Нестероидные препараты при язве желудка

Десятки, а то и сотни миллионов людей ежегодно принимают препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, НПВП) не только для обезболивания или снижения повышенной температуры тела, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака.

Одним из самых известных побочных эффектов, возникающих из-за приема НПВС, является поражение желудочно-кишечного тракта в общем, и язвенная болезнь в частности. В этой статье мы разберемся как нестероидные противовоспалительные средства поражают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и как снизить вероятность этих осложнений (в отдельной статье).

НПВС и частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта

Поражение желудка и кишечника на фоне приема НПВС встречается достаточно часто:

Поражение пищевода, включая эрозивный эзофагит, язвы пищевода, кровотечения, стриктуры: менее 1% случаев
Диспепсия: 10 – 30% случаев
Бессимптомное язвенное поражение: 10 – 15% случаев
Симптоматические язвенное поражение, включая кровотечения и перфорации: 0,5 – 2% случаев
Поражение кишечника: 1-5% случаев
Поражение печени: 1-5% случаев

Приведем пример в абсолютных значениях: на каждые 1000 пациентов, принимающих аспирин для профилактики сердечнососудистых заболеваний, возникает от 2х до 33х случаев сильного желудочно-кишечного кровотечения вызванного аспирином в малой дозе за 3-10 лет наблюдений.

НПВС вызывают поражения ЖКТ разной степени выраженности. Эрозии чаще всего являются клинически незначимыми поражениям. Но интересно то, что даже язвенное поражение часто может протекать без очевидной симптоматики.

Но все же, основным и относительно частым побочным эффектом верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует признать диспепсию, которая может встречаться в 30% случаев приема НПВС. Диспепсия – достаточно яркий симптомокомплекс, позволяющий предположить целый ряд проблем, но при обследовании не удается выявить объективные данные за поражение ЖКТ.

Как НПВС поражает желудочно-кишечный тракт?

Основная идея, известная широким массам, заключается в том, что НПВС (например, аспирин, т.е. ацетилсалициловая КИСЛОТА) поражает желудок прямым кислотным раздражением его стенки. Реальность несколько сложнее.

Желудочный сок содержит сильную соляную кислоту, которая обеспечивает как один из этапов переваривания пищи, так и защиту от микроорганизмов в пище. Соответственно, существует механизм защиты стенок желудка от пагубного воздействия соляной кислоты. Вот некоторые элементы этой защиты:

Секреция гликопротеина (муцина) эпителиальными клетками
Секреция бикарбоната эпителиальными клетками
Секреция фосфолипидов эпителиальными клетками
Улучшение кровотока через слизистые оболочки и доставку кислорода к эпителиальным клеткам
Повышенная пролиферация эпителиальных клеток

Если говорить проще, между желудочным содержимым (включая соляную кислоту) и стенкой желудка формируется щелочная прослойка, не смешиваемая с желудочным соком. Этот механизм позволяет избегать контакта слизистой желудка с агрессивной желудочной средой.

желудок, НПВС, аспирин, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Действительно, многие НПВС либо являются кислотами, либо имеют кислотную активность в растворенном состоянии. Но и в желудке ведь находится кислота. Является ли НПВС более сильной кислотой, чем желудочный сок?

Показатель, демонстрирующий силу кислоты, называется Ph (пи-аш), или водородный показатель. Чем меньше этот показатель, тем сильнее кислота. Шкала Ph от 0 до 14. Ph равный семи характеризует нейтральные соединения, например, воду. Все соединения c Ph ниже 7 характеризуются кислой средой своих растворов.

Для сравнения: Ph концентрированной серной кислоты равен 0,3, азотной кислоты 1, столового уксуса (не путать с уксусной эссенцией) 2,4 – 3. Ниже показатель кислотности некоторых продуктов питания:

Ph вина 2,5-3,5
Ph пива 4,5
Ph лимонада 2,5-3,5
Ph кока-колы 2,5

Ph желудочного сока, который содержит соляную кислоту, находится в диапазоне от 1 до 2. При этом показатель кислой среды желудка варьирует от 1,5 до 8. Т.е. в желудке может быть как очень кислая среда, так и щелочная. Таким образом, наш желудок адаптирован к гораздо более сильным кислотам, нежели НПВС.

