Нестероидные препараты и язва желудка

Медикаментозная язва желудка – поражение слизистой оболочки желудка, причиной которого является прием ульцерогенных лекарственных средств. Особенностью данной патологии является отсутствие корреляции между симптомами и степенью выраженности повреждения. У большинства пациентов жалоб нет, возможны диспепсические явления. Иногда первым признаком является желудочное кровотечение или перфорация язвы. Диагностика основана на эндоскопическом исследовании, изучении анамнеза (выявлении связи с применением ульцерогенных препаратов). Лечение консервативное, заключающееся в поддержании оптимального уровня рН желудочного сока, улучшении защитных механизмов слизистой оболочки.

Общие сведения

Медикаментозная язва желудка относится к группе гастропатий, объединяющих специфическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта при применении фармакопрепаратов, обладающих ульцерогенным действием, причем основную массу составляют НПВП-индуцированные гастропатии. Прием НПВП обусловливает около 40% всех побочных эффектов фармакотерапии, и 90% из них приходится именно на поражение желудка. На фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств 40% медикаментозных язв желудка осложняется кровотечением. Ульцерогенный эффект аспирина был описан еще в 1961 году, позже он был установлен и у других нестероидных и стероидных препаратов.

Медикаментозные язвы желудка являются актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку у большинства пациентов не удается отменить препарат в связи с высоким риском обострения основного заболевания. При этом современный арсенал нестероидных противовоспалительных средств насчитывает сотни препаратов, которые занимают ведущее место в лечении ревматологических заболеваний, а также широко применяются в травматологии, неврологии, гинекологии и других отраслях. В некоторых случаях медикаментозные язвы желудка манифестируют тяжелыми осложнениями.

Медикаментозная язва желудка

Причины медикаментозной язвы желудка

Наиболее часто медикаментозные язвы желудка формируются при применении таких групп препаратов, как нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные, антигипертензивные (резерпин). Данные лекарственные средства могут индуцировать рецидивирование язвенной болезни желудка или быть причиной первичных дефектов слизистой оболочки желудка (симптоматических язв).

Нестероидные противовоспалительные средства в кислой среде желудка способны проникать непосредственно в клетки эпителия, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и вызывая обратную диффузию ионов водорода, вследствие чего «контактно» повреждаются поверхностные клетки. Но основной механизм патогенного действия связан с блокированием циклооксигеназы-1 и нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов. Действие глюкокортикостероидов заключается в усилении продукции соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, изменении качественного состава слизи и снижении скорости репаративных процессов. При применении резерпина повышается выделение таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, в результате чего также усиливается выработка HCl. Важную роль в развитии медикаментозных язв желудка играют возраст, длительность приема и дозировка препаратов, вредные привычки (алкоголь и никотин потенцируют повреждающее действие НПВП), а также сопутствующие заболевания.

Симптомы медикаментозной язвы желудка

Особенностью клинического течения медикаментозной язвы желудка является малосимптомность, обусловленная анальгезирующим действием вызывающих ее препаратов. В то же время скудность проявлений может сочетаться с тяжелым течением заболевания. Отсутствие субъективной симптоматики также объясняется тем, что жалобы, связанные с основной патологией, беспокоят пациента намного больше, чем умеренные диспепсические явления. Но даже полное отсутствие проявлений язвы не исключает тяжелое повреждение слизистой оболочки желудка.

Чаще всего симптомами медикаментозной язвы желудка являются слабовыраженные диспепсические явления: тошнота, рвота, ощущение тяжести или боли в эпигастральной области, анорексия, вздутие живота, нарушение стула. У некоторых пациентов желудочное кровотечение или перфорация могут быть первым проявлением данной патологии (это обусловлено антитромбоцитарным эффектом НПВП). Доказано, что прием НПВП повышает риск гастродуоденальных кровотечений в 3-5 раз.

