Осложнения язвы желудка реферат
Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
Хирургическому
лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация,
кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка,
чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30%
всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие
определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.
К
абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз
привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным
показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х
кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).
Практически,
по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных
больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а
если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он
возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По
частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых
заболеваний (Кузин).
Анатомо – физиологические сведения
В
желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/-
тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из
всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в
желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной
печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая
желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии –
от селезеночной.
Иннервация
– блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция –
перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых
масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема
и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального –
энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1.
внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой,
стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые
полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и
слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/
гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной
антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится
относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.
Виды оперативных вмешательств
I.
ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые
выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/
нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение
(снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический
фактор).
Положительные
стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные
стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается
покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами
гастроэнтероанастомоза!!! По сборной статистике непосредственные результаты при
ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные – плохие в 50 и более процентах случаев.
Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с
Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний
впереди-ободочный на длинной петле или задний, позадиободочный на короткой
петле. В настоящее время показания к применению ГЭА ограничены.
II.
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим
наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые
произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что
друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа
иронически “грезами молодого Мерера” – этим она была отсрочена на 70
лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи
о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная
погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в
последующем были разра ботаны обе её модификации – Бильрот-1 и Бильрот-II, но
применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ
резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим
работу “Первая резекция желудка при язвенной болезни”; в сноске от
редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом – “надо надеяться, что и
последняя”. В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С.
Юдин.
Теоретическое
обоснование резекции:
Положительные
факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока –
пилорический отдел (снимается пептический фактор – 2-ая фаза секреции, 2/
удаляется сама язва – источник патологической импульсации и возможных
осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится
ваготомия, что улучшает трофику, разрывает “порочный круг”, 4/анастомоз,
накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает
пептически язв.
Отрицательные
стороны – техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей
переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и
в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.
Виды
резекции: I/ Бильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого, модификация Сержанина.
Резекция выключения (на выключение) – при низких дуоденальных, пенетрирующих
язвах.
III.
ВАГОТОМИЯ – пересечение блуждающих нервов с целью снять кислотность, уменьшить
секрецию (1-ую фазу), начала применяться в 40-х годах, у нас – с 1946 года,
особенно в период увлечения нервизмом. С.С. Юдин относился к ней отрицательно,
называл эту операцию „шалость Бальзаковского возраста”. В 1949 году на
конференции в Ленинграде применение ее было признано нецелесообразным, однако в
последующем за рубежом, а затем и у нас ее вновь начали применять в виде
селективной, суперселективной, селективной проксимальной ваготомии в сочетании
с дренирующими операциями – пилоропластикой, антрумэктомией или экономной
резекцией. Энтузиастами этой операции были академик М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М.
Панцырев и др. Однако изучение отдаленных результатов показало что очень часто
встречается после этой операции диарея, дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром,
а затем и рецидивы язв. Положительной стороной ваготомии является ее
относительная безопасность, процент летальных исходов менее 1.
По
мнению большинства хирургов в настоящее время резекция при ЯБ является
операцией выбора, особенно при локализации язвы в желудке. При технических
сложностях (при пенетрирующих язвах напр.) показано применение резекции на
выключение. При высокой степени операционного риска при дуоденальных язвах с
высокой кислотностью можно применять ваготомию (стволовую или СПВ)- “когда
риск резекции превышает ожидаемый от нее эффект” – П.Н. Напалков).
Необходимо
осторожно ставить показания к операции у молодых лиц (до 25 лет), при
неосложненных язвах ДПК, ЯБ с невыявленной нишей “без язвы”, особенно
у неврастеников – именно у них чаще всего отмечаются плохие отдаленные
результаты после операции. Подготовка к операции – на практических занятиях.
Вид обезболивания – комбинированный наркоз с ИВЛ. Доступы – верхняя срединная
лапаротомия. Кормление по Спасокукоцкому – в раннем послеоперационном периоде
(в т.ч и во время операции), через назогастральный зонд.
Послеоперационные осложнения
I.
Ранние 1) Кровотечения; а/ в просвет ЖК тракта – при недостаточном гемостазе из
краев соустья или малой кривизны – проявляется кровавой рвотой, истечением
крови на назогастральному зонду, дегтеобразным калом. Обычно поддаются
консервативной терапии – промывания желудка азотнокислым серебром 1:3000, или
аминокапроновой кислотой, эндоскопически – коагуляция, обкалывание,
гемостатическая терапии, б/ в свободную брюшную полость – при соскальзывании
или плохой перевязке сосудов желудочно – ободочной связки, малого и большого
сальника при мобилизации желудка. Проявляется общими признаками кровотечения,
перитонеальными симптомами, притуплением в боковых отделах живота. Необходима
релапаротомия.
2).
Недостаточность культи ДПК (главным образом при пенетрирующих язвах,
послеоперационном панкреатите, у ослабленных больных) или швов анастомоза –
картина перфорации, иногда стертая с последующим перитонитом и свищами.
Необходима релапаротомия.
3).
Послеоперационный панкреатит чаще – при пенетрирующих дуоденальных язвах, часто
протекает со смазанной клинической картиной, может способствовать
несостоятельности культи ДПК.
4).
Недостаточность функции анастомоза (отек, инвагинация, ранняя спаечная
непроходимость),
II.
Поздние осложнения – болезни оперированного желудка.
Чаще
развиваются у больных, оперированных без достаточных показаний или технических
погрешностях во время операции. Наблюдаются как после резекции, так и после
ваготомии.
I)
Анастомозит с последующей недостаточностью анастомоза (рубцовой),
2)
Рецидивы язвы и пептические язвы анастомоза: а/ при экономных резекциях, б/
оставлении слизистой анорального отдела (при резекциях выключения), в/ неполной
ваготомии, г/ ульцерогенной аденоме (болезнь Золлингера-Эллисона), д/ снижении
защитных свойств слизистой кишки (Петровский).
3)
Синдром приводящей петли – при погрешностях в технике, спайках, часто – при дуоденостазах.
Наблюдается чувство тяжести, рвота с желчью, при безуспешности консервативного
лечения – реконструктивная операция.
4)
Рак культи желудка – в результате снижения кислотности после резекции, частота
возрастает через 15 и более лет после операции, необходимо диспансерное
наблюдение.
5)
Агастральная астения – после очень высоких резекций и гастрэктомий.
6)
Демпинг-синдром – не только после резекции, но и после ваготомии, одинаково
часто после резекции Б-1 и Б-2 – реакция на пищу, содержащую легкоусвояемые,
высокомолекулярные жиры и углеводы, проявляется слабостью, потливостью,
отмечается головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара, дрожь,
онемение конечностей, снижение артериального давления, тахикардия, иногда
обморочное состояние. Могут быть боли в эпигастрии, понос. Основная причина –
быстрое поступление непереваренной пищи в начальный отдел тонкой кишки –
неадекватное раздражение ее рецепторов, перемещение внеклеточной жидкости в
просвет кишки, перерастяжение ее стенок, нарушение переваривания и всасывания и
многообразные вегетативные расстройства. Наблюдается чаще у больных с
психоневрологическими и вегетативными расстройствами, у женщин, по мнению Ю.М.
Полоус (докторская диссертация), представляет собой симптомокомплекс врожденного
генеза.
Лечение
. В легких случаях – ограничение сахара, сладостей, высокомолекулярных жиров,
б/ пища богатая белками, низкомолекулярными жирами, в/ иногда грубая пища,
мясо, рыба, овощи – подбирать индивидуально, г/ питание регулярное, небольшими
порциями, в сухомятку, иногда лежа, бинтуя живот, д/ новокаин, анестезин,
атропин, пипольфен, резерпин, инсулин, е/ переливание крови, ее компонентов,
белковых препаратов, витамины, ж/ соляная кислота, желудочный сок;
ферментативные препараты, з/ санаторно-курортное лечение. В тяжелых случаях –
операция гастроеюнодуоденопластика – не всегда дает достаточно хороший эффект.
Осложнения
после ваготомии – в 8-20% отмечается диарея, дисфагия, гастростаз. При язваж
желудка – у 25% больных в отдаленные сроки – рецидив язв. (Кузин, 1985 г.). У
лиц до 30 лет – рецидивы язв в течение 10 лет – у 32,2% больных, З0-50 лет – у
12,6%, более 50 лет – только у 1,7%. После СПВ – рецидивы у 9,6% (Панцырев,
1988 г.)
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта https://max.1gb.ru/
Источник
Àáñîëþòíûå, óñëîâíî-àáñîëþòíûå (òðåáóþùèå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ) è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè íà æåëóäêå. Âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðåçåêöèè. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ – áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
2
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè
Âîðîíåæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
èìåíè Í.Í.Áóðäåíêî
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Âîðîíåæ, 2001 ã
Îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è ÄÏÊ
Õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò, â îñíîâíîì, îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè: ïåðôîðàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, ïåíåòðàöèÿ, ïåðåðîæäåíèå â ðàê è ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ æåëóäêà, ÷àùå âñåãî â âèäå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà. Îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 30% âñåõ áîëüíûõ ßÁ.
Ðàçëè÷àþò àáñîëþòíûå, óñëîâíî-àáñîëþòíûå (òðåáóþùèå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ) è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè.
Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ ïåðôîðàöèÿ, ðàêîâîå ïåðåðîæäåíèå è ñòåíîç ïðèâðàòíèêà. Ê óñëîâíî-àáñîëþòíûì – êðîâîòå÷åíèå è ïåíåòðàöèÿ. Îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (2-õ ëåòíåãî, 2-õ êðàòíîãî ïðåáûâàíèå íà êóðîðòå, 3 ìåñÿöà áîëüíè÷íîãî ëèñòà â ãîä).
Ïðàêòè÷åñêè, ïî äàííûì ïðîôåññîðà Ãîðäîíà (èíñòèòóò ïèòàíèÿ) ãäå óñëîâèÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííûõ áîëüíûõ îïòèìàëüíûå, â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íóæäàëèñü îêîëî 30% áîëüíûõ, à åñëè ó÷åñòü, ÷òî ÷àñòü áîëüíûõ áûëà âûïèñàíà ñ ìèíèìàëüíûì óëó÷øåíèåì, òî îí âîçðàñòàåò äî 40%. Êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò ëèøü íåîñëîæíåííûå ÿçâû. Ïî ÷àñòîòå èíâàëèäèçàöèè ßÁ çàíèìàåò 2-îå ìåñòî ïîñëå ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (Êóçèí).
Àíàòîìî – ôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ
 æåëóäêå ðàçëè÷àþò 3 îòäåëà: I/ êàðäèàëüíûé, ïðèëåãàþùèé ê ïèùåâîäó ñ äíîì, 2/- òåëî – ñðåäíèé îòäåë, 3/ ïèëîðîàíòðàëüíûé îòäåë. Êðîâîñíàáæåíèå áîãàòîå – èç âñåõ 3-õ âåòâåé ÷ðåâíîé àðòåðèè: I/ ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ – îò ÷ðåâíîãî ñòâîëà â æåëóäî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé ñâÿçêå 2/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íàÿ – îò ñîáñòâåííîé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè 3/ ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ – îò ñåëåçåíî÷íîé, 4/ ïðàâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ – îò æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, 5/ êîðîòêèå àðòåðèè – îò ñåëåçåíî÷íîé.
Èííåðâàöèÿ- áëóæäàþùèå íåðâû è ÷ðåâíîå ñïëåòåíèå. Ôèçèîëîãèÿ: I/ Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ – ïåðèñòàëüòèêà, ïðèâîäÿùàÿ ê ïîðöèîííîé ýâàêóàöèè â 12-òè ïåðñòíóþ êèøêó ïèùåâûõ ìàññ, çàâèñèò îò íåðâíîãî âîçäåéñòâèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî – îáúåìà è õàðàêòåðà ïèùè, ôèçè÷åñêîãî – âîçäåéñòâèå ñîëÿíîé êèñëîòû, ãîðìîíàëüíîãî – ýíòåðîãàñòðèí è äð.
II/ Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ (ïî Ïàâëîâó)- 2 ïåðèîäà:
1. âíåïèùåâîé- áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ (ïðè îòñóòñòâèè ðàçäðàæåíèÿ)
2. ïèùåâîé, ñòèìóëèðóåìûé: à/ íåâðîãåííàÿ ôàçà – óñëîâíî-ðåôëåêòîðíàÿ, äëèòñÿ ïåðâûå ïîë÷àñà, âûäåëÿåòñÿ æåëóäî÷íûé ñîê ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì ñîëÿíîé êèñëîòû è ñëèçè – âîçäåéñòâèå ÷åðåç áëóæäàþùèå íåðâû (âàãîòîìèÿ åå ñíèæàåò), á/ ãîðìîíàëüíàÿ – ïîä âîç äåéñòâèåì ãàñòðèíà, âûðàáàòûâàåìîãî ñëèçèñòîé îáîëî÷íîé àíòðàëüíîãî îòäåëà (ðåçåêöèÿ âûêëþ÷àåò 2-óþ ôàçó), â/ êèøå÷íàÿ ôàçà – äëèòñÿ îòíîñèòåëüíî íåäîëãî; ïðè ýòîì âûäåëÿåòñÿ îêîëî 10% æåëóäî÷íîãî ñîêà.
Âèäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ
I. Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç – ñîóñòüå ìåæäó æåëóäêîì è òîùåé êèøêîé, âïåðâûå âûïîëíåíà â 1881 ã. â êëèíèêå Áèëüðîòà à Âåíå. Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå: I/ íåéòðàëèçóåò êèñëîòíîñòü (ñíèìàåò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð), 2/ óëó÷øàåò îïîðîæíåíèå (ñíèìàåò ñïàçì ïðèâðàòíèêà), 3/ ñîçäàåò ïîêîé ÿçâå (ñíèìàåò ìåõàíè÷åñêèé ôàêòîð).
Ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû – ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ, ëåãêî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû: 1/ ÿçâà îñòàåòñÿ, âîçìîæíû âñå âèäû îñëîæíåíèÿ ÿçâ, 2/ íå ñîçäàåòñÿ ïîêîÿ ïðè âûñîêèõ ÿçâàõ, 3/ ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ ïåïòè÷åñêèìè ÿçâàìè ãàñòðî – ýíòåðî-àíàñòîìîçà!!!
Ïî ñáîðíîé ñòàòèñòèêå íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ÃÝÀ õîðîøèå â 75 % ñëó÷àåâ, îòäàëåííûå – ïëîõèå â 50 è áîëåå ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ. Âèäû ÃÝÀ (ïåðåäíèé è çàäíèé, âïåðåäè- è ïîçàäèîáîäî÷íûé, íà äëèííîé ïåòëå (ñ Áðàóíîâñêèì àíàñòîìîçîì) è íà êîðîòêîé ïåòëå. ×àùå âñåãî ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåäíèé âïåðåäè-îáîäî÷íûé íà äëèííîé ïåòëå èëè çàäíèé, ïîçàäè-îáîäî÷íîé íà êîðîòêîé ïåòëå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÃÝ îãðàíè÷åíû.
Ï. ÐÅÇÅÊÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ – óäàëåíèå ÷àñòè (1/2, 2/3) æåëóäêà ñ ÿçâîé ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà êóëüòè æåëóäêà ñ 12òè ïåðñòíîé èëè òîùåé êèøêîé. Âïåðâûå ïðîèçâåäåíà ôðàíöóçîì Ìåðåðîì íà ñîáàêàõ åùå â 1810 ãîäó, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî äðóã åãî áûë áîëåí ðàêîì æåëóäêà.  ïðåññå îïåðàöèÿ áûëà çàïðåùåíà, è íàçâàíà èðîíè÷åñêè “ãðåçàìè ìîëîäîãî Ìåðåðà” – ýòèì îíà áûëà îòñðî÷åíà íà 70 ëåò. Íà ëþäÿõ âïåðâûå ïðîèçâåäåíà â 1879 ãîäó Ïåàíîì ïðè ðàêå æåëóäêà, â ñâÿçè î ÷åì ôðàíöóçàìè ðåçåêöèÿ æåëóäêà ÷àñòî íàçûâàåòñÿ îïåðàöèåé Ïåàíà. Áîëüíàÿ ïîãèáëà. Ñ 1881 ãîäà ðåçåêöèÿ íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â êëèíèêå Áèëüðîòà, ãäå â ïîñëåäóþùåì áûëè ðàçðàáîòàíû îáå å¸ ìîäèôèêàöèè – Áèëüðîò-1 è Áèëüðîò-II, íî ïðèìåíÿëàñü êðàéíå ðåäêî, ò.ê. äàâàëà áîëüøîé ïðîöåíò ëåòàëüíîñòè. Ïðè ßÁ ðåçåêöèÿ áûëà âïåðâûå ïðèìåíåíà â êîíöå 1881 ãîäà Ðèäèãåðîì, îïóáëèêîâàâøèì ðàáîòó “Ïåðâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè”; â ñíîñêå îò ðåäàêöèè âåäóùèì õèðóðãîì Çàóýðáðóõîì – “íàäî íàäåÿòüñÿ, ÷òî è ïîñëåäíÿÿ”.  Ðîññèè ïèîíåðîì è ýíòóçèàñòîì ðåçåêöèè æåëóäêà áûë Ñ.Ñ. Þäèí.
Òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðåçåêöèè:
Ïîëîæèòåëüíûå ôàêòîðû: I/ óäàëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ÷àñòü â ñìûñëå âûðàáîòêè æåëóäî÷íîãî ñîêà – ïèëîðè÷åñêèé îòäåë (ñíèìàåòñÿ ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð – 2-àÿ ôàçà ñåêðåöèè, 2/ óäàëÿåòñÿ ñàìà ÿçâà – èñòî÷íèê ïàòîëîãè÷åñêîé èìïóëüñàöèè è âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ßÁ, 3/ ïåðåñåêàþòñÿ íåðâíûå âîëîêíà, ïðàêòè÷åñêè ïðîèçâîäèòñÿ âàãîòîìèÿ, ÷òî óëó÷øàåò òðîôèêó, ðàçðûâàåò “ïîðî÷íûé êðóã”, 4/àíàñòîìîç, íàêëàäûâàåìûé â óñëîâèÿõ çäîðîâûõ òêàíåé ïðè ïîíèæåííîé êèñëîòíîñòè, íå äàåò ïåïòè÷åñêè ÿçâ.
Îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû – òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü, îñîáåííî ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, òÿæåëåé ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè, áîëüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÃÝÀ ëåòàëüíîñòü, â ñðåäíåì 2-3% è â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õîðîøèå â 92-95% ñëó÷àÿõ.
Âèäû ðåçåêöèè: I/ Âèëüðîò-1, Áèëúðîò-2, Ñïàñîêóêîöêîãî, ìîäèôèêàöèÿ Ñåðæàíèíà. Ðåçåêöèÿ âûêëþ÷åíèÿ (íà âûêëþ÷åíèå) – ïðè íèçêèõ äóîäåíàëüíûõ, ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ.