Кислотность растворов НПВС колеблется в пределах 3,5-4,0. Как же тогда НПВС повреждает стенку желудка?

кислотность аспирина и желудочного сока

В повреждающем эффекте НПВС задействованы два механизма:

Проникновение молекул НПВС в клетки желудка и их повреждение изнутри. Этот механизм имеет несущественное клиническое значение. Т.е. прямое нахождение НПВС в желудке несет незначительный риск повреждения желудочной стенки.
НПВС повреждает механизм защиты желудка от кислот, т.е. повреждается щелочный слой, располагающийся между стенкой желудка и желудочным содержимым. Такое нарушение защиты связано с тем, что НПВС нарушает синтез простагландинов циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), и в отсутствии защиты стенка желудка повреждается агрессивной средой желудочного содержимого.

Из этого следует один важный вывод: риск развития язвенного поражения желудка не зависит от пути введения НПВС. Т.е. не важно, пьете ли Вы таблетку диклофенака или препарат вводится внутримышечной инъекцией, риск нежелательных явлений одинаков. Подробнее об этом можно прочитать в статье “Внутримышечные инъекции. Боль во спасение или пережиток прошлого?”.

Как быстро НПВС повреждают желудок?

Для побочных эффектов НПВС прослеживается достаточно выраженная зависимость от дозы препаратов и длительности их приема. Чем дольше пациент принимает НПВС и чем выше доза, тем больше вероятность того, что возникнут нежелательные явления.

Нет известного времени или терапевтической дозы, назначение которых может привести к развитию побочных эффектов, но врачи исходят из следующей предпосылки: у пациента, с ранее здоровым желудочно-кишечным трактом, принимающего терапевтические дозы НПВС в течение недели и менее вероятность развития побочных эффектов близка к нулю, но не нулевая.

Примечательно, что большая часть нежелательных явлений при приеме НПВС возникает в первые три месяца лечения. В ряде исследований показано, что максимальный риск побочных эффектов НПВС фиксируется к 84 дню приема этой группы препаратов.

НПВС и желудочно-кишечный тракт. Факторы риска

У молодого пациента с изначально здоровым желудочно-кишечным трактом вероятность гастродуаденальной токсичности НПВС минимальна. Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные средства, возраст – это факторы, увеличивающие риск развития побочных эффектов. Врачи в своей оценке ориентируются на следующие факторы риска:

Возраст ≥60 лет
Использование глюкокортикоидов
Диспепсия или симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В 2009 году Американский кардиологический колледж (ACG) предложил учитывать следующие факторы риска:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Возраст> 65 лет
Высокие дозы НПВС
Одновременный прием аспирина (включая низкие дозы), глюкокортикоидов или антикоагулянтов

Перечисленные факторы риска позволяют разделять пациентов на три группы:

Пациенты высокого риска: наличие в анамнезе осложненной язвенной болезни или ≥3 факторов риска.
Пациенты умеренного риска: наличие одного-двух факторов риска.
Пациенты низкого риска: отсутствие факторов риска

НПВС и хеликобактер. Патология синергии

В контексте любых проблем с желудочно-кишечным трактом нельзя не рассмотреть влияние хеликобактер пилори. Хеликобактерная инфекция однозначно увеличивает вероятность развития побочных эффектов, связанных с верхним отделом ЖКТ. Но главный вопрос: “влияет ли эрадикация на снижение этой вероятности?” не имеет однозначного ответа. На сегодняшний день верным подходом видится следующий:

Пациенты с пептической язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе должны быть проверены на хеликобактер пилори до начала курса НПВС или терапии низкими дозами аспирина. При наличии H. pylori следует провести соответствующую терапию, даже если считается, что предшествующая язва возникла из-за НПВС.
У бессимптомных пациентов, у которых не было язв в анамнезе и которые в настоящее время не принимают НПВС, врачи могут рассмотреть возможность тестирования на H. pylori до начала длительной терапии НПВС.

