Можно ли лечить хеликобактер при панкреатите

Начиная с первого описания инфекции Helicobacter pylori (HP) в слизистой оболочке желудка Уорреном и Маршаллом, значение данного открытия прогрессивно повышалось; в настоящее время HP признан ведущим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка. В последние годы появляется все больше данных о связи HP с различными внежелудочными заболеваниями.

Персистирующая HP-инфекция вызывает изменения физиологии верхних отделов ЖКТ. Влияние HP на физиологию экзокринной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), а также на развитие и профессирование заболеваний ПЖ до сих пор исследованы недостаточно. Такая взаимосвязь теоретически возможна, поскольку имеются тесные анатомо-физиологические взаимосвязи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и ПЖ, а влияние HP на физиологию желудка и двенадцатиперстной кишки общеизвестно.

Влияние HP на физиологию поджелудочной железы

Поиск возможных механизмов, посредством которых HP-инфекция может влиять на физиологию ПЖ, был целью нескольких исследований. Афессивное воздействие HP на слизистую оболочку желудка обусловлено выделением целого ряда факторов (аммиак, липополисахариды) и активацией лейкоцитов с гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов. Каждый из этих факторов может изменять физиологию поджелудочной железы и влиять на профессирование различных заболеваний pancreas.

J. Jaworek и соавт. изучали влияние интрадуоденального NH4OH на плазменные уровни гастрина и секрецию ПЖ у собак с панкреатической фистулой. Кроме того, был оценен эффект NH4OH на секреторную деятельность in vitro изолированных ацинусов, полученных из ПЖ крысы. Авторы определили, что интрадуоденальное введение NH4OH существенно и дозозависимо увеличивает синтез белка в экзокринной паренхиме и вызывает повышение плазменных концентраций гастрина. Точно так же в изолированных панкреатических ацинусах при увеличении концентрации NH4OH отмечена модуляция выделения амилазы. Авторы заключили, что, в то время как NH4OH стимулирует базальную панкреатическую секрецию, вероятно посредством увеличенного выделения гастрина, ингибирование NH4ОН-стимулированной секреции, обусловлено, по крайней мере, частично, его прямым действием на панкреатические ацинусы, возможно, из-за их ощелачивания.
Y. Hori et al. исследовали эффект вакуолизирующего токсина HP на секрецию ферментов в изолированных ацинусах крысы. Авторы выявили дозозависимое снижение секреции амилазы при введении вакуолизирующего токсина HP.

В двух исследованиях изучались эффекты изолированных компонентов бактерии, аммиака и вакуолизирующего токсина HP на ПЖ. Было выявлено стимулирующее влияние HP на панкреатическую секрецию. Известно, что Helicobacter pylori ингибирует синтез и выброс желудочными D-клетками соматостатина, что сопровождается сокращением антральной плотности D-клеток с возвратом их числа к норме после эрадикации HP. Следствием HP-индуцированного ингибирования синтеза и выделения соматостатина является увеличение плотности G-клеток и синтеза гастрина в антральном отделе желудка. Результат всех указанных гормональных изменений — увеличение желудочной кислотной секреции без изменения чувствительности париетальных клеток к гастрину.

Известно, что экзокринная панкреатическая секреция ингибируется соматостатином. Паракринный эффект соматостатина в слизистой оболочке желудка, вряд ли, может влиять на панкреатическую секрецию. Однако, ацидификация двенадцатиперстной кишки может стимулировать панкреатическую секрецию посредством выделения секретина. Кроме того, гастрин проявляет слабый ХК-подобный эффект на панкреатическую секрецию. В недавнем исследовании, выполненном на группе из 19 здоровых добровольцев (11 HP-позитивных), было определено, что и HP-позитивные, и HP-негативные субъекты имели нормальную циклическую межпищеварительную панкреатическую секрецию, скоординированную с гастроинтестинальной моторикой. Межпищеварительное постпрандиальное выделение ПП и мотилина не соотносилось с наличием HP-инфекции, в то время как постпрандиальная и межпищеварительная секреция гастрина была выше у HP-позитивных больных. Межпищеварительная панкреатическая секреция амилазы, липазы и химотрипсина была достоверно выше у HP-позитивных лиц, в то время как постпрандиальная панкреатическая секреция ферментов имела лишь тенденцию к повышению. 

Гипергастринемия с ХК-подобными эффектами и альтернативное закисление двенадцатиперстной кишки посредством гиперсекреции секретина могли способствовать межпищеварительной панкреатической гиперсекреции, в то время как оба фактора играли менее важную физиологическую роль в постпрандиальной стимуляции ПЖ.

