Кровяные язвы в желудке
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется – необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
Кровоточащая язва, развивающаяся в желудке, является осложнением первичного заболевания, при котором в полость желудка попадают кровяные выделения из поврежденных сосудов. Если кровяная масса превышает допустимое количество кровопотери, возможен летальный исход (при отсутствии квалифицированной медицинской помощи).
Общая характеристика заболевания
Кровоточащая язва – наиболее распространенная форма осложнения язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки. Согласно статистике, заболевание проявляется у 15% больных и составляет половину от всех кровотечений ЖКТ.
В большинстве таких случаев пациент не реагирует должным образом на проявившуюся симптоматику и пренебрегает своевременным лечением.
Особенность кровоточащей язвы в том, что симптомы первопричины (обычной язвы) усиливаются, а рвота с кровяными сгустками, непривычная боль и прочее не воспринимаются как отдельная болезнь.
Вернуться к оглавлению
Причины проявления
- Острая язва желудка/двенадцатиперстной кишки.
- Язвенные дефекты.
- Патологии сердечно-сосудистой системы (на фоне развития язвы желудка или кишки).
- Дополнительное деструктивное влияние на воспаленные участки.
- Высокий уровень проницаемости капилляров.
- Нарушения свертывания крови.
- Химические повреждения слизистых внутренних органов.
- Механические травмы.
- Психо-эмоциональное перенапряжение.
- Постоянная физическая усталость.
- Гиповитаминоз.
Вернуться к оглавлению
Симптоматика
-
Головокружение, помутнение сознания – симптомы заболевания.Головокружение, помутнение сознания.
- Побледнение эпителия.
- Общая слабость организма.
- Тошнота/рвота.
- Окрашивание каловых масс в более темный цвет. Консистенция, при этом, не подвергается изменениям (симптом может проявится через несколько дней после кровотечения).
- Болезненные ощущение в желудке и кишках перед началом кровотечения.
- Нетипичное иссушение кожных покровов.
- Постоянное чувство жажды.
- Дискомфорт или серьезная боль при попытке пальпации брюшной полости.
- Обморочное состояние.
- Общая усталость организма, вялость.
- Резкое снижение артериального давления.
Вернуться к оглавлению
Классификация тяжести кровопотери при язве желудка
Основная классификация:
- 1 степень (не более 15 %). Чаще всего кровоточат артерии, реже – сосуды или вены. Именно кровопотеря становится решающим фактором, от которого зависит состояние здоровья пациента. Если кровопотеря составляет не более 15% от общего количества – выраженной патогенной симптоматики нет. В организме активируются дополнительные системы защиты: эпителиальные сосуды и органы брюшной полости испытывают спазм, увеличивается частота сердечных сокращений, организм пытается удержать кровоток в норме.
- 2 степень (15-25 %). Характеризуется кровопотерей средней тяжести и возрастанием показателя частоты сердечных сокращений.
- 3 степень (25-35 %). Тяжелая форма кровопотери. Наблюдаются побледнение эпителия/слизистых тканей, тахикардия (частота сердечных сокращений достигает 100), пациент не чувствует собственных конечностей.
- 4 степень (более 35-ти %). Считается крайней степенью кровопотери. Частота сердечных сокращений составляет более 120 ударов в минуту, наблюдаются прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, потеря сознания.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
Основным диагностическим методом является консультация гастроэнтерлога. Следует определить историю болезни, обозначить условия жизни и предпочтения пациента, получить сведения о перенесенных ранее заболеваниях. После определения симптоматики и сбора требуемых анализов специалист определяет метод лечения и приступает к составлению плана терапии.
Вернуться к оглавлению
Эзофагогастродоуденоскопия
ЭГДС является обязательным диагностическим методом при кровоточащей язве брюшной полости. ЭГДС противопоказано в случае тяжелой формы кровопотери (требуется немедленная госпитализация и хирургическое вмешательство во избежание смерти пациента). Благодаря ЭГДС удается определить источник кровотечения, определить степень кровопотери и ее причину (возможно, язва не является единственным заболеванием, вызвавшим кровоизлияние, это могут быть воспалительные процессы в кишках и желудке).
Доказано, что влияние ЭГДС на ранних этапах развития заболевания снижает риск рецидива и летального исхода. Диагностические меры постепенно переходят в терапевтические, и предопределяют последующие действия специалиста.
Вернуться к оглавлению
Лечение кровоточащей язвы
При подозрении на кровоточащую язву пациента экстренно госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение. Обследование в амбулаторных условиях не допускается, поскольку возможно ухудшение состояния и увеличение объемов кровопотери. После остановки кровотечения больному запрещено употреблять пищевые продукты, предписан постельный режим.
Вернуться к оглавлению
Классическое лечение
Процедура переливания крови.
Заключается в переливании крови/плазмы и введении медикаментозных препаратов. Показания к данному виду лечения:
- возраст от 50-ти лет;
- тяжелая сопутствующая патология;
- отсутствие риска для нормального функционирования (1 степень кровопотери).
Вернуться к оглавлению
Лазерная коагуляция
Лечение базируется на принципе лазерного воздействия. Оно ведет к повышению температуры тела, что, в свою очередь, вызывает свертывание ткани (коагуляцию). Благодаря данному методу терапии, операция проходит без кровопотери. Вследствие специфики лазера происходит сращение инфицированных частей органа или ткани со слизистыми оболочками организма, что способствует скорейшему излечению.
