Медицина новое в лечении панкреатита
Лечение хронического панкреатита включает в себя целый комплекс мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, восстановление секреторной активности поджелудочной железы и предупреждение развития осложнений заболевания.
Основной метод лечения хронического панкреатита – консервативная терапия. По показаниям проводят хирургическую операцию, в ходе которой целиком или частично удаляется поджелудочная железа и её протоки. Терапия хронического панкреатита назначается в зависимости от фазы заболевания (фазы обострения или ремиссии).
Лечение хронического панкреатита в период обострения
В период обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:
- Купирование болевого синдрома.
- Снижение давления в протоках поджелудочной железы.
- Коррекция водно-электролитных расстройств.
- Снижение секреторной активности поджелудочной железы.
- Стимуляция перистальтики кишечника.
Обезболивание
Чтобы уменьшить болевой синдром, пациенту в первые дни обострения показан голод. Затем назначается щадящая диета (стол №5). В первую очередь из рациона питания исключаются блюда, увеличивающие ферментативную активность железы. Это острая, жареная, солёная, жирная пища. Питаться лучше 5 раз в день, упор делается на белковую пищу (постные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты). Чтобы пища усваивалась легче, её подают небольшими порциями, тёплой, но не горячей, в жидком или полужидком состоянии.
Важно! У пациентов, соблюдающих все принципы щадящей диеты, в 3 раза реже наблюдаются обострения, реже проводятся хирургические вмешательства, быстрее наступает выздоровление.
Если в первые дни болевой синдром не купируется, в лечение добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, диклофенак и др.) и антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен и др.). Такое сочетание препаратов снимает воспаление и боль, уменьшает токсическое влияние воспалительных агентов на организм человека.
При упорном болевом синдроме в лечение добавляют наркотические анальгетики (тримеперидин или октреотид). В качестве альтернативного метода лечения боли возможна блокада нервных стволов и сплетений.
Снижение внутрипротокового давления
При своевременном лечении гипертензии быстрее уходит боль и воспаление, а значит проходит острая фаза панкреатита. Снятие застоя в протоках поджелудочной железы возможно только при расслаблении сфинктера Одди (он располагается между главным протоком и полостью двенадцатиперстной кишки). Для лечения и снятия спазма применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин, атропин, платифиллин, метацин).
Коррекция водно-электролитных расстройств
Применяется с целью детоксикации и восполнения электролитных и водных потерь организма. Для этого в лечение добавляют коллоидные и белковые растворы для инфузионных вливаний. Если панкреатит протекает с распадом ткани, то возможно применение форсированного диуреза в сочетании с инфузионной терапией. В этом случае выведение воспалительных токсинов из организма больного ускоряется.
Анти секреторная терапия
Сами ферменты железы очень токсичны для неё самой. При панкреатите это токсическое влияние усиливается. Для нейтрализации применяются препараты, уменьшающие секреторную активность, что в сочетании с голодом и диетой даёт ощутимый эффект. Препараты выбора: контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин.
Усиление перистальтики
Так как при панкреатите угнетается деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, пищеварение может быть затруднено. Для усиления и стимуляции перистальтики в лечение добавляют метоклопрамид, церукал, домперидон. Эти препараты не только усиливают перистальтику, но и устраняют другие диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.).
Лечение хронического панкреатита в фазу ремиссии
Вне обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:
- Продлить фазу ремиссии, тем самым предотвращая очередное обострение.
- Замедлить прогрессирование заболевания.
- Предотвратить возможные осложнения.
Основной метод лечения – щадящая диета с ограничением жирной, жареной, острой и солёной пищи. Трудноперевариваемые продукты и блюда, усиливающие ферментативную активность железы, исключаются. Рацион должен состоять преимущественно из белковой пищи (нежирные сорта рыбы и мяса, кисломолочные продукты), из круп и овощей. Вся пища должна отвариваться или готовиться на пару, подавать её нужно тёплой, в жидком или полужидком состоянии. Питаться лучше по часам, пять раз в день, маленькими порциями.
