Международная классификация панкреатита атланта 1992

Атлантская классификация острого панкреатита (ОП) — это международная мультидисциплинарная классификация тяжести острого панкреатита. Она является результатом работы международной группы экспертов и была представлена в 1992 году на международном симпозиуме в Атланте, США, а в 2012 году была пересмотрена. Эта классификация опирается на патоморфологические особенности разных типов острого панкреатита с учетом длительности его течения.

Согласно Атлантской классификации, чтобы поставить диагноз ОП, требуется наличие двух из следующих трех признаков:

1. характерная абдоминальная боль (постоянная сильная эпигастральная боль, часто с иррадиацией в спину, с острым началом);
2. показатели сывороточной липазы (амилазы) по крайней мере в 3 раза выше верхней границы нормы;
3. характерные признаки ОП при КТ с контрастным усилением либо, реже, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или трансабдоминальном УЗИ.

То есть, если диагноз острого панкреатита установлен на основании клинической картины и повышения уровня активности ферментов, необязательно немедленно проводить лучевую диагностику для его подтверждения.

АК выделяет следующие морфологические типы ОП:

• интерстициальный отечный панкреатит
• некротизирующий панкреатит, который, в свою очередь, подразделяют на:
  • панкреатический паренхиматозный некроз
  • перипанкреатический некроз
  • панкреатический паренхиматозный некроз в сочетании с перипанкреатическим некрозом (наиболее часто встречаемый)

Все типы некротизирующего панкреатита могут быть стерильными или инфицированными; главным признаком, указывающим на инфицированность при доступных методах визуализации является образование пузырьков газа.

Для определения тяжести процесса нужно учесть наличие местных и общих осложнений.

Местные осложнения:

• острое перипанкреатическое скопление жидкости;
• панкреатическая псевдокиста;
• острое некротическое скопление и отграниченный некроз; а также
• нарушение эвакуации из желудка, тромбоз селезеночной и воротной вен и некроз ободочной кишки;

Рисунок 1 | Острый панкреатит, осложнившийся тромбозом селезеночной вены у мужчины 30 лет.
На аксиальной постконтрастной Т1ВИ можно увидеть дефекты наполнения в вовлеченных в процесс участках селезеночной вены (стрелки).

Определение как морфологического типа, так и местных осложнений во многом опирается на данные лучевых методов — и о них мы поговорим подробнее ниже.

Общими осложнениями называют явления полиорганной недостаточности, которые могут быть переходящими (т. е. разрешаться в течение 48 часов) либо хроническими. Обострение уже существовавших сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хронические заболевания легких, развившиеся вследствие ОП, также определяется как системное осложнение. Для определения органной недостаточности должны быть оценены три системы органов: дыхательная, сердечно-сосудистая и почечная. С этой целью используется модифицированная шкала Marshall (Табл. 1). Если имеется 2 и более баллов по данной шкале — присутствует органная недостаточность.

Таблица 1 | Шкала Marshall

По степени тяжести острый панкреатит (ОП) делится на легкий, средней тяжести и тяжелый.

• легкий ОП — нет признаков органной недостаточности, локальных или системных осложнений.
• средней тяжести ОП — признаки органной недостаточности, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и/или локальных или системных осложнений без продолжающейся органной недостаточности.
• тяжелый ОП — продолжающаяся более 48 часов органная недостаточность. Развитие инфицированного некроза у пациентов с продолжающейся органной недостаточностью связано с крайне высокой смертностью.

Поговорим о том, что представляют собой разные морфологические типы острого панкреатита и как они выглядят при лучевом исследовании.

Сразу оговоримся, что методом выбора в данном случае является КТ с контрастированием; УЗИ — зачастую менее информативный метод. МРТ выполняется реже из-за дороговизны и меньшей доступности метода, но может быть назначена в случае наличия противопоказаний к КТ (детский возраст, беременность, аллергические реакции на ионные контрастные вещества).

Рисунок 2 | Нормальная картина поджелудочной железы.

Т2ВИ с подавлением сигнала от жира (А) и GRE out-of-phase Т1ВИ (В) и постконтрастные Т1ВИ (С) в портовенозную фазу контрастирования. 

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является крайне ценным методом для диагностики билиарного панкреатита: желчные конкременты четко визуализируются в виде участков «выпадения» сигнала.