III. Âàãîòîìèÿ – ïåðåñå÷åíèå áëóæäàþùèõ íåðâîâ ñ öåëüþ cíÿòü êèñëîòíîñòü, óìåíüøèòü ñåêðåöèþ (1-óþ ôàçó), íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ â 40-õ ãîäàõ, ó íàñ – ñ 1946 ãîäà, îñîáåííî â ïåðèîä óâëå÷åíèÿ íåðâèçìîì. Ñ.Ñ. Þäèí îòíîñèëñÿ ê íåé îòðèöàòåëüíî, íàçûâàë ýòó îïåðàöèþ øàëîñòü Áàëüçàêîâñêîãî âîçðàñòà”.  1949 ãîäó íà êîíôåðåíöèè â Ëåíèíãðàäå ïðèìåíåíèå åå áûëî ïðèçíàíî íåöåëåñîîáðàçíûì, îäíàêî â ïîñëåäóþùåì çà ðóáåæîì, à çàòåì è ó íàñ åå âíîâü íà÷àëè ïðèìåíÿòü â âèäå ñåëåêòèâíîé, ñóïåðñåëåêòèâíîé, ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùèìè îïåðàöèÿìè – ïèëîðîïëàñòèêîé, àíòðóìýêòîìèåé èëè ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé. Ýíòóçèàñòàìè ýòîé îïåðàöèè áûëè àêàäåìèê Ì.Ì. Êóçèí, Â.Ñ. Ìàÿò, Þ.Ì. Ïàíöûðåâ è äð. Îäíàêî èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàëî ÷òî î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç, äåìïèíã-ñèíäðîì, à çàòåì è ðåöèäèâû ÿçâ. Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé âàãîòîìèè ÿâëÿåòñÿ åå îòíîñèòåëüíàÿ áåçîïàñíîñòü, ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ìåíåå 1.
Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåçåêöèÿ ïðè ßÁ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå. Ïðè òåõíè÷åñêèõ ñëîæíîñòÿõ (ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ íàïð.) ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ðåçåêöèè íà âûêëþ÷åíèå. Ïðè âûñîêîé ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà ïðè äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ ñ âûñîêîé êèñëîòíîñòüþ ìîæíî ïðèìåíÿòü âàãîòîìèþ (ñòâîëîâóþ èëè ÑÏÂ)- “êîãäà ðèñê ðåçåêöèè ïðåâûøàåò îæèäàåìûé îò íåå ýôôåêò” – Ï.Í. Íàïàëêîâ).
Íåîáõîäèìî îñòîðîæíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó ìîëîäûõ ëèö (äî 25 ëåò), ïðè íåîñëîæíåííûõ ÿçâàõ ÄÏÊ, ßÁ ñ íåâûÿâëåííîé íèøåé “áåç ÿçâû”, îñîáåííî ó íåâðàñòåíèêîâ – èìåííî ó íèõ ÷àùå âñåãî îòìå ÷àþòñÿ ïëîõèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïîñëå îïåðàöèè. Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè – íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.
Âèä îáåçáîëèâàíèÿ-êîìáèíèðîâàííûé íàðêîç ñ ÈÂË.
Äîñòóïû – âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
Êîðìëåíèå ïî Ñïàñîêóêîöêîìó – â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (â ò.÷ è âî âðåìÿ îïåðàöèè), ÷åðåç íàçî-ãàñòðàëüíûé çîíä.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå – íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
I. Ðàííèå 1) Êðîâîòå÷åíèÿ; à/ â ïðîñâåò ÆÊ òðàêòà – ïðè íåäîñòàòî÷íîì ãåìîñòàçå èç êðàåâ ñîóñòüÿ èëè ìàëîé êðèâèçíû – ïðîÿâëÿåòñÿ êðîâàâîé ðâîòîé, èñòå÷åíèåì êðîâè íà íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó, äåãòåîáðàçíûì êàëîì. Îáû÷íî ïîääàþòñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè – ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà àçîòíîêèñëûì ñåðåáðîì 1:3000, èëè àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé, ýíäîñêîïè÷åñêè – êîàãóëÿöèÿ, îáêàëûâàíèå, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèè, á/ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü – ïðè ñîñêàëüçûâàíèè èëè ïëîõîé ïåðåâÿçêå ñîñóäîâ æåëóäî÷íî – îáîäî÷íîé ñâÿçêè, ìàëîãî è áîëüøîãî ñàëüíèêà ïðè ìîáèëèçàöèè æåëóäêà. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùèìè ïðèçíàêàìè êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðèòîíåàëüíûìè ñèìïòîìàìè, ïðèòóïëåíèåì â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.
2). Íåäîñòàòî÷íîñòü êóëüòè ÄÏÊ (ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ, ïîñëåîïåðàöèîííîì ïàíêðåàòèòå, ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ) èëè øâîâ àíàñòîìîçà – êàðòèíà ïåðôîðàöèè, èíîãäà ñòåðòàÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðèòîíèòîì è ñâèùàìè. Íåîáõîäèìà ðåëàïàðîòîìèÿ.
3). Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ÷àùå – ïðè ïåíåòðèðóþùèõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, ÷àñòî ïðîòåêàåò ñî ñìàçàííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü íåñîñòîÿòåëüíîñòè êóëüòè ÄÏÊ.
4). Íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè àíàñòîìîçà (îòåê, èíâàãèíàöèÿ, ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü),
II. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ – áîëåçíè îïåðèðîâàííîãî æåëóäêà.
×àùå ðàçâèâàþòñÿ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ áåç äîñòàòî÷íûõ ïîêàçàíèé èëè òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòÿõ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Íàáëþäàþòñÿ êàê ïîñëå ðåçåêöèè, òàê è ïîñëå âàãîòîìèè.
I) Àíàñòîìîçèò ñ ïîñëåäóþùåé íåäîñòàòî÷íîñòüþ àíàñòîìîçà (ðóáöîâîé), ÿçâåííûé äâåíàäöàòèïåðñòíûé îïåðàöèÿ æåëóäîê
2) Ðåöèäèâû ÿçâû è ïåïòè÷åñêèå ÿçâû àíàñòîìîçà: à/ ïðè ýêîíîìíûõ ðåçåêöèÿõ, á/ îñòàâëåíèè ñëèçèñòîé àíîðàëüíîãî îòäåëà (ïðè ðåçåêöèÿõ âûêëþ÷åíèÿ), â/ íåïîëíîé âàãîòîìèè, ã/ óëüöåðîãåííîé àäåíîìå (áîëåçíü Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà), ä/ ñíèæåíèè çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçèñòîé êèøêè (Ïåòðîâñêèé).
3) Ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè – ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â òåõíèêå, ñïàéêàõ, ÷àñòî – ïðè äóîäåíîñòàçàõ. Íàáëþäàåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, ðâîòà ñ æåë÷üþ, ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ – ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ.
4) Ðàê êóëüòè æåëóäêà – â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ êèñëîòíîñòè ïîñëå ðåçåêöèè, ÷àñòîòà âîçðàñòàåò ÷åðåç 15 è áîëåå ëåò ïîñëå îïåðàöèè, íåîáõîäèìî äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
5) Àãàñòðàëüíàÿ àñòåíèÿ – ïîñëå î÷åíü âûñîêèõ ðåçåêöèé è ãàñòðýêòîìèé.
6) Äåìïèíã-ñèíäðîì – íå òîëüêî ïîñëå ðåçåêöèè, íî è ïîñëå âàãîòîìèè, îäèíàêîâî ÷àñòî ïîñëå ðåçåêöèè Á-1 è Á-2 – ðåàêöèÿ íà ïèùó, ñîäåðæàùóþ ëåãêîóñâîÿåìûå, âûñîêîìîëåêóëÿðíûå æèðû è óãëåâîäû, ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, îòìå÷àåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå, ÷óâñòâî æàðà, äðîæü, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Ìîãóò áûòü áîëè â ýïèãàñòðèè, ïîíîñ. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà – áûñòðîå ïîñòóïëåíèå íåïåðåâàðåííîé ïèùè â íà÷àëüíûé îòäåë òîíêîé êèøêè – íåàäåêâàòíîå ðàçäðàæåíèå åå ðåöåïòîðîâ, ïåðåìåùåíèå âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â ïðîñâåò êèøêè, ïåðåðàñòÿæåíèå