Исследование J. E. Dominguez-Munoz и P. Malfertheiner также подтверждает предположение, что HP-инфекция у лиц с бессимптомным носительством связана с изменениями не только в физиологии желудочной секреции, но также и в секреции ПЖ, и что эта связь между ПЖ и HP теоретически может иметь патофизиологическое значение при заболеваниях pancreas.

Helicobacter pylori и хронический панкреотит

Существуют различные гипотезы о взаимодействии между HP и ПЖ у больных хроническим панкреотитом (ХП). Первая — возможная роль HP в патогенезе и прогрессировании ХП, по крайней мере его идиопатических форм; вторая — влияние HP-инфекции на экзокринную панкреатическую секрецию у больных ХП с нарушением последней; третья — влияние самого ХП на гастроинтестинальную физиологию и потенцирование колонизации HP слизистой оболочки желудка.

Предположительная роль HP в патогенезе ХП высказана после исследований, показавших повреждение HP печеночной ткани в экспериментальных моделях на животных. Недавние данные от J. G. Fox и соавт. также демонстрируют присутствие одной из разновидностей рода Helicobacter в желчи и тканях желчного пузыря больных хроническим холециститом. Н. J. Monstein и соавт. идентифицировали HP в желчных камнях у больных хроническим калькулезным холециститом, который, как мы сообщали ранее, является одной из причин развития билиарнозависимого ХП. В недавнем отечественном исследовании HP был выявлен в конкрементах желчного пузыря у 18,8 % больных.
Приблизительно 10—30 % случаев панкреатитов могут быть определены как идиопатический ХП. Может ли данная бактериальная инфекция быть причиной по крайней мере части этих случаев, остается вопросом.
В одном из последних исследований, проведенном в Италии, было оценено наличие ДНК-последовательности HP при помощи полимеразной цепной реакции в панкреатическом соке 40 пациентов с алкогольным ХП, инфицированных HP. В то время как все биопсии из желудка были НР-позитивные, ни в одном из случаев не было выявлено ДНК-последовательности HP в панкреатическом секрете. Авторы заключили, что антибактериальная активность панкреатического сока препятствует колонизации HP в ПЖ. Это исследование, однако, не изучало ДНК-последовательности других разновидностей рода Helicobacter и не дало определенного ответа на вопрос относительно того, может ли Helicobacter играть роль в патогенезе ХП в целом.
Следует отметить, что G. Manes и соавт. у 40 больных ХП продемонстрировали отсутствие различий внешнесекреторной функции pancreas при всех морфологических стадиях болезни (по данным ЭРХПГ) между инфицированными и неинфицированными HP пациентами. Только тяжесть заболевания коррелировала с ухудшением функции pancreas у обследованных больных.
Интересны результаты исследований Л. А. Холоимовой и соавт., обследовавших 47 детей с хроническим дуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с HP. Авторами отмечается, что в 98 % случаев имели место ультразвуковые признаки ХП (неоднородность паренхимы, диффузное повышение эхогенности ПЖ, нечеткость и неровность контуров железы), а в 91 % случаев имелись признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (по данным микроскопии кала). При этом выраженность выявленных изменений морфологии и функции ПЖ не коррелировала со степенью воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
По результатам исследований Л. Н. Малямовой (2003), несмотря на частую встречаемость ультразвуковых признаков ХП у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями, ассоциированными с HP (62,7—73,8 %), признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (стеаторея) встречались достаточно редко. Полученные данные далеко не однозначны, поскольку, во-первых, не совсем ясно, что явилось причиной изменений ПЖ — непосредственно HP, либо воспалительно-некротический процесс в двенадцатиперстной кишке, либо же совокупное воздействие этих и других факторов. Во-вторых, отсутствие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей, в большинстве случаев с коротким анамнезом заболевания, мало о чем говорит, поскольку возникновению экзокринной недостаточности ПЖ чаще предшествует длительный анамнез ХП.
Некоторые исследователи определили увеличение как базальной, так и стимулированной желудочной кислотной секреции у HP-позитивных пациентов с ХП, другие — гиперацидность в желудке посредством суточного мониторирования рН у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Однако существуют данные и об уменьшении постпрандиальной секреции кислоты с гипергастринемией у больных ХП. Следует отметить, что все эти исследования не учитывали эндоскопические и гистологические особенности слизистой оболочки желудка, знание которых могло бы помочь в интерпретации противоречивых данных. Изменения функции желудка, описанные у больных ХП, скорее могли отражать присутствие HP-инфекции в его слизистой оболочке, чем изменения, вызванные патологией ПЖ.
G. Manes и соавт. недавно изучили 40 пациентов с алкогольным ХП в сравнении с 40 здоровыми лицами и 40 больными с алкогольным циррозом печени без ХП с целью оценки распространенности НР-инфекции и характеристики слизистой оболочки желудка. Группа с алкогольным циррозом печени была специально введена для оценки потенциального риска токсического эффекта алкоголя на слизистую оболочку желудка. Авторами было определено, что распространенность HP-инфекции у больных ХП равна таковой у пациентов с алкогольным циррозом печени и у здоровых лиц (38 % при ХП, 30 % при циррозе печени и 28 % — у здоровых бессимптомных носителей). Авторы не нашли никаких различий активности и выраженности HP-ассоциированного гастрита. Наоборот, выраженность HP-негативного хронического гастрита в антральном отделе была достоверно выше у больных ХП по сравнению с группой больных циррозом печени и здоровыми HP-носителями. Это наблюдение приводит нас к гипотезе, что помимо алкоголя существуют другие факторы, вероятно, связанные с ХП, и потенцирующие развитие хронического НР-негативного гастрита у больных ХП.
В то же время, по данным Н. Б. Губергриц и И. Н. Остроуховой, частота обсемененности Helicobacter pylori у больных ХП составляет 86,5 %, причем у всех больных отмечены воспалительные или эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны. Конечно, существует вероятность, что данный факт связан с высокой инфицированностью HP в популяции России и Украины.
В этой связи нам хотелось бы обратиться к результатам другого исследования, в котором изучалась распространенность HP-инфекции у больных ХП с дуоденальными язвами и без таковых по сравнению с группой контроля, включавшей больных дуоденальной язвой без ХП. В этом исследовании 27 % больных ХП имели язву двенадцатиперстной кишки. Распространенность антител против HP (IgG) составила 22 % у больных ХП без язвы и 60 % в группе больных с сочетанной язвой двенадцатиперстной кишки и ХП. Для сравнения 86 % больных контрольной группы с дуоденальными язвами были инфицированы HP. Этот факт свидетельствует, что HP все-таки имеет какое-то значение в развитии дуоденальных язв у больных ХП, однако HP, скорее всего, это не единственная причина. Определенное патогенетическое значение здесь могут иметь нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, изменения биохимии желчи и др.

Helicobacter pylori и острый панкреотит

Возможная роль HP в развитии острого панкреатита (ОП) до сих пор не изучена. В целом HP вряд ли является непосредственной причиной ОП, даже при так называемом идиопатическом ОП, однако нельзя полностью исключить влияния HP на развитие болезни. Усиленная стимуляция ПЖ в результате гипергастринемии или дуоденальной ацидификации, так же как перемещение HP или его токсинов из гастродуоденальной слизистой оболочки в ПЖ, являются потенциальными механизмами, объясняющими возможное влияние HP на развитие ОП. Z. Warzecha и соавт. изучали эффект HP-инфекции слизистой оболочки желудка на модели ишемического ОП. При наличии HP-инфекции было отмечено существенное сокращение притока крови и усиление ишемического повреждения в ПЖ после реперфузии. Плазменные уровни амилазы, липазы, так же как IL-ip и IL-10, были достоверно выше у инфицированных животных. Авторы интерпретировали эти данные как свидетельство негативного эффекта НР-инфекции в желудке на течение ОП. Это могло быть связано и с выделением бактериями липополисахаридов, что приводило к активации лейкоцитов и усилению местной и общей воспалительной реакции.
С практической и клинической точек зрения, данные о взаимосвязи HP и панкреатита все еще недостаточны, чтобы подтвердить факт негативного влияния HP на течение заболеваний ПЖ. Однако нельзя не учитывать результаты клинических исследований, доказавших усугубление клиники ХП у больных, инфицированных HP, и определенный результат антихеликобактерной терапии. Так, по нашим данным, введение эрадикационной терапии в комплексную схему лечения обострения ХП у больных, инфицированных HP, приводило к достоверно более быстрому купированию болевого абдоминального синдрома и уменьшало средние сроки пребывания больного в стационаре. При динамическом наблюдении отмечен противорецидивный эффект эрадикационной терапии в отношении целого ряда случаев ХП.
В заключение следует отметить, что к настоящему моменту теоретиче¬ски обоснована взаимосвязь HP-инфекции с заболеваниями ПЖ. Единич¬ные эпидемиологические исследования не позволяют к настоящему мо¬менту однозначно оценить масштаб данной взаимосвязи в различных ре¬гионах мира. Результаты проведенных в России клинических исследова¬ний, показавшие ранние и поздние эффекты тройной антихеликобактер-ной терапии у больных ХП, весьма обнадеживают, но требуют дальнейших исследований в этой области, пролонгированного мониторинга за обследо¬ванными больными.