На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из круп на молоке), допускается употребление мясных продуктов. Обед обязательно должен включать суп и второе блюдо. Ужин состоит из лёгкой, некалорийной пищи (обезжиренный творог, овощное рагу). На ночь для улучшения перистальтики и работы желудочно-кишечного тракта лучше выпивать стакан кефира или другого кисломолочного напитка.
Общие правила питания при хроническом панкреатите следующие:
- Супы готовят на овощных бульонах или на бульонах из постного мяса (курица, индейка, телятина, кролик, постная говядина).
- Овощи подаются на гарнир или в виде рагу, их отваривают или готовят на пару.
- Фрукты подают в печеном виде, предпочтение отдают яблокам и грушам.
- Цельное молоко употреблять не рекомендуется, так как в нём содержится достаточно большое количество жиров.
- Исключаются алкогольные и газированные напитки. Допускаются чаи, отвары трав, компоты из сухофруктов и кисели.
- Хлеб лучше употреблять в подсушенном виде, не свежим.
- Из сладкого разрешаются пудинги, творожные запеканки.
Важно! Для лечения хронического панкреатита в период ремиссии достаточно лишь соблюдения диеты. Это полностью избавляет больного от симптомов заболевания, а значит, предотвращает обострение. Медикаментозные препараты в эту фазу назначаются только по показаниям и после консультации у специалиста.
Симптоматическое лечение
При наличии симптомов секреторной недостаточности больному в лечение добавляется препараты ферментов поджелудочной железы. Это панзинорм, фестал, панкреатин.
Если наблюдается быстрая потеря веса (до 15 кг), то показано введение растворов аминокислот, белков, жировых эмульсий, а также витаминотерапия.
При возникновении сахарного диабета в срочном порядке назначаются пероральные сахароснижающие препараты или инъекции инсулина.
Не менее важный этап терапии хронического панкреатита – санаторно-курортное лечение. Направление в санаторий можно получить у своего лечащего врача. Стоит отметить, что все больные, страдающие хроническим панкреатитом, находятся под диспансерным наблюдением и проходят обследование и противорецидивное лечение два раза в год. При запущенных формах хронического панкреатита госпитализация может доходить до 4 раз в год.
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Хирургическое вмешательство по поводу хронического панкреатита показано в двух ситуациях:
- При неэффективности консервативного лечения (нестерпимые боли, прогрессирование заболевание, тотальный или субтотальный панкреонекроз);
- При возникновении осложнений.
Все оперативные вмешательства можно разделить на 2 вида: радикальные и паллиативные.
При радикальной операции выполняется тотальное (полностью), субтотальное (часть) или лобарное (дольчатое) удаление поджелудочной железы. При этом удаляются наркотизированные (отмершие, нефункционирующие) участки органа. Чаще всего такое вмешательство проводится экстренно, по жизненным показаниям. Это продлевает жизнь пациента, замедляет дальнейшее развитие заболевания, снимает явления интоксикации организма. Однако после такой операции больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия, также достаточно часто возникают серьёзные осложнения.
Паллиативные операции облегчают состояние больного, снимают симптомы хронического панкреатита, однако не излечивают само заболевание. Здесь выбор операции зависит от конкретной ситуации и особенностей каждого отдельного случая. Применяют различные операции дренирования наружных и внутренних протоков поджелудочной железы и её кист, выполняют блокады симпатического ствола, чревного сплетения и других крупных нервных образований, проводят криотерапию, различные эндоскопические вмешательства и операции под контролем УЗИ. Все эти вмешательства улучшают общее состояние, облегчают течение хронического панкреатита.
Важно! Хирургическое вмешательство – крайняя мера, предпринятая врачами для лечения хронического панкреатита. Поджелудочная железа выполняет целый рад важных функций, поэтому операцию проводят строго по показаниям, чаще всего экстренно, при жизнеугрожающих ситуациях. Чтобы не запустить заболевание, важно следовать всем рекомендациям врача и соблюдать диету, тогда хирургического вмешательства можно будет избежать.