Исследования показали, что эрадикация хеликобактер пилори была полезной у пациентов, которые не принимали НПВС, в то время как небольшая польза наблюдалась у пациентов, которые уже принимали и переносили НПВС. Такой подход «тест и лечение» может быть более полезным в группах населения с относительно высокой распространенностью хеликобактерной инфекции.

НПВС. Взаимодействие с другими препаратами

На вероятность побочных явлений НПВС влияют другие препараты. Здесь прежде всего следует упомянуть следующие группы препаратов:

НПВС. Например, когда пациент, принимающий низкие дозы аспирина для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, начинает принимать другие НПВС для лечения боли.
СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемые в лечении депрессий и депрессивных расстройств, являются самостоятельным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений. При сочетанном приеме СИОЗС и НПВС этот риск возрастает.
Варфарин, НОАК и другие антикоагулянты. Сочетанный прием НПВС и антикоагулянтов существенно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. (Подробнее о варфарине)
Другие антиагреганты, такие как клопидогрель, используемые в профилактике заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Как снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС мы обсуждаем в отдельной статье.

Источник

Неврологи, онкологи, терапевты Юсуповской больницы перед тем, как назначить пациенту нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), проводят обследование с помощью современных аппаратов ведущих фирм Европы, США и Японии. Для лабораторных исследований применяют качественные реагенты, позволяющие получать точные результаты анализов. Пациенты в клиниках больницы пребывают в комфортных палатах. Они обеспечены диетическим питанием и индивидуальными средствами личной гигиены.

Нестероидные противовоспалительные средства обладают ярко выраженными противовоспалительными, жаропонижающими и обезболивающими эффектами. Их действие заключаются в ингибировании некоторых ферментов, с помощью которых образуются биологически активные вещества, катализирующие воспалительный процесс. Классические НПВС оказывают побочное действие на органы пищеварения, сердечно-сосудистую и нервную систему. Кандидаты и доктора медицинских наук, врачи вышей категории, работающие в Юсуповской больнице, используют НПВС нового поколения список, которых можно увидеть дальше в статье, обладающие минимальным спектром нежелательных эффектов.

НПВС нового поколения

Лучшие НПВС нового поколения

Наиболее известное нестероидное противовоспалительное средство нового поколения – мовалис. В отличие от классических НПВС, его можно применять достаточно длительно. Мовалис выпускается под следующими торговыми названиями:

Мовасин;
Артрозан;
Месипол;
Амелотекс;
Мирлокс;
Мелокс;
Лем;
Мелбек.

Наряду с мовалисом врачи назначают следующие нестероидные противовоспалительные средства: целекоксиб, нимесулид, эторикоксиб и оксикамы. Целекоксиб оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие при артрите, остеохондрозе, артрозе. Побочные эффекты со стороны пищеварительной системы минимальные. Нимесулид – единственный НПВС, который оказывает обезболивающее, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Он тормозит вещества, разрушающие хрящевую ткань и коллагеновые волокна. Выпускается в форме таблеток, гранул, геля. Эторикоксиб в России больше известный под торговым названием «Аркоксиа». В рекомендованных дозах он оказывает минимальное воздействие на слизистую оболочку желудка и кишечника.

Оксикамы – основоположники нового поколения НПВС. Они характеризуются увеличенным периодом полувыведения, в результате чего действие НПВП препарата продлевается. Такая особенность оксикамов позволила сократить кратность приёма лекарств, что уменьшило степень риска развития побочных эффектов.

К оксикамам относится ксефокам. Это безопаснейшее НПВС. Он обладает высокой болеутоляющей способностью, которую по силе можно сравнить с морфином. При этом он не вызывает привыкания и токсического действия на центральную нервную систему. Обезболивающее действие препарата длится 12 часов.

Рофекоксиб избавляет от отёков, боли, воспаления. Его применяют при ортопедических заболеваниях: остеохондрозе, артрозе, артрите, а также при зубных и головных болях. Препарат продаётся в аптеках под названием Денебол в виде таблеток и мази. Целекоксиб эффективен при сильных болях. Это НПВС не влияет на желудок. Выпускается в виде капсул по 100 и 200 мг.

