджелудочной железы).
Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM
Классификация M-ANNHEIM основана на предположении, что у большинства пациентов хронического панкреатита развился в результате комплексного воздействия множества факторов риска. Поэтому авторы назвали предложенную ими систему многофакторной классификацией (Multiple) и сгруппировали потенциальные факторы риска по основным категориям: злоупотребление алкоголем (Alkohol), влияние никотина (Nicotine), нутритивные факторы (Nutrition), наследственность (Heredity), факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы (Efferent pancreatic duct factors), иммунологические факторы (Immunological factors), метаболические факторы (Miscellaneous and metabolic factors) и различные другие (см. картинку 1).
Потребление алкоголя (A) и оценка анамнеза в отношении его употребления
На основании клинических наблюдений на симпозиуме в Цюрихе (1997) было решено, что алкогольный хронический панкреатит — это хронический панкреатит , развивающийся у мужчин вследствие многолетнего ежедневного употребления алкоголя в дозе 80 г/сутки или более, однако, употребление меньших доз алкоголя также может способствовать поражению поджелудочной железой и развитию хронического панкреатита . Авторы настоящей классификации проанализировали риск умеренного употребления слабоалкогольных напитков и до- полнили выводы Цюрихского симпозиума. Предлагается разделить дозы алкоголя на умеренные (80 г чистого этанола в сутки) при употреблении алкоголя на протяжении нескольких лет. Более подробное разделение доз алкоголя позволит облегчить сравнение анамнеза различных больных, особенно пациентов, принимающих небольшие и умеренные дозы алкоголя.
Воздействие никотина (N)
Курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита и кальцификации поджелудочной железы . Авторы предлагают использовать показатель лет который равен количеству выкуриваемых за день пачек сигарет, умноженному на давность курения в годах.
Нутритивные факторы (N)
В развитии хронического панкреатита важную роль играет пищевой рацион с большим содержанием жиров и белков. Роль пищевых факторов в развитии хронического панкреатита подтверждается связью гиперлипидемии с рецидивами острого панкреатита и, в отдельных случаях, с формированием хронического панкреатита . Однако выяснение пищевых особенностей ретроспективно, а также ретроспективное определение индекса массы тела являются довольно сложной задачей. Так, для большинства пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом практически невозможно уточнить эти данные.
Наследственные факторы (H)
За последнее десятилетие были определены мутации в гене катионного трипсиногена (PRSS1), в гене ингибитора сериновых протеаз Казаля (SPINK1), в гене трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR), которые лежат в основе развития наследственного хронического панкреатита . Наследственный панкреатит — это панкреатит, не имеющий других этиологичексих факторов, кроме указанных выше мутаций. Панкреатит развивается у тех членов семьи, которые наследуют генную мутацию по аутосомно-доминантному типу. Семейный панкреатит — это панкреатит любой этиологии, который в данной семье возникает с более высокой частотой, чем в популяции. Семейный панкреатит с высокой вероятностью, но не обязательно, вызван генетическим дефектом. Идиопатический панкреатит — изолированные случаи панкреатита, когда исключены все возможные причины заболевания. Идиопатический хронического панкреатита разделяют на панкреатит с ранними и поздними проявлениями. В рубрику наследственных факторов внесен также тропический панкреатит, так как иденти фицированы генетические факторы риска его развития.
Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочная железа (эфферентные факторы) (Е)
При наличии таких факторов хронический панкреатит считают обструктивным. Обструктивный хронический панкреатит — отдельная форма хронического панкреатита . Риск развития острого панкреатита и хронического панкреатита выше среди пациентов с pancreas divisum. Эта аномалия является частой, ее обнаруживают примерно в 9,0% случаев аутопсий. Отдельно выделены иммунные
(аутоиммунные) формы панкреатита (I) а также различные редкие и метаболические факторы (M)
Классификация M-ANNHEIM предусматривает выделение КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ хронического панкреатита
Все течение хронического панкреатита разделяют на две фазы (см. рисунок 2):
– бессимптомную и
– с наличием симптомов.
Стадию «0» и стадию «a» бессимптомной (ранней) фазы хронического панкреатита можно оценить только ретроспективно, так как в это время отсутствуют клинические проявления. Диагноз хронический панкреатит в эти стадии ставят крайне редко, например, по изменениям поджелудочной железы при выполнении хирургического вмешательства или на аутопсии.