Некротизирующий панкреатит

Процесс некроза, который может вовлекать либо ткань ПЖ и перипанкретические ткани, либо только перипанкертическую ткань, либо, реже всего, только паренхиму ПЖ.

Основной симптом некроза при КТ и МРТ с внутривенным контрастированием — область нарушения перфузии, т. е. зона, не накапливающая контрастное вещество; в первые недели эта область может выглядеть гетерогенно накапливающей контрастный препарат, а по прошествии времени (как правило, около недели) от начала симптомов формируются отграниченные области, которые явно не демонстрируют контрастного усиления.

Лучше всего оценивать эти изменения на артериальной фазе контрастирования (наиболее ярко разница заметна в поздней артериальной и портовенозной фазах, когда неизмененная ткань ПЖ накапливает контрастный агент особенно интенсивно. Поздняя артериальная фаза (при КТ) наступает через 30–35 секунд после инъекционного или 15–20 секунд после болюсного введения контрастного препарата; должно определяться интенсивное контрастное усиление артерий и паренхимы органа; может также определяться незначительное количество контраста в портальной вене (из-за чего эта фаза также называется ранней портовенозной).

Обнаруженную по прошествии недели от начала симптомов область ткани ПЖ без контрастного усиления следует считать некрозом.

При развитии изолированного перипанкреатического некроза сама ткань ПЖ может выглядеть так же, как при интерстициальном панкреатите.

УЗИ:

При ОП одним из наиболее частых местных осложнений является образование жидкостных коллекторов; Атлантская классификация выделяет следующие их типы:

• жидкостное скопление, сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту
  • острое перипанкреатическое скопление жидкости
  • панкреатическая псевдокиста (формируется через 4 недели)
• жидкостное скопление, сопутствующее некротическому панкреатиту
  • острое некротическое скопление
  • отграниченный некроз (формируется через 4 недели)

Острое перипанкреатическое скопление жидкости

Может быть обнаружено в первые 4 недели от начала клинической картины. Выглядит как скопление гомогенного жидкостного содержимого без внутреннего солидного компонента. Оно ограниченно фасциальными пространствами брюшины и не имеет собственных стенок. Чаще всего локализуются в области малого сальника и переднем параренальном пространстве, однако могут «мигрировать» в области малого таза и средостения.

Около половины ОПСЖ формируется в первые 48 часов от начала процесса и разрешаются самостоятельно в течении месяца. При отсутствии осложнений и клинических проявлений не требуют хирургического вмешательства.

При КТ жидкостное содержимое низкой плотности (HU), на МР-томограммах — гиперинтенсивного сигнала в Т2 и гипоинтесивного (особенно заметно на фоне интенсивного сигнала от окружающей жировой клетчатки) — в Т1 и градиент-эхо.

Панкреатическая севдокиста

О псевдокисте можно говорить через 4 недели от начала процесса — она представляет собой сохраняющееся скопление жидкости без солидного компонента, ограниченное четко определяемой стенкой.

При КТ стенки псевдокисты демонстрируют накопление контраста, больше выраженное в паренхиматозную фазу (что отражает присутствие грануляционной ткани). При МРТ же контрастное усиление можно заметить уже на ранних постконтрастных сканах, а своего пика оно достигает по прошествии около 5 минут после введения, что характерно для фиброзной ткани. Содержимое кисты не накапливает контраст.

Иногда псевдокисты могут сообщаться с протоком поджелудочной железы, и обнаружение этой связи (при помощи МРХПГ) полезно для дальнейшего ведения пациентов.

Большинство псевдокист разрешаются спонтанно. Частым осложнением является инфицирование, которое может проявить себя наличием пузырьков газа. Однако отсутствие последних не исключает наличия осложнений; при клиническом подозрении стоит провести аспирационную биопсию содержимого.

Острое некротическое скопление

Обнаруживается в первые 4 недели; важно помнить, что острое некротическое скопление может сопровождать только некротизирующий панкреатит. Некроз может вовлекать как паренхиму железы, так и перипанкреатическую клетчатку. Характерным КТ-признаком является наличие солидных компонентов в жидкостном скоплении; эти компоненты могут быть разных размеров и количества, а сами скопления могут быть как единичными, так и множественными.