Показания и противопоказания

НПВС назначают при наличии следующих показаний:

Ревматические заболевания (ревматическая лихорадка, анкилозирующий спондилит, ревматоидный, подагрический и псориатический артриты, синдром Рейтера);
Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (миозит, тендовагинит, бытовая и спортивная травма, остеоартроз);
Неврологические заболевания (радикулит, невралгия, люмбаго, ишиас).
Почечная и печёночная колика;
Болевой синдром различного происхождения, в том числе абдоминальная, головная и зубная боль, боли после операции;
Лихорадка;
Дисменорея.

НПВС также применяют для профилактики артериальных тромбозов.

Врачи Юсуповской больницы не назначают НПВС в следующих случаях:

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;
Выраженные нарушения функции почек и печени;
Индивидуальная непереносимость основного действующего вещества и вспомогательных ингредиентов;
Беременность и лактация;
Цитопения;
Индивидуальная непереносимость препаратов.

НПВС с осторожностью назначают пациентам, страдающим больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приёме любых других нестероидных противовоспалительных препаратов. Для больных артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью выбирают НПВС, в наименьшей степени влияющие на почечный кровоток. Лицам пожилого возраста назначают минимальные эффективные дозы НПВС короткими курсами.

Нестероидные противовоспалительные средства нового поколения одновременно оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Воспалительный процесс сопровождается болью, покраснением тканей, отёками, местным и общим повышением температуры. Непосредственное участие в воспалительной реакции принимают простагландины. Выработка простагландина зависит от ферментов циклооксигеназы, на которые воздействуют НВПС.

Циклооксигеназа (ЦОГ) имеет 2 активные изоформы, выполняющие свои специфические функции. ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов и защищает слизистую желудка, влияет на функцию тромбоцитов. НПВС, имеющие неизбирательные действия и ингибирующие ЦОГ-1, обладают побочными эффектами. ЦОГ-2 является специфическим ферментом, который фактически отсутствует в норме. Его синтез происходит под воздействием других медиаторов. Избирательное действие НПВС последнего поколения основано на блокировке именно этого фермента. Это не снижает эффективность нестероидных противовоспалительных средств. Селективные НПВС последнего поколения, оказывая сильнейшее обезболивающее действие, не вызывают зависимости и привыкания.

Нестероидные противовоспалительные средства – не гормональные препараты. Они не вызывают серьёзных осложнений в виде артериальной гипертензии, сахарного диабета. Тем не менее, блокировка ЦОГ-1 приводит не только к уменьшению боли, воспаления, но и пагубно влияет на состояние слизистой оболочки желудка, вызывает эрозии и язвы. НПВС в защитной оболочке, не разрушающейся в желудке, не выдержали конкурентоспособности из-за пагубного воздействия на кишечник.

НПВС препараты нового поколения отличаются селективным действием. Они практически не воздействуют на ЦОГ-1, в то же время стимулируют синтез ЦОГ-2, угнетают выработку простагландинов. НПВС нового поколения, список которых с каждым годом расширяется, обладают высокой эффективностью и обладают минимальными побочными эффектами.

Противовоспалительное действие НПВС обусловлено снижением продукции воспалительных медиаторов, уменьшением проницаемости сосудистой стенки. Благодаря блокировке воспалительных факторов значительно снижается раздражение нервных рецепторов, что положительно отражается на уменьшении болевых ощущений. Воздействуя на терморегулирующие центры, НПВС оказывают жаропонижающее действие.

Врачи Юсуповской больницы назначают современные НПВС нового поколения для лечения заболеваний, которые сопровождаются лихорадкой, воспалением, болевыми ощущениями и отёком. Различают следующие показания к применению НПВС нового поколения:

Обострение заболеваний опорно-двигательной системы (остеохондроза, артритов, артрозов);
Грыжи позвоночника, травмы, ушибы, растяжения мышц, связок и сухожилий;
Почечная и печёночная колика, висцеральные боли в животе, альгодисменорея;
Высокая температура тела;
Угроза образования тромбов.

