Наследственный панкреатит у детей
Панкреатиты в детском возрасте на сегодняшний день считаются наименее изученной патологией в детской гастроэнтерологии. И активное изучение этого заболевания началось после введения в повседневную практику ультразвукового исследования, которое и позволило определить относительно высокую частоту панкреатитов – чаще реактивных и хронических в практической педиатрии.
Кроме этого в настоящее время выделен и генетически идентифицирован наследственный панкреатит, который может проявляться у детей раннего возраста. Он был описан в 1952 годах и последние годы стал объектом пристального изучения во всем мире.
Это связано с тем, что наследственный панкреатит проявляется с первых лет жизни, а в более зрелом возрасте ассоциируется с 50-кратным повышением риска развития рака поджелудочной железы.
В настоящее время установлено мутации нескольких генов, ответственных за развитие этого заболевания.
При одном из вариантов наследственного панкреатита заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с 80% вероятностью наследования ребенком. В 1996 г. на хромосоме 7 q35 был выявлен ген, ответственный за его развитие, кодирующий катионический трипсиноген.
На настоящий момент описано 8 мутаций в данном гене:
- мутации D22G, K23R, N29I, N29T, R122H и R122C приводят к повышению аутоактивации трипсиногена;
- мутации N29T, R122H и R122C стабилизируют трипсин по отношении к его ингибиторам;
- мутации D22G, K23R и N29I не связаны с каким-либо известным эффектом.
Во всех случаях этих мутаций нарушается баланс между протеазами и антипротеазами с повышением внутриклеточной протеазной активности и разрушением клеток поджелудочной железы и высоким риском онкологических заболеваний.
Причины панкреатитов у детей
Частота панкреатитов у детей с заболеваниями органов пищеварения по данным различных авторов колеблется от 5 до 25%.
В повседневной практике обычно фигурируют четыре диагноза:
- острый панкреатит;
- хронический рецидивирующий панкреатит;
- хронический латентный панкреатит;
- реактивный панкреатит (и/или вторичные панкреатиты).
Причины развития панкреатита у детей многочисленны и могут быть объединены в несколько групп.
Нарушение оттока панкреатического секрета:
- аномалии протоков ПЖ, аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;
- патология двенадцатиперстной кишки (наблюдается примерно у 40% больных), повышение интрадуоденального давления различного происхождения;
- патология желчевыводящих путей (наблюдается примерно у 40% больных).
Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани поджелудочной железы:
- избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь определяемая характером питания;
- наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).
Инфекционный фактор:
- вирус эпидемического паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпесвирусы, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз;
- развитие панкреатита при гельминтозах (описторхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и др.), а также панкреатит при сепсисе.
Травма поджелудочной железы.
Системные процессы:
- болезни соединительной ткани;
- эндокринная патология;
- гиперлипидемии;
- гипотиреоз;
- гиперпаратиреоз;
- гиперкальцемия различного происхождения;
- хроническая почечная недостаточность;
- муковисцидоз.
Нарушения микроциркуляции, в т. ч. системные:
- аллергические заболевания;
- употребление продуктов питания, содержащих ксенобиотики ( фтор, мышьяк и алюминий, а также хром, кадмий, никель, олово, медь, свинец, цинк, сурьма и ртуть, токсины плесневых грибков, пестициды и гербициды, нитраты, нитриты и их производные нитрозамины, консерванты и красители);
- вторичные состояния при болезнях органов пищеварения и многих других патологических состояниях.
Данная группа в педиатрической практике является весьма многочисленной, особенно когда речь идет о реактивном панкреатите, но об этом состоянии планируется отдельная статья.
Токсическое действие некоторых лекарственных препаратов:
- кортикостероиды,;
- сульфаниламиды;
- цитостатики;
- фуросемид;
- метронидазол;
- нестероидные противовоспалительные препараты и др.
Симптомы панкреатита у ребенка
Диагностика панкреатитов у детей представляет сложности, когда речь идет о хроническом панкреатите вне обострения.
Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита характеризуются клинической картиной:
- боли в животе;
- рвота;
- общее тяжелое состояние с явлениями интоксикации.
В типичных случаях боли интенсивные, локализуются в верхних отделах живота, пупочной области с иррадиацией в спину или носят опоясывающий характер, однако нередко болевая симптоматика у детей носит стертый характер без отчетливой локализации.
Рвота, многократная в типичных случаях, может быть и однократной или даже отсутствовать.
Диагностика заболевания
Диагностика панкреатита у ребенка основана на сборе жалоб, осмотра, пальпации живота, назначении лабораторных обследований
При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы наблюдается увеличение размера органа и признаки отека. По мере стихания остроты процесса размеры железы уменьшаются и становятся явными признаки, обычно интерпретируемые как склеротические изменения, характерные для хронического панкреатита, в виде уплотнения и неоднородности паренхимы.
Для оценки экзокринной панкреатической секреции в повседневной практике могут использоваться копрограмма и липидограмма кала, так и относительно новые, включая определения активности эластазы 1 в стуле, ставшее в последние годы современным «золотым стандартом» для оценки функции поджелудочной железы, однако ее определение в нашей стране производится лишь в некоторых лабораториях.
Нормой считается значения эластазы 1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на панкреатическую недостаточность. Важно, что на результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов.
Питание при панкреатите
Лечение обострения хронического рецидивирующего панкреатита начинается с назначения постельного режима и голода.
Диета при этом является важным компонентом лечебного комплекса.
Назначенный не более чем на одни сутки голод в дальнейшем заменяется постепенным введением продуктов из рациона диеты 5п, характеризующийся механическим, химическим и термическим щажением желудочно-кишечного тракта и исключением стимуляторов панкреатической секреции.
Поскольку жидкая и углеводная пища являются наименьшим стимуляторами панкреатической и желудочной секреции, то после голода начинают прием пищи именно с углеводной:
- слизистые супы на основе разных круп (пшенная, кукурузная крупы исключаются) или на овощных отварах;
- протертые жидкие каши на воде;
- некрепкий чай с сахаром;
- кисели, желе и муссы из фруктового сока на ксилите;
- овощные пюре без масла (картофельное, морковное, тыквенное, кабачковое) и паровые овощные пудинги;
- протертые компоты из сухофруктов;
- белый, вчерашний хлеб, сухое печенье и сухари.
Через 1-2 дня после углеводной пищи разрешается вводить белковые продукты:
- суп-крем из вываренного мяса;
- 1-2 яйца в виде парового омлета, сваренные всмятку и в виде белкового омлета;
- суфле, паровые котлеты, кнели из говядины, курицы, рыбы, индейки (перед приготовлением мясо освобождают от жира, сухожилий, рыбу и курицу от кожи);
- творожная паста и суфле, паровые творожные пудинги из пресного творога (лучше кальцинированный);
- сливочное масло — в готовые блюда, растительное еще не вводится в рацион.
После снятия острых симптомов и уменьшения боли, по мере улучшения переваривающей функции ЖКТ диета постепенно расширяется и назначается Диета 5П по Певзнеру второй вариант, который показан также при не резком обострении хронического панкреатита.
Она рекомендуется на длительное время (до года) и призвана предотвратить обострения в дальнейшем. В ней также сохраняются принципы термического, механического и химического щажения, что снижает пищевую стимуляцию больного органа. Все блюда отварные или паровые, сначала употребляются в протертом виде, а несколько позже — измельченные.
Источник
Клиническая картина
НП чаше манифестирует в возрасте 3—5 лет. Начальные клинические проявления панкреатита сходны с клиникой ОП. Типичны повторные эпизоды болевого абдоминального и диспепсического синдромов, с постепенно увеличивающейся частотой и выраженностью рецидивов, нарастанием степени функциональной недостаточности, что со временем приводит к развитию ХП. Острый приступ НП ни чем не отличается от других этиологических форм ХП. Несмотря на то, что заболевание прогрессирующее, с частыми осложнениями, для этих пациентов характерна поздняя диагностика заболевания. Имеется второй пик выявляемоести в 20—25 лет, который в большинстве случаев совпадает с начатом регулярного употребления алкоголя.
Почти у 80% пациентов в среднем наблюдают два обострения в год продолжительностью более 2 сут. Неритмичный характер обострений предполагает наличие провоцирующих факторов (погрешности в диете, приём токсичных лекарственных средств, обструктивный компонент).
Таким образом, НП — прогрессирующее заболевание с частыми осложнениями и ранним началом, зачастую поздней диагностикой, образованием кальцификатов, развитием экзокринной и эндокринной недостаточности, частым образованием псевдокист, развитием тромбозов воротной, селезёночной и нижней полой вен, геморрагии. Через 8-10 лет у 20% больных возникает сахарный диабет, у 15—20% выраженная стеаторея. Несмотря на начало заболевания чаще всего в возрасте до 18 лет, манифестация может наступить и в возрасте 30 лет. При этом важную роль играет генетическое исследование.
Диагностика
При гистологическом исследовании наблюдают патологические изменения, типичные и для других этиологических форм. Типично для НП расширение панкреатических протоков, на фоне не выраженного фиброза отмечают атрофию ацинарных ктеток, на поздней стадии заболевания возможна потеря островков Лангерганса (см. рис. 3-39, 3-40), в подавляющем большинстве случаев выяатяют панкреатолитиаз и кальцификацию ПЖ (см. рис. 3-41).
Рис. 3-39. Гистологическая картина наследственного панкреатита. Маломощный гистологический срез поджелудочной железы больного наследственным панкреатитом, перенёсшего операцию Виппла. Видны расширенные панкреатические протоки. На фоне не выраженного фиброза отмечают потерю ацинарных клеток [ув. ×40, окраска гематоксилином и эозином]
Рис. 3-40. Гистологическая картина наследственного панкреатита. В левом фрагменте представлены ацинусы, внутри которых небольшое количество оставшихся нормальных ацинарных клеток. В правом фрагменте выраженный фиброз ацинуса. Видны резидуальные панкреатические протоки [ув. ×200, окраска гематоксилином и эозином]
Рис. 3-41. Гигантский панкреатический камень протока поджелудочной железы. Широко расширенный проток поджелудочной железы у пациента с наследственным панкреатитом, в просвете которого определяют камень
Идентификация НП традиционными методами бесполезна, поскольку морфологических и биохимических маркёров не существует. При гистологическом исследовании патологические изменения при НП не отличаются от таковых при ХП, несмотря на различие этиологических факторов. Достаточно типично для ХП наличие панкреатолитиаза и кальцификации ПЖ. При ЭРХПГ патогномоничные морфологические признаки заболевания выявляют у всех больных, причём в большинстве случаев имеются выраженные изменения (по Кембриджской классификации).
Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного. Описаны семьи, в которых больные ХП встречались в течение нескольких поколений. Таким образом, сбор семейного анамнеза весьма важен у больных с НП, потому что подавляющее большинство пациентов с мутациями гена катионического трипсиногена имеют яркий отягощенный наследственный анамнез. Действительно, у больных ХП без семейного анамнеза мутации N291 и R122H встречают крайне редко. Это принципиально для установления диагноза идиопатического ХП у пациентов без надёжного семейного анамнеза.
Международное эпидемиологическое исследование, проведённое с целью определения относительного риска развития рака ПЖ у больных НП, выявило, что он увеличивается до 40% к семидесятилетнему возрасту. Риск развития рака возрастает по мере увеличения длительности заболевания, причём он более высок у пациентов с наследованием панкреатита по отцовской линии. Частота развития панкреатогенного рака у больных НП в зависимости от конкретной мутации пока не определена в виду небольшого числа наблюдений.
Лечение
В настоящее время не существует специфической терапии НП. В случае обострения тактика идентична таковой при ХП — дезинтоксикация, купирование болевого синдрома. Полиферментную терапию применяют по требованию, преимущественно в качестве заместительной терапии. Для купирования болевого абдоминального синдрома наиболее часто используют ненаркотические анальгетики в больших дозах, в том числе и у детей, поскольку на данный момент равнозначной замены этим препаратам нет.
Существуют единичные работы, посвященные поиску новых путей, направленных на купирование болевого абдоминального синдрома у больных НП, в первую очередь у детей. Дополнение антиоксидантной терапии (витамины А и Е, селен) позволяет уменьшить дозировки, длительность приёма анальгетиков и продолжительность болевого приступа.
При развитии панкреатогенного сахарного диабета решают вопрос об инсулинотерапии.
Показание к хирургическому вмешательству: наличие псевдокист, дуоденального или билиарного блока. Если существует настороженность в отношении рака ПЖ, то при ЭРХПГ должна быть выполнена биопсия клеток панкреатического протока с дальнейшим цитологическим исследованием. В исключительных случаях в качестве профилактической меры рассматривают проведение панкреатэктомии, особенно у пациентов старше 30 лет с атипичными клетками.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Панкреатит у детей – воспаление ткани и протоков поджелудочной железы, обусловленное усилением активности собственных панкреатических ферментов. Панкреатит у детей проявляется острой болью в эпигастрии, диспепсическими расстройствами, повышением температуры; при хронизации – снижением аппетита, неустойчивым стулом, потерей веса, астеновегетативным синдромом. Диагноз панкреатита у детей основан на результатах исследования ферментов крови и мочи, копрограммы, УЗИ, рентгенографии, КТ брюшной полости. При панкреатите у детей показаны щадящая диета, спазмолитическая и антисекреторная терапия, ферментные препараты, антибиотики; при необходимости – оперативное вмешательство.
Общие сведения
Панкреатит у детей – автокаталитическое ферментативное воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы. Распространенность панкреатита среди детей с патологией пищеварительного тракта составляет 5-25%. Течение панкреатита у ребенка, в отличие от взрослого, имеет свои особенности: заболевание может вызываться широким кругом экзогенных и эндогенных факторов, протекать малосимптомно, маскироваться другими заболеваниями пищеварительного тракта: гастритом, гастродуоденитом, дисбактериозом кишечника и пр. Поиск методов раннего выявления и своевременного лечения панкреатита у детей является актуальнейшей задачей педиатрии и детской гастроэнтерологии.
Панкреатит у детей
Причины панкреатита
Развитие панкреатита у детей обусловлено патологическим воздействием на поджелудочную железу собственных активированных ферментов (в первую очередь, протеаз), повреждающих ткани, выводные протоки и сосуды железы. Саморазрушение органа приводит к развитию в нем воспалительной реакции, а выброс в кровь и лимфу ферментов и токсических продуктов распада тканей – к выраженной общей интоксикации.
Хроническое воспаление в большинстве случаев имеет вторичный характер и может быть следствием перенесенного острого панкреатита у детей. Манифестация панкреатита у детей происходит под действием различных этиологических факторов механического, нейрогуморального и токсико-аллергического характера.
Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ (язвенной болезни, гастродуоденита, холецистита, гепатита, желчнокаменной болезни); злокачественной патологии (рака поджелудочной железы).
Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка – нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС).
Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом).
Классификация
По характеру течения панкреатит у детей может быть острым и хроническим. Острый панкреатит у детей характеризуется катаральным воспалением и отеком поджелудочной железы; в тяжелых случаях – кровоизлияниями, некрозом ткани и токсемией. При хроническом панкреатите у детей воспалительный процесс прогрессирует на фоне дегенеративных изменений – склероза, фиброза и атрофии паренхимы поджелудочной железы и постепенного нарушения ее функции. Для детей школьного возраста более свойственно хроническое, часто латентное течение панкреатита; острая форма во всех возрастных группах встречается редко.