Диагностика медикаментозной язвы желудка

Диагностика медикаментозных язв желудка начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза заболевания, объективного обследования. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить основные проявления заболевания, связь с приемом ульцерогенного лекарственного препарата, а также выяснить длительность и кратность его применения. Ведущая роль в верификации диагноза принадлежит эндоскопическому обследованию. Эзофагогастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, в большинстве случаев локализующиеся в антральном отделе желудка. Язв чаще несколько, они сочетаются с множественными эрозиями. Эндоскопическая картина заболевания весьма неспецифична, однако в отличие от хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвенных дефектов является хронический гастрит, медикаментозные язвы желудка выявляются при минимальных дефектах слизистой.

Поскольку в формировании медикаментозных язв желудка важную роль играет состояние слизистой оболочки, ее способность противостоять повреждающим факторам и сохранение равновесия между факторами агрессии и защиты, при подозрении на данную патологию целесообразно определение у пациентов Н.pylori как основной причины воспалительно-деструктивных повреждений желудка. Проводится дыхательный тест на хеликобактер, определение антител к хеликобактер в крови методом ИФА. Доказано, что частота образования язв при сочетании наличия Н.pylori и действия ульцерогенного препарата вдвое превышает таковую при самостоятельном влиянии этих факторов.

Диагностические критерии медикаментозной язвы желудка включают следующие условия: четкая связь с приемом ульцерогенного препарата (чаще всего – нестероидного противовоспалительного средства), острота развития, множественность поражений, малосимптомное течение или полное отсутствие проявлений, преимущественная локализация язв в антральном отделе, быстрое заживление после отмены препарата.

Лечение медикаментозной язвы желудка

Основная сложность в лечении медикаментозных язв желудка заключается в том, что зачастую невозможна отмена ульцерогенного препарата, который пациент систематически принимает по поводу определенного заболевания. Поэтому в тактике ведения таких больных рассматриваются два взаимозависимых подхода: оптимизация применения препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка, и противоязвенная терапия.

Оптимизация применения ульцерогенного препарата включает принятие решения о целесообразности его использования при наличии побочных эффектов со стороны ЖКТ, при невозможности отказа от него – максимальное уменьшение дозы и регулярный эндоскопический контроль, а также назначение НПВП, обладающих высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).

Основным препаратом, применяемым при лечении медикаментозных язв желудка, является мизопростол – аналог простагландина Е1. Его эффект обусловлен способностью стимулировать продукцию слизи и бикарбонатов, поддерживать нормальный местный кровотоки целостность слизистой оболочки.

Высокой эффективностью при медикаментозных язвах желудка обладают гастропротекторные препараты: гидроксид алюминия + октасульфит сахарозы, соли висмута. Задачей терапии данной патологии является также подавление кислотообразующей функции желудка с удержанием рН в пределах 4-6. С этой целью назначаются ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Негативное влияние НПВС на слизистую оболочку уменьшают донаторы азота, участвующие в реализации защитного действия простагландинов. При определении у пациента H.pylori проводится эрадикационная терапия.

Прогноз и профилактика медикаментозных язв желудка

Прогноз при наличии медикаментозной язвы желудка зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки, своевременности диагностики и лечения, а также возможности отмены ульцерогенного лекарственного средства. Профилактика заключается в максимальной оптимизации применения нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка, регулярном эндоскопическом обследовании, при наличии в анамнезе язвенной болезни – определении хеликобактерий и их эрадикации. Категорически запрещается применение НПВП без показаний, превышение дозировок и длительности лечения данными препаратами.

Источник

Десятки, а то и сотни миллионов людей ежегодно принимают препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, НПВП) не только для обезболивания или снижения повышенной температуры тела, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака.

Одним из самых известных побочных эффектов, возникающих из-за приема НПВС, является поражение желудочно-кишечного тракта в общем, и язвенная болезнь в частности. В этой статье мы разберемся как нестероидные противовоспалительные средства поражают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и как снизить вероятность этих осложнений (в отдельной статье).

НПВС и частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта

Поражение желудка и кишечника на фоне приема НПВС встречается достаточно часто:

Поражение пищевода, включая эрозивный эзофагит, язвы пищевода, кровотечения, стриктуры: менее 1% случаев
Диспепсия: 10 – 30% случаев
Бессимптомное язвенное поражение: 10 – 15% случаев
Симптоматические язвенное поражение, включая кровотечения и перфорации: 0,5 – 2% случаев
Поражение кишечника: 1-5% случаев
Поражение печени: 1-5% случаев

Приведем пример в абсолютных значениях: на каждые 1000 пациентов, принимающих аспирин для профилактики сердечнососудистых заболеваний, возникает от 2х до 33х случаев сильного желудочно-кишечного кровотечения вызванного аспирином в малой дозе за 3-10 лет наблюдений.