От приёма НПВС следует воздержаться пациентам, страдающим заболеваниями органов пищеварения, патологией крови.

Правила назначения и дозирования противовоспалительных лекарств

Для каждого пациента врачи Юсуповской больницы подбирают наиболее эффективное НПВС с наилучшей переносимостью. В качестве противовоспалительных лекарств используют неселективные нестероидные противовоспалительные средства. Ревматологи при назначении НПВС учитывают, что обезболивающий эффект наступает быстро, а противовоспалительное действие наблюдается спустя 10-14 дней регулярного приёма препаратов. При назначении напроксена или оксикамов наиболее выраженный противовоспалительный эффект на 2-4 неделе.

Начинают терапию с минимальных эффективных доз НПВС. При хорошей переносимости препарата через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз НПВС, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксена, ибупрофена). При лечении аспирином, индометацином, фенилбутазоном, пироксикамом врачи ограничиваются минимальными дозами препаратов. У некоторых пациентов лечебный эффект достигается только при использовании высоких доз НПВС.

При длительном терапевтическом курсе НПВС принимают после еды. Для получения быстрого обезболивающего и жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать НПВС за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая стаканом воды. Для профилактики эзофагита пациентам рекомендуют после приёма препаратов в течение 15 минут не принимать горизонтального положения.

При выраженной утренней скованности врачи советуют принимать быстро всасывающиеся из желудка НПВС сразу после пробуждения или назначают длительно действующие препараты на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в пищеварительном тракте и более быстрым наступлением эффекта обладают кетопрофен, диклофенак-калий, напроксен-натрий, водорастворимый («шипучий») аспирин.

Для достижения максимального терапевтического действия с минимальными побочными эффектами врачи применяют монотерапию НПВС. Одновременное применение двух или более НПВС считается не целесообразным по следующим причинам:

Отсутствие доказательной базы эффективности таких комбинаций;
Снижение концентрации некоторых препаратов в крови (ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака, индометацина, пироксикама напроксена, ибупрофена), что ведёт к ослаблению терапевтического эффекта;
Возрастание степени риска развития нежелательных реакций (исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с другим нестероидным противовоспалительным средством для усиления обезболивающего действия).

Некоторым пациентам назначают 2 НПВС в разное время суток (препарат, быстро всасывающийся из желудка – утром и днём, а действующий длительно – на ночь).

Лекарственные взаимодействия НПВС

Довольно часто пациентам, которые получают НПВС, врачи Юсуповской больницы назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно учитывают возможность их взаимодействия друг с другом. НПВС усиливают действие непрямых антикоагулянтов и препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови при их приёме внутрь.

Нестероидные противовоспалительные средства ослабляют действие препаратов, снижающих артериальное давление, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина. Врачи избегают одновременного назначения НПВС и мочегонных препаратов ввиду ослабления диуретического эффекта и риска развития почечной недостаточности. В этом плане наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.

Антациды, содержащие алюминий (альмагель, маалокс) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в пищеварительном тракте. Сопутствующее назначение таких антацидов требует увеличения дозы НПВС. Холестирамин и НПВС можно принимать с интервалом в 4 часа. Всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте усиливает натрия бикарбонат (пищевая сода).

Противовоспалительный эффект НПВС увеличивают «медленно действующие» противовоспалительные средства (аминохинолины, препараты золота) и глюкокортикоидные гормоны. Обезболивающее действие НПВС усиливают седативные препараты и наркотические анальгетики.

Не стоит забывать, что НПВС только убирают симптомы болезни. При неконтролируемом приёме нестероидных противовоспалительных средств болезнь может прогрессировать. Получить консультацию по поводу лечения НПВС можно, записавшись на приём онлайн или позвонив по телефону контакт-центра Юсуповской больницы. Врачи после проведенного комплексного обследования и установки точного диагноза подберут наиболее эффективные и безопасные НПВС нового поколения.