Заключение
Лечение хронического панкреатита – многокомпонентный процесс, включающий в себя диету, терапию медикаментозными препаратами, санаторно-курортное лечение. Хирургическая операция применяется крайне редко и выполняется только по показаниям. В подавляющем большинстве случаев используется консервативная терапия, направленная на купирование симптомов хронического панкреатита, снятие воспаления, удлинения периода ремиссии, увеличение продолжительности жизни больного и предупреждение развития осложнений. Важно не запускать своё состояние, а прислушиваться к советам врача и следовать всем рекомендациям. В этом случае, возможно, добиться стойкой ремиссии хронического панкреатита, а значит забыть о симптомах столь неприятного недуга навсегда.
Видео: Как вылечить свою поджелудочную железу
Источник
Комментарии
Ю. В. Иванов, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, кандидат медицинских наук
М. П. Ерохин, кандидат медицинских наук
Е. П. Тувина
ЦМСЧ №119, РМАПО, Москва
Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП.
Каковы новые подходы к лечению острого панкреатита?
Какова роль антиоксидантов в лечении острого панкреатита и профилактике печеночных осложнений?
Содержание:
Лечение больных острым панкреатитом (ОП) является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии [1-7]. Этот факт подтверждается высокими показателями летальности (45-85%) и частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного инфицированием некротических тканей поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства, распространенным перитонитом, органными нарушениями и др. [3]. В большинстве опубликованных работ, посвященных ОП, описания высокой эффективности применяемых консервативных и оперативных методов лечения незаметно отодвигают в тень фундаментальный вопрос, почему, несмотря ни на что, не удается снизить показатели летальности или хотя бы наметить пути решения этого вопроса.
Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток ПЖ и организма в целом при ОП основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [2,].
Увеличение количества продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток. По данным разных авторов, у 24-86% больных ОП развивается функциональная недостаточность печени, что значительно усугубляет течение заболевания и ухудшает его прогноз. Поэтому активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при ОП, на наш взгляд, приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани ПЖ один из самых низких в организме.
Целью проведенного исследования являлся поиск новых путей коррекции антиоксидантной системы как ключевого звена, способного компенсировать усиление процессов ПОЛ и предупреждать развитие печеночной недостаточности при ОП. Проанализированы результаты комплексного лечения 67 больных с ОП в возрасте от 26 до 74 лет. Мужчин было 42, женщин – 25. Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 7 суток с начала заболевания. Отечная форма ОП была обнаружена у 29 больных, геморрагический панкреонекроз – у 19, жировой – у 11 и смешанный – у 8. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, лабораторной динамики биохимических показателей, данных ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационной ревизии и по результатам аутопсии.
Всем больным ОП на фоне традиционной комплексной терапии вводили новый антиоксидантный препарат мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) в суточной дозе 600-800 мг. При этом использовались различные способы введения препарата: внутримышечный, внутривенный и интрадуктальный (в главный панкреатический проток).
При поступлении больных с ОП лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на купирование патологического процесса в ПЖ, выведение больного из состояния панкреатогенного шока, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, иммунокоррекцию, а также профилактику и лечение осложнений. Полученные результаты лечения данной категории больных (I гр.) сравнивали с аналогичными показателями контрольной группы (40 больных, II гр.), где мексидол не применялся. Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, форме панкреонекроза и объему назначенной им комплексной терапии. Наиболее характерные клинические симптомы ОП, выявленные при обследовании больных, представлены в таблице.
Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП, %
Симптом / признак Достоверность
Боли в животе 100
Тошнота / рвота 89
Панкреатогенный шок 9
Напряжение мышц передней брюшной стенки 71
Тахикардия / тахипноэ 63
Кишечные расстройства 60
Повышение температуры тела 45
Установлено, что ОП может последовательно, с различной степенью интенсивности пройти все стадии воспаления, от острого отека ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделенный на отдельные периоды и фазы.
I. Период начальных проявлений.
1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).
2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).
II. Период инфильтрации.
1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).
2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).
III. Период разрешения воспаления.
1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).
2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).
Своевременно начатой комплексной консервативной терапией у большинства больных удалось достичь благоприятного результата и не допустить возникновения гнойно-некротических осложнений.
Применение мексидола оказало положительное влияние на течение и исход ОП. Так, в I группе, где использовался мексидол, операция ввиду неэффективности консервативной терапии и прогрессирования заболевания была выполнена только у 18 больных (26,9%), а во II группе – у 15 (37,5%).