Стадия «b» бессимптомной фазы — это первый эпизод острого панкреатита , так как гипотетически любой эпизод острый панкреатит у лиц из групп риска в дальнейшем может привести к развитию хронического панкреатита .
Вторая фаза — фаза клинической манифестации хронический панкреатит , то есть . У пациентов обязательно присутствует симптом (или симптомы) хронически панкреатит . Стадия I этой фазы характеризуется абдоминальной болью при отсутствии клинических проявлений панкреатической недостаточности. Стадия II — наличие или экзокринной, или эндокринной недостаточности поджелудочной железой как с, так и без абдоминальной боли. Как правило, в начале развиваются симптомы внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы . Манифестация функциональной недостаточности с симптомов сахарного диабета встречается крайне редко (иногда при алкогольном хронический панкреатит, при тропическом хроническом панкреатите ). Стадия III характеризуется наличием и экзокринной, и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Наконец, при IV стадии абдоминальная боль может вообще исчезнуть или значительно уменьшиться (обычно после 10 лет течения заболевания). Это является следствием естественного течения болезни с прогрессированием фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы . Уменьшение боли объясняют уже произошедшей ранее деструкцией нервных элементов поджелудочной железы .
ДИАГНО СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА по классификации M-ANNHEIM
По вероятности диагноза Хронического панкреатита авторы классификации разделяют все случаи заболевания на «определенный» и «вероятный». Дополнительно введена категория «пограничный» хронический панкреатит (см. рисунок 3). Пациентов, входящих в эту категорию, необходимо более тщательно обследовать для своевременного выявления ранних симптомов хронический панкреатит .
Отличием диагностических критериев алкогольного хронического панкреатита по классификации M-ANNHEIM является также включение в эти критерии градации по дозам употребляемого алкоголя, в том числе введена градация умеренного потребления алкоголя (
Критерии визуализации поджелудочной железы
(перешедшие в классификацию M-ANNHEIM из Кембриджской классификации)
Кембриджская классификация содержит ясные и понятные критерии для описания сомнительных, лёгких, умеренных и тяжелых изменений, которые выявляются с помощью ЭРХПГ (см. рисунок 4). Здесь же учитываются результаты КТ и банальной сонографии. Однако, данные КТ и сонографии не позволяют различать лёгкие или умеренные изменения поджелудочной железы . В последние годы все более широко в качестве средств первичной визуализации для диагностики хронического панкреатита применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангио панкреатографию (МРХП). МРТ позволяет выявлять ранние признаки хронический панкреатит , а МРХП после секреторной стимуляции обеспечивает более качественную визуализацию главного и боковых протоков поджелудочной железы , что важно для обнаружения ранних и незначительных изменений, характерных для хронического панкреатита . Обнаруживаемые при помощи этих двух методов изменения поджелудочной железы при хронического панкреатита аналогичны тем, которые определяются при КТ.
Эндоскопическая сонография, которая вошла в практику в начале 1980-х годов, существенно улучшила диагностику хронического панкреатита и рака поджелудочной железы . Были описаны характерные для хронического панкреатита изменения поджелудочной железы, которые обнаруживают при эндоскопической сонографии . При хроническом панкреатита имеет место стойкая корреляция между результатами ЭРХПГ и данными эндоскопической сонографии. Однако, до настоящего времени не определено четкое количество эндосо нографических признаков, позволяющих уверенно ставить диагноз хронический панкреатит .
Авторы классификации M-ANNHEIM предложили дифференциацию минимальных и умеренных изменений поджелудочная железа при хроническом панкреатите по данным банальной сонографии, КТ, МРТ и МРХП (см. рисунок 5).
Важно отметить! Тесты для оценки внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы не настолько чувствительны, чтобы выявить лёгкую степень этой недостаточности во всех случаях её наличия.
В связи с этим авторы классификации M-ANNHEIM считают, что даже при нормальных результатах оценки экзокринной функции поджелудочной железы , но при наличии её клинических симптомов (например, послабления стула, диареи, снижения массы тела) уже можно считать, что у пациента есть лёгкая внешне секреторная панкреатическая недостаточность.
Прикрепления: 9638780.jpg(75.5 Kb) · 7768755.jpg(69.3 Kb) · 7302372.jpg(68.1 Kb) · 6617465.jpg(72.7 Kb) · 4019447.jpg(67.6 Kb)
12.09.2013, 13:02 | Сообщение # 1
Источник