Вернуться к оглавлению
Эндоваскулярная хирургия
Один из видов хирургического вмешательства. Операция на кровеносных сосудах проводится под дополнительной лучевой визуализацией. Методы эндоваскулярного воздействия:
- термический;
- инъекционный;
- механический;
- с использованием гемостатических материалов.
Вернуться к оглавлению
Хирургическое вмешательство
Операция проводится в большинстве случаев заболеваний язвой с осложнением в виде кровотечения. Операция показана, когда описанные выше методы не дают никакого результата, при больших объемах кровопотери, риске летального исхода.
Вернуться к оглавлению
Особенности питания
Пациенту следует пересмотреть собственный рацион питания после перенесенной терапии. Рацион питания должен помочь восстановить организм после хирургического вмешательства, перенесенного стресса, восполнить нужное количество полезных витаминов, минералов и микроэлементов, предотвратить рецидивы. Базовые правила питания:
- дробный прием пищи. Небольшое количество еды принимать через каждые 2-3 часа (как только возникает легкое чувство голода);
- отказаться от углеводной, жирной, копченой, обильно приправленной, маринованной пищи;
- повысить количество потребляемой жидкости;
- принимать рекомендованные витаминные комплексы и биологические добавки для восстановления организма.
Вернуться к оглавлению
Возможные осложнения
Наиболее тяжелое осложнение – открытие профузного кровотечения. Симптомы:
- поражение крупных сосудов;
- потеря наибольшего количества крови (сравнительно с другими видами кровопотери);
- гиповолемический шок;
- сердечная недостаточность;
- отек мозга;
- печеночная недостаточность;
- интоксикация.
Достаточно редким осложнением является синдром полиорганной недостаточности (СПОН). При СПОН организм не способен поддерживать любые процессы жизнедеятельности, что приводит к летальному исходу.
Вернуться к оглавлению
Прогноз/профилактические меры
При своевременном обращении к лечащему врачу и четком соблюдении терапевтических мер, предписанных специалистом, прогноз является положительным. Летальность составляет около 9% случаев, что является достаточно высоким показателем. При отсутствии должного своевременного лечения, вред, нанесенный организму, может быть несовместим с жизнью.
Профилактические меры:
- периодическая консультация у гастроэнтеролога (около 3-4 раз в год);
- прием предписанных медикаментозных средств;
- нормализация рациона питания;
- регулировка физической активности.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Язва желудка. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K25.6)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
В данной подрубрике описано сочетание
прободения
(перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы желудка (ЯЖ).
В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке (“целующиеся” язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Четкая классификация язвы желудка с кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.
Кровотечение
Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения
гемостаза
или определить показания к оперативному вмешательству.
– F1А – струйное кровотечение из язвы;
– F1B – капельное кровотечение из язвы;
– FIIА – тромбированные сосуды на дне язвы;
– FIIВ – сгусток крови, закрывающий язву;
– FIIС – язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;
– FIII – источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.
В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен “часовым” тромбом или “жемчужным” бугорком.
“Часовой” тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг “часового” тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.
“Жемчужный” бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.
Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками “v+” и” v-“. Таким образом, наличие “жемчужного” бугорка или “часового” тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии “часового” тромба без жемчужного ободка.
Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется “часовой” тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).
В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.
Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).
При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.
Прободение
По клиническому течению:
– типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость;
– атипичная форма – дефект прикрыт сальником или соседним органом.
Этиология и патогенез
Разъедание желудочным соком стенки желудка (прободение) и стенок артерий (кровотечение).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, гематемезис, рвота кофейной гущей, мелена, бледность, тахикардия, головокружение
Cимптомы, течение
1. Болевой синдром – чрезвычайно интенсивная, “кинжальная” боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без “предвестников” (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.
При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый – боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого
перитонита
, зачастую –
пневмоперитонеума
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.
Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
– постепенное угасание воспалительного процесса;
– небольшая местная болезненность;
– лейкоцитоз;
– субфебрильная температура;
– легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.
2. Пенетрацияявляется следствием прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.
При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени (“ступенчатые” пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.
В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый
холангит
, а иногда и
малигнизацию
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области “ниши”.
Пенетрaция может сочетаться с желудочным кровотечением.
3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
– внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
– небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).
Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.
При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота “кофейной гущей”.
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
– сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
– прогрессивное падение артериального давления;
– уменьшение количества циркулирующей крови;
– электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).
4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.
В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).
При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.
Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
– наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
– кровавая рвота;
– слабый пульс и падение артериального давления;
– бледность кожи и слизистых;
– большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
– ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
– боли в животе;
– прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).
Диагностика
1.
Фиброгастродуоденоскопия
(ФГДС) – по экстренным показаниям.
2.
Лапароскопия
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях.
Лабораторная диагностика
Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анализ кала: определение скрытой крови.
Дифференциальный диагноз
1. Только кровотечение из язвы.
2. Только прободение язвы.
3. Кровотечение и прободение опухоли желудка.
4. Кровотечения из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), а также желудочные кровотечения другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая
мальформация
, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).
5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить также со следующими заболеваниями:
– острый аппендицит;
– острый холецистит;
– перфорация опухоли;
– печеночная колика;
– острый панкреатит;
– мезентериальный тромбоз;
– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
– почечная колика;
– инфаркт миокарда;
– нижнедолевая пневмония;
– плеврит;
– пневмоторакс.