НПВС вызывают поражения ЖКТ разной степени выраженности. Эрозии чаще всего являются клинически незначимыми поражениям. Но интересно то, что даже язвенное поражение часто может протекать без очевидной симптоматики.

Но все же, основным и относительно частым побочным эффектом верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует признать диспепсию, которая может встречаться в 30% случаев приема НПВС. Диспепсия – достаточно яркий симптомокомплекс, позволяющий предположить целый ряд проблем, но при обследовании не удается выявить объективные данные за поражение ЖКТ.

Как НПВС поражает желудочно-кишечный тракт?

Основная идея, известная широким массам, заключается в том, что НПВС (например, аспирин, т.е. ацетилсалициловая КИСЛОТА) поражает желудок прямым кислотным раздражением его стенки. Реальность несколько сложнее.

Желудочный сок содержит сильную соляную кислоту, которая обеспечивает как один из этапов переваривания пищи, так и защиту от микроорганизмов в пище. Соответственно, существует механизм защиты стенок желудка от пагубного воздействия соляной кислоты. Вот некоторые элементы этой защиты:

Секреция гликопротеина (муцина) эпителиальными клетками
Секреция бикарбоната эпителиальными клетками
Секреция фосфолипидов эпителиальными клетками
Улучшение кровотока через слизистые оболочки и доставку кислорода к эпителиальным клеткам
Повышенная пролиферация эпителиальных клеток

Если говорить проще, между желудочным содержимым (включая соляную кислоту) и стенкой желудка формируется щелочная прослойка, не смешиваемая с желудочным соком. Этот механизм позволяет избегать контакта слизистой желудка с агрессивной желудочной средой.

желудок, НПВС, аспирин, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Действительно, многие НПВС либо являются кислотами, либо имеют кислотную активность в растворенном состоянии. Но и в желудке ведь находится кислота. Является ли НПВС более сильной кислотой, чем желудочный сок?

Показатель, демонстрирующий силу кислоты, называется Ph (пи-аш), или водородный показатель. Чем меньше этот показатель, тем сильнее кислота. Шкала Ph от 0 до 14. Ph равный семи характеризует нейтральные соединения, например, воду. Все соединения c Ph ниже 7 характеризуются кислой средой своих растворов.

Для сравнения: Ph концентрированной серной кислоты равен 0,3, азотной кислоты 1, столового уксуса (не путать с уксусной эссенцией) 2,4 – 3. Ниже показатель кислотности некоторых продуктов питания:

Ph вина 2,5-3,5
Ph пива 4,5
Ph лимонада 2,5-3,5
Ph кока-колы 2,5

Ph желудочного сока, который содержит соляную кислоту, находится в диапазоне от 1 до 2. При этом показатель кислой среды желудка варьирует от 1,5 до 8. Т.е. в желудке может быть как очень кислая среда, так и щелочная. Таким образом, наш желудок адаптирован к гораздо более сильным кислотам, нежели НПВС.

Кислотность растворов НПВС колеблется в пределах 3,5-4,0. Как же тогда НПВС повреждает стенку желудка?

кислотность аспирина и желудочного сока

В повреждающем эффекте НПВС задействованы два механизма:

Проникновение молекул НПВС в клетки желудка и их повреждение изнутри. Этот механизм имеет несущественное клиническое значение. Т.е. прямое нахождение НПВС в желудке несет незначительный риск повреждения желудочной стенки.
НПВС повреждает механизм защиты желудка от кислот, т.е. повреждается щелочный слой, располагающийся между стенкой желудка и желудочным содержимым. Такое нарушение защиты связано с тем, что НПВС нарушает синтез простагландинов циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), и в отсутствии защиты стенка желудка повреждается агрессивной средой желудочного содержимого.