Можно предположить, что при действии мексидола на плазматическую мембрану клеток изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. В результате диффузного распределения по клетке происходит воздействие антиоксиданта на мембранные структуры, что приводит к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны. Как показали исследования, мексидол оказывает примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и способен нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма. На фоне применения препарата отмечена быстрая положительная динамика биохимических показателей, отражающих уровень энзимной токсемии и интенсивность процессов ПОЛ.
Степень клинических проявлений эндотоксического синдрома при ОП прямо коррелировала со степенью снижения функции антиоксидантной системы и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже была активность антиоксидантных ферментов, тем более выражены волемические и гемодинамические нарушения, тем значительнее нарушения функции печени. При этом по данным исследования содержания ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин и др.) выявлялась гепатоцеллюлярная недостаточность. Функциональные нарушения печени развивались по типу панкреатогенной гепатаргии и токсической дистрофии печени, чему способствовало воздействие активированных ферментов и панкреатогенных токсинов. Результатом этого процесса стала блокада метаболизма печеночных клеток и ретикулоэндотелиального аппарата. Усиливающаяся гипоксия гепатоцитов приводила к ослаблению функции детоксикации организма, изменениям в белковом синтезе, углеводном и липидном обмене, метаболизме билирубина, желчных пигментов и некоторых гормонов. Из этого следует, что некомпенсируемое усиление процессов ПОЛ является важным патогенетическим звеном механизма лабилизации мембран лизосомальных структур в развитии синдрома цитолиза, определяющего глубину деструктивных процессов в печени.
Развитие острой печеночной недостаточности наблюдалось у 17 больных (42,5%) II группы, тогда как в I группе – только у 13 (19,4%), что мы связываем с применением мексидола.
Использование различных способов введения препарата показало, что наиболее эффективным из них является интрадуктальный. При его применении уменьшалась доза мексидола, наблюдалось снижение продолжительности лечения больных и отсутствие побочных эффектов.
При прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков тканей, в условиях, недостаточных для свободного отхождения секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя, происходит развитие целого ряда гнойно-септических осложнений, главной причины летальных исходов. Поэтому результат лечения ОП зависит и от своевременности определения показаний к операции. В наших наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось при осложненном течении панкреонекроза, инфицировании некротизированных тканей, прогрессировании ферментативного перитонита с явлениями тяжелой интоксикации, переходе гнойного, некротического процесса на забрюшинное пространство и отсутствии эффекта после лапароскопии. Как показали наши исследования, оперативное вмешательство с выполнением некрсеквестрэктомии в программируемом режиме и методов дренирования забрюшинного пространства, дополненное их ультразвуковой кавитацией и лазеротерапией, является более эффективным и менее травматичным способом хирургического лечения по сравнению с использованием одномоментных операций. Выраженный лечебный эффект в послеоперационном периоде оказывал плазмаферез, переливание облученной ультрафиолетовыми лучами донорской плазмы или озонированного физиологического раствора.
Применение новой тактики комплексного лечения больных ОП, основанной на использовании антиоксиданта мексидола и методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволило заметно снизить количество ранних (на 13%) и поздних (на 9%) осложнений, сроки пребывания в стационаре (в среднем на 8 суток) и летальность (на 7%).
Основной причиной смерти больных в обеих группах явилась полиорганная недостаточность на фоне продолжающейся деструкции в ПЖ и забрюшинном пространстве.
Мы считаем, что успешному лечению больных ОП будет способствовать дальнейшее изучение его патогенеза и включение в комплексную терапию патогенетически обоснованных способов лечения, в частности с помощью методов метаболической коррекции, а также методик, позволяющих усилить воздействие лекарственных препаратов на биосинтетические процессы в ПЖ и печени.
Литература
1. Гостищев В. К., Федоровский Н. М., Глушко В. А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии, 1997; 4: 60-65.
2. Калмышова Ю. А., Бубнева В. И., Свечникова Л. В., Черногубова Е. А., Шепелев А.П. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите // Пат. физиология, 1992; 3: 27-29.
3. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Иманов Б. М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия, 1998; 7: 31-33.
Обратите внимание!
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник