Операция при рецидиве язвы желудка
После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.
Рецидив язвы после ваготомии (10—15%) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.
Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными факторами, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.
Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первичную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцатиперстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медикаментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную гиперсекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол-лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, частые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на желудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузочные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см.”Опухоли поджелудочной железы”).
После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3% случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pep-ticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не усваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа-мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер-ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, располагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.
Методы операций.При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго-томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей-стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.
Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.
I. Патологических симптомов нет.
II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.
III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.
IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспособности.
Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцениваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценивается самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациентом часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании автор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с результатами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперированных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясняется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим. Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяжести его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать принятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения качества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных синдромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком аспекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами семьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социальной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффективностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разнообразия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
Источник
Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.
Язвы анастомоза локализуются преимущественно в отводящей петле тощей кишки до нескольких сантиметров дистальнее желудочно-тощекишечного анастомоза. Реже они располагаются на линии анастомоза, в основном со стороны тощей кишки и реже — со стороны желудка. В приводящей петле язвы анастомоза встречаются крайне редко, так как этот участок всегда омывается щелочным желчно-панкреатическим секретом. Язвы анастомоза, возникающие после резекции желудка по Billroth I, чаще локализуются на желудочной стороне гастродуоденального анастомоза. Реже они располагаются непосредственно на линии анастомоза со стороны двенадцатиперстной кишки или в самой двенадцатиперстной кишке.
Способ оперативного вмешательства по поводу язв анастомоза и рецидивирующих язв зависит от предшествующей операции, так как гастроеюностомия значительно отличается от проксимальной желудочной ваготомии или резекции 70% желудка. С другой стороны, оперативному лечению должна предшествовать медикаментозная терапия, так как с помощью Н2-блокаторов и ингибиторов протонных насосов иногда удается добиться значительного улучшения симптоматики и, в некоторых случаях, даже излечения. Однако следует отметить, что после гастроеюностомии часто наступают рецидивы с возможностью кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости или формирования желудочно-тощекишечно-толстокишечного свища. Наилучшим методом лечения язв анастомоза является операция, несмотря на го, что повторные операции технически трудны и нет уверенности втом. что в послеоперационном периоде не сформируется новая язва.
Хирург должен приложить все усилия, для того чтобы предотвратить появление новой язвы. Если язва развивается в зоне желудочно-тощекишечного анастомоза, предпочтительнее выполнить резекцию 70% желудка со стволовой ваготомией, чем гемигастрэктомию. Кроме того, непрерывность пищеварительного тракта должна быть восстановлена по Billroth II, а не по Billroth I.
Тип операции, выполняемой по поводу язвы анастомоза, зависит от ранее проведенного хирургического вмешательства.
Гастроеюностомия без ваготомии
Оперативное лечение заключается в стволовой ваготомии, которая должна быть выполнена максимально полно, и резекции 70% желудка с удалением изъязвленного сегмента анастомоза. Резекция 70% желудка предпочтительнее гемигастрэктомии, а восстановление непрерывности пищеварительного тракта лучше выполнять по Billroth II, чем по Billroth I.
Гастроеюностомия с ваготомией
Следует выполнить операцию, аналогичную предыдущей, и стволовую реваготомию.
Ваготомия с пилоропластикой
Резекция 70 % желудка предпочтительнее гемигастрэктомии. Реконструкцию по Billroth II необходимо дополнить стволовой реваготомией.
Пациенты, которым произведена проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или без нее
Операция должна состоять из резекции 70 % желудка с анастомозом по Billroth II и поддиафрагмальной стволовой ваготомии. Если из-за большого количества эзофагокардиальных спаек в результате предшествующей ваготомии адекватное выполнение стволовой ваготомии поддиафрагмальным доступом затруднено, ее следует выполнить надциафрагмальным доступом.
Недостаточный объем или неправильная техника резекции желудка
В таких случаях должна быть выполнена более обширная резекция с удалением пораженного участка тощей кишки и стволовой ваготомией. Если ранее выполнялась резекция по Billroth I, следует произвести реконструкцию анастомоза по Billroth II.
Язва анастомоза у пациента, перенесшего адекватно выполненную резекцию 70% желудка с анастомозом по Billroth II и стволовой ваготомией
В этом случае должна быть выполнена стволовая ваготомия из наддиафрагмального доступа.
Пациент, которому выполнена резекция желудка «на выключение»
Следует выполнить расширенную резекцию антрального отдела желудка и патологически измененного участка тощей кишки, а также стволовую ваготомию.
Гастринома поджелудочной железы с язвой анастомоза (синдром Zollinger-Ellison)
Следует произвести тотальную гастрэктомию с формированием пищеводно-тощекишечного анастомоза и, по возможности, удалить гастриному.
Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ
Это серьезное осложнение язвы анастомоза. При его развитии язва анастомоза перфорирует толстую кишку с образованием свища между желудком, тощей и толстой кишкой. Желудочно-тощекишечно-толстокишечные свищи развиваются, главным образом, у пациентов с задним чрезбрыжеечным желудочно-тоще кишечным анастомозом, выполненным по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.
Несколько лет назад при лечении дуоденальной язвы часто производилась гастроеюностомия без ваготомии. Позднее вместо гастроеюностомии стали выполнять резекцию желудка. Это привело к уменьшению частоты данного осложнения, даже притом, что оно встречается после резекции с чрезбрыжеечной гастроеюностомией. Эти свищи редко встречаются в течение 2 лет после наложения гастроеюнального анастомоза, но могут появляться через 20—30 лет после операции. Такие пациенты обращаются к хирургу в очень тяжелом состоянии из-за диареи, отрыжки с фекальным запахом, рвоты с примесью фекалпй и серьезного электролитного дисбаланса.
Исключение пассажа пищи по толстой кишке путем наложения проксимальной колостомы приводит кулучшению состояния пациента. В 1939 году Pfeifier и Kent предложили до выполнения резекции изменять фекальный поток на уровне восходящего отдела толстой кишки. Позже вместо проксимальной колостомии стали производить поперечную колостомию, которую технически легче осуществить и которую лучше переносят больные. Lahey в 1936 году, и позже Marshal в 1945 году, предложили отклонение фекального потока путем анастомозирования подвздошной кишки с нисходящим отделом толстой кишки до выполнения резекции. В 1936 году Pi-Figueras стой же целью предложил накладывать анастомоз между восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки.
В настоящее время операции по поводу желудочно-тощекишечно-толстокишечных свищей производят одноэтапно благодаря лучшей предоперационной подготовке пациентов, более качественной анестезии и послеоперационному уходу, возможности лучше подготовить толстой кишечник с применением антибиотиков и обеспечивать полное парентеральное питание.
Операция при желудочно-тощекишечно-толсто-кишечном свище должна включать стволовую ваготомию или реваготомию, если ваготомия уже выполнена во время предыдущей операции. Это следует выполнить до разъединения гастроеюностомы, гак как наличие свища существенно повышает риск инфицирования средостения. Выполнив стволовую ваготомию, следует произвести тройную резекцию в следующем порядке:
1. Резекция 70-80% желудка.
2. Резекция пораженного участка тощей кишки.
3. Резекция участка поперечной ободочной кишки и пораженной брыжейки поперечной ободочной кишки.
Пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту затем должен быть восстановлен посредством наложения впередиободочного гастроеюнального анастомоза, еюноеюностомии и колоколостомии.
– Также рекомендуем “Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.”
Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”:
1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.
2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.
3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.
4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.
6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.
8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.
9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.
Источник
Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.Осложнением со стороны желудочно-кишечных анастомозов являются их язвы. Основной причиной этого осложнения является наличие язвы двенадцатиперстной кишки и перенесенные по этому поводу операции. Язва желудка или опухоль редко осложняются язвой анастомоза. Это осложнение является более серьезным и опасным, чем приведшая к нему язва двенадцатиперстной кишки. При оценке общего риска необходимо учитывать инвалидность и смертность, которую может повлечь за собой лечение данного осложнения. Ни одна операция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза (кроме тотальной гастрэктомии) не исключает возможности развития этого осложнения. В медицинской литературе содержится большое разнообразие названий, используемых в качестве синонимов для определения язв, развивающихся после операций на желудке. Это тощекишечные, маргинальные язвы, язвы анастомоза, вторичные пептические язвы, послеоперационные язвы, рецидивирующие язвы, пептические язвы анастомоза, гастроеюналъные язвы и т.д. Это терминологическое разнообразие, несомненно, вносит некоторый беспорядок в понимание данной проблемы, поэтому необходимо указать, что язвы анастомоза не следует рассматривать в одном ракурсе с рецидивирующими язвами. Язвы анастомоза, как следует из их названия, являются осложнением желудочно-кишечного анастомоза. Термин обозначает новую, не существовавшую до операции, язву. Поэтому подобные язвы не могут быть определены как рецидивирующие. Рецидивирующие язвы обычно представляют собой язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которых резекция желудка не производилась, а была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой или проксимальная желудочная ваготомия. Язва двенадцатиперстной кишки может заживать после операции и, по истечении различных промежутков времени, возникать снова. Следовательно, логично относить такие язвы к рецидивирующим. Для упрощения классификации удобно разделить эти язвы на две группы:
Некоторые авторы используют термин послеоперационные рецидивирующие язвы, имея в виду то, что рецидивирует язвенная болезнь; это утверждение является неточным. Следует отметить значительные усилия хирургов, развивавших методы оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки, по предотвращению развития язв анастомоза и, в последние годы, рецидивирующих дуоденальных язв, количество которых увеличилось в связи с расширенным использованием ваготомии. Гастроеюностомия применялась в качестве метода оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет. С течением времени было замечено, что эта операция приводит к высокой частоте развития язв анастомоза — приблизительно в 35-50% случаев. Позже было установлено, что резекция желудка является более эффективной при лечении язв как двенадцатиперстной кишки, такижелудка, таккакпосле этой операции гораздо реже развиваются послеоперационные язвы анастомоза. Резекция 65—75 % желудка влечет за собой минимальную вероятность развития язв анастомоза, в то время как при меньшем объеме резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки это осложнение развивается чаще. Этот факт подтолкнул хирургов к более широкому использованию резекции желудка с целью предотвратить развитие язв анастомоза. Позже было доказано, что резекция желудка по Billroth I при язюхдвенадцатиперстной кишки чаще приводит к развитию язв анастомоза, чем резекция по Billroth II. Это привело к тенденции выполнять резекцию 70% желудка с анастомозом по Billroth II при язвах двенадцатиперстной кишки. Позже было показано, что при выполнении стволовой ваготомии нет необходимости резецировать 70 % желудка, а, чтобы уменьшить частоту развития послеоперационных язв анастомоза, вполне достаточно выполнить резекцию 50% дистального отдела желудка. Эта методика, известная под названием антрэктомии или гемигастрэктомии, основана на резекции всей слизистой оболочки антрального отдела и части фундальных желез, дополненной стволовой ваготомией. Гемигастрэктомия с ваготомией при лечении дуоденальной язвы снижает частоту возникновения язв анастомоза до минимума (1—2 %), если непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается по Billroth II или Billroth I. Выполняя резекцию желудка по Billroth I, следует помнить о возможности неполной ваготомии, которая может способствовать возникновению язв анастомоза. По этой причине, производя гемигастрэктомию с ваготомией по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, рекомендуется восстанавливать непрерывность пищеварительного тракта по Billroth П. а не по Billroth I. По данным исследований Dragstedt лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки начинали с выполнения стволовой ваготомии, дополняя ее какой-либо дренирующей операцией. Первоначально желудок дренировали посредством гастроеюностомии, позже с этой целью стали использовать пилоропластику. Дальнейшее наблюдение за больными показало, что гастроеюностомия часто осложняется язвой анастомоза, которая, тем не менее, развивается реже, чем без ваготомии. Было также установлено, что ваготомия с пилоропластикой часто приводит к рецидиву дуоденальной язвы. В связи с этим была предложена селективная ваготомия, которую вскоре заменили проксимальной желудочной ваготомией. С течением времени рецидивы дуоденальной язвы участились, что позволило сделать вывод о том. что наилучшим методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки является резекция 70 % желудка с анастомозом по Billroth II и иногда по Billroth I или гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Для того, чтобы предотвратить развитие язв анастомоза у больных, подвергающихся резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroit-Plenk при нерезектабельных или представляющих очень высокий риск дуоденальных язвах, необходимо полностью удалять слизистую оболочку антрального отдела и выполнять стволовую ваготомию. Не следует выполнять еюноеюностомию по Braun, так как при этом увеличивается риск развития язв анастомоза в результате сброса желчи и секрета поджелудочной железы минуя желудочно-тощекишечный анастомоз. По этой же причине не рекомендуется использовать методику Roux-en-Y. При резекциях желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, особенно, если пассаж пищи восстанавливается по Billroth I, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки также необходимо резецировать. Как указывалось выше, длинная приводящая петля тощей кишки способствует возникновению язв анастомоза. Результаты относительно часто выполняемых резекций желудка с наложением позадиободочного анастомоза не подтверждают это предположение при условии, что резекция выполнена правильно и на необходимом протяжении. При гемигастрэктомии стволовая ваготомия должна быть выполнена максимально полно. – Также рекомендуем “Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.” Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”: |
Источник