Острое некротическое скопление

Обнаруживается в первые 4 недели; важно помнить, что острое некротическое скопление может сопровождать только некротизирующий панкреатит. Некроз может вовлекать как паренхиму железы, так и перипанкреатическую клетчатку. Характерным КТ-признаком является наличие солидных компонентов в жидкостном скоплении; эти компоненты могут быть разных размеров и количества, а сами скопления могут быть как единичными, так и множественными.

Отграниченный некроз

Формируется через 4 недели от начала процесса; является скоплением жидкости с солидными включениями, которое обязательно связано с некротизирующим панкреатитом и имеет сформированные стенки. Внутреннее солидное содержимое не накапливает контрастное вещество, стенки образования — накапливают так же, как и стенки псевдокисты.

Тактика радиолога

Как уже было сказано, визуализация является необходимой для подтверждения диагноза ОП только если клинические и лабораторные данные сомнительны.

Однако лучевая картина в первые сутки от начала клинических проявлений может сбивать с толку: зачастую области некроза еще не успели сформироваться. Поэтому рентгенологу позволительно быть «ленивым» и не рекомендовать проведение КТ с контрастированием только что поступившему пациенту, а отложить процедуру (помните о лучевой нагрузке и возможных реакциях гиперчувствительности на контрастное вещество!). Наиболее четкая картина перфузионных нарушений формируется по прошествии недели от начала клинических проявлений

А вот в случаях, когда подозревается билиарный панкреатит, не стоит откладывать проведение МРХПГ, т.к. более ранняя экстракция конкремента улучшает прогноз для пациента.

Источник: https://medach.pro/post/1830

Острый панкреатит (МКБ-10: K85) — острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

• Описано наблюдение панкреонекроза, развившегося в ответ на эндоскопическое зондирование протоков печени и поджелудочной железы с введением рентгеноконтрастного вещества. [2]

Классификации панкреатита

Шалимов С.А. и соавт. (1990)

• Отечный панкреатит:
  • серозный;
  • серозно-геморрагический.

• Некротический панкреатит:
  • геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный);
  • смешанный (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотально-субтотальный).

• Гнойный панкреатит:
  • первично-гнойный;
  • вторично-гнойный;
  • обострение хронического гнойного панкреатита.

При возможности определить преобладание одного из видов геморрагического или жирового некрозов, указывается с преобладанием геморрагического или жирового некроза.

Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)

В основу положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицирования некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости. Основывается на клинических, патоморфологических и диагностических критериях:

Легкий панкреатит

Не имеет периодов течения, так как заканчивается в течение нескольких часов вместе с острой фазой.

• Отечный панкреатит.
• Абортивный некротизирующий панкреатит.

Тяжелый панкреатит

• Панкреатогенный шок. (Основная статья: Панкреатогенный шок)
• Асептический некроз:
  • очаговый,
  • распространенный.
• Инфицированный некроз:
  • панкреатогенный абсцесс,
  • панкреатогенная флегмона.
• Исходы панкреатита:
  • остаточные парапанкреатические скопления жидкости;
  • сдавления, деформации и стриктуры выделительной системы поджелудочной железы;
  • индуративный панкреатит (см. Хронический панкреатит);
  • псевдокиста;
  • наружные и внутренние свищи.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (2000)

Предложена IX Всероссийским съездом хирургов (Савельев В.С. с соавт., 2000). В основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.

1. Панкреатит отечный (интерстициальный).

2. Панкреатит некротический (НП) стерильный:

• по характеру некротического поражения:
  • жировой,
  • геморрагический,
  • смешанный;
• по распространенности поражения:
  • мелкоочаговый,
  • крупноочаговый;
• по локализации:
  • с поражением головки,
  • тела,
  • хвоста,
  • всех отделов поджелудочной железы.

3. Панкреатит некротический (НП), инфицированный.

Осложнения острого панкреатита:

• Парапанкреатический инфильтрат.
• Панкреатогенный абсцесс.
• Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
• Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
• Аррозивное кровотечение.
• Механическая желтуха.
• Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
• Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Морфология

Морфологическая картина, обнаруживаемая на вскрытии, зависит от стадии процесса или от его формы. Различают отечный панкреатит и геморрагический. До сих пор не решено, считать ли эти варианты стадиями или формами панкреатита. Морфологически эти варианты различаются резко.

Отечный панкреатит

Клинически более легкий. Поджелудочная железа несколько увеличена, плотна и без гиперемии, которую отмечают во время операции хирурги, но которая исчезает после смерти. Эта стадия (или форма) редко заканчивается летально.

Геморрагический панкреатит

На вскрытии встречается обычно некротический геморрагический панкреатит. Уже при внешнем осмотре трупа могут быть признаки его. Это экхимозы на боковых поверхностях живота, легкое синевато-коричневатое окрашивание кожи возле пупка. Иногда отмечается нерезкая желтуха. Живот часто вздут. При вскрытии в брюшной полости обычно обнаруживают немного мутного, нередко кровянистого выпота. В капсуле поджелудочной железы, в забрюшинном пространстве, в сальнике, в брыжейке множественные желтовато-белые, суховатые, четко ограниченные, неправильной формы пятна, местами сливающиеся в более крупные поля.. Это характерный морфологический признак панкреатита — некрозы жира, омыление жиров (кальциевые, натриевые, магниевые-соли жирных кислот). Такие же некрозы иногда обнаруживают и в отдаленных местах, где есть жировая ткань, — в подкожной клетчатке, костном мозге.

Жировые некрозы в небольшом количестве, иногда ограниченные только тканью самой железы, встречаются и при отечной форме панкреатита, а также после абдоминальных операций, особенно в верхнем этаже брюшной полости, что объясняется легким травматическим (операционным) панкреатитом. Иногда встречаются жировые некрозы при сердечно-сосудистых кризах, при инфаркте миокарда. В редких случаях тяжелого тотального1 деструктивного панкреатита жировые некрозы в клетчатке не обнаруживаются.

Размеры поджелудочной железы увеличены, поверхность ее со стертой дольчатостью и множественными пятнами кровоизлияний вплоть до сплошного пропитывания кровью. Ткань или плотная при небольшом объеме поражения, либо рыхлая при тотальном поражении железы. На разрезе могут быть видны серо-белые или желтоватые поля некрозов, чередующиеся с кровоизлияниями. При тотальном поражении вся железа, а также забрюшинная клетчатка представлены грязно-буро-красной, иногда почти черной, рыхлой массой с неразличимой структурой. Такие тяжелые геморрагические панкреатиты очень часто приводят к смерти, тотальные — почти всегда. Очаговый острый геморрагический панкреатит может закончиться секвестрацией части железы с образованием ложной кисты в железе или в забрюшинном пространстве. Иногда образуются наружные свищи.

Очаговый деструктивный панкреатит может встретиться как осложнение почечной недостаточности при тяжелой уремии. Острый геморрагический панкреатит нередко сочетается с желчнокаменной болезнью, часто в анамнезе хронический алкоголизм, особенно у молодых мужчин. Иногда заболевание возникает после обильного приема пищи и алкоголя. Диффузный некроз поджелудочной железы иногда встречается при смерти от переохлаждения.

Общие осложнения острого панкреатита

• перитонит (сначала асептический, затем нередко бактериальный),
• шок (вызванный интоксикацией, особенно при уже имеющемся перитоните),
• респираторный дистресс-синдром
• острая почечная недостаточность.

Местные осложнения острого панкреатита

• панкреатические абсцессы (вызванных Е. coli или другими представителями кишечной микрофлоры),
• формирование псевдокист, ретенционных кист из-за скопления панкреатического сока, ограниченных грануляционной и фиброзной тканью,
• грубый фиброз железы.

Источники

• Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. — М.: Медицина, 1987. — 400 с. В пер.: 1 р. 80 к., 12000 экз.
• Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2 т. Т.1. — М.: Медицина, 2000. — 528 е.: ил. — (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). – ISBN 5-225-04185-Х

Примечения

1. ↑ Острый панкреатит : учебно-методическое пособие / Дрожжин Е.В., Амирагян Д.М., Парсаданян А.М. — Сургут: Тип. РИИЦ «НП», 2007.
2. ↑ Панкреатит как смертельное ятрогенное осложнение описторхоза / Осипенкова Т.К., Федулова М.В., Богомолов Д.В., Баранова М.Я. // Судебно-медицинская экспертиза. –М. –2010, 2. –С.53-55