В зависимости от клинико-морфологических изменений поджелудочной железы выделяют острый отечный (интерстициальный), геморрагический, гнойный панкреатит у детей и жировой панкреонекроз.
Хронические панкреатиты у детей могут различаться по происхождению (первичный и вторичный); по течению (рецидивирующий и латентный); по тяжести течения (легкая, среднетяжелая и тяжелая формы). Рецидивирующий панкреатит у детей проходит стадии обострения, стихания обострения и ремиссии; латентный – не сопровождается выраженными клиническими симптомами.
Реактивный панкреатит у детей, развивающийся как ответная реакция поджелудочной железы на различные воспалительные заболевания ЖКТ, может быть обратимым при адекватной терапии основной патологии или переходить в «истинный» панкреатит, сопровождаясь деструкцией железы. Выделяют наследственный панкреатит у детей, передающийся по аутосомно-доминантному типу.
Симптомы панкреатита у детей
Панкреатит у детей, как правило, протекает в легкой форме; тяжелые (например, гнойно-некротические) формы встречаются крайне редко. У детей младшего возраста клинические проявления панкреатита обычно менее выражены.
Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами – потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда – цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.
Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически – тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром.
Осложнениями панкреатита у детей могут служить ложная киста, панкреолитиаз, перитонит, плеврит, сахарный диабет.
Диагностика
Диагностика панкреатита у детей основана на клинической картине, результатах лабораторных и инструментальных исследований. При пальпации поджелудочной железы отмечаются положительные симптомы локальной болезненности (Керте, Кача, Мейо-Робсона). При остром панкреатите у детей в общем анализе крови отмечается умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови – увеличение активности ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы), гипергликемия. Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле. Наличие у ребенка стеатореи и креатореи является патогномоничным признаком хронического панкреатита.
УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет изменения в органах пищеварительного тракта, наличие конкрементов. При необходимости выполняются КТ и МРТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика панкреатита у детей проводится с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, желчной или почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом.
Лечение панкреатита у детей
Терапия панкреатита у детей обычно включает консервативную тактику, направленную на функциональный покой поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.
Лечение острой фазы панкреатита у детей проводится в стационаре с обязательным постельным режимом и «пищевой паузой» – голоданием в течение 1-2 суток. Показана щелочная минеральная вода, парентеральное введение р-ра глюкозы, по показаниям – гемодеза, плазмы, реополиглюкина, ингибиторов протеолитических ферментов. После пищевой адаптации назначается диета, не стимулирующая панкреатическую секрецию и обеспечивающая механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.
Медикаментозная терапия панкреатита у детей включает анальгетики и спазмолитические средства; антисекреторные препараты (пирензепин, фамотидин), препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин); при тяжелом течении – ингибиторы протеаз (пентоксил). В состав комплексного лечения панкреатита у детей могут входить кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).
Хирургическое лечение проводится при прогрессировании деструкции поджелудочной железы, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии панкреатита у детей. В этом случае операцией выбора может служить резекция поджелудочной железы, некрэктомия, холецистэктомия, дренирование абсцесса поджелудочной железы.
Прогноз и профилактика
Легкая форма острого панкреатита у детей имеет благоприятный прогноз; при геморрагической и гнойной форме, а также панкреонекрозе велик риск летального исхода. Прогноз хронического панкреатита у детей зависит от частоты обострений.
Профилактика панкреатита у детей включает рациональное, адекватное возрасту питание, предупреждение заболеваний ЖКТ, инфекционных, системных, глистных заболеваний, прием медикаментов строго по назначению врача. Дети с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению педиатра и детского гастроэнтеролога, курсовому противорецидивному и санаторно-курортному лечению.
Источник