Из этого следует один важный вывод: риск развития язвенного поражения желудка не зависит от пути введения НПВС. Т.е. не важно, пьете ли Вы таблетку диклофенака или препарат вводится внутримышечной инъекцией, риск нежелательных явлений одинаков. Подробнее об этом можно прочитать в статье “Внутримышечные инъекции. Боль во спасение или пережиток прошлого?”.

Как быстро НПВС повреждают желудок?

Для побочных эффектов НПВС прослеживается достаточно выраженная зависимость от дозы препаратов и длительности их приема. Чем дольше пациент принимает НПВС и чем выше доза, тем больше вероятность того, что возникнут нежелательные явления.

Нет известного времени или терапевтической дозы, назначение которых может привести к развитию побочных эффектов, но врачи исходят из следующей предпосылки: у пациента, с ранее здоровым желудочно-кишечным трактом, принимающего терапевтические дозы НПВС в течение недели и менее вероятность развития побочных эффектов близка к нулю, но не нулевая.

Примечательно, что большая часть нежелательных явлений при приеме НПВС возникает в первые три месяца лечения. В ряде исследований показано, что максимальный риск побочных эффектов НПВС фиксируется к 84 дню приема этой группы препаратов.

НПВС и желудочно-кишечный тракт. Факторы риска

У молодого пациента с изначально здоровым желудочно-кишечным трактом вероятность гастродуаденальной токсичности НПВС минимальна. Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные средства, возраст – это факторы, увеличивающие риск развития побочных эффектов. Врачи в своей оценке ориентируются на следующие факторы риска:

Возраст ≥60 лет
Использование глюкокортикоидов
Диспепсия или симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В 2009 году Американский кардиологический колледж (ACG) предложил учитывать следующие факторы риска:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Возраст> 65 лет
Высокие дозы НПВС
Одновременный прием аспирина (включая низкие дозы), глюкокортикоидов или антикоагулянтов

Перечисленные факторы риска позволяют разделять пациентов на три группы:

Пациенты высокого риска: наличие в анамнезе осложненной язвенной болезни или ≥3 факторов риска.
Пациенты умеренного риска: наличие одного-двух факторов риска.
Пациенты низкого риска: отсутствие факторов риска

НПВС и хеликобактер. Патология синергии

В контексте любых проблем с желудочно-кишечным трактом нельзя не рассмотреть влияние хеликобактер пилори. Хеликобактерная инфекция однозначно увеличивает вероятность развития побочных эффектов, связанных с верхним отделом ЖКТ. Но главный вопрос: “влияет ли эрадикация на снижение этой вероятности?” не имеет однозначного ответа. На сегодняшний день верным подходом видится следующий:

Пациенты с пептической язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе должны быть проверены на хеликобактер пилори до начала курса НПВС или терапии низкими дозами аспирина. При наличии H. pylori следует провести соответствующую терапию, даже если считается, что предшествующая язва возникла из-за НПВС.
У бессимптомных пациентов, у которых не было язв в анамнезе и которые в настоящее время не принимают НПВС, врачи могут рассмотреть возможность тестирования на H. pylori до начала длительной терапии НПВС.

Исследования показали, что эрадикация хеликобактер пилори была полезной у пациентов, которые не принимали НПВС, в то время как небольшая польза наблюдалась у пациентов, которые уже принимали и переносили НПВС. Такой подход «тест и лечение» может быть более полезным в группах населения с относительно высокой распространенностью хеликобактерной инфекции.

НПВС. Взаимодействие с другими препаратами

На вероятность побочных явлений НПВС влияют другие препараты. Здесь прежде всего следует упомянуть следующие группы препаратов:

НПВС. Например, когда пациент, принимающий низкие дозы аспирина для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, начинает принимать другие НПВС для лечения боли.
СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемые в лечении депрессий и депрессивных расстройств, являются самостоятельным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений. При сочетанном приеме СИОЗС и НПВС этот риск возрастает.
Варфарин, НОАК и другие антикоагулянты. Сочетанный прием НПВС и антикоагулянтов существенно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. (Подробнее о варфарине)
Другие антиагреганты, такие как клопидогрель, используемые в профилактике заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Как снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС мы обсуждаем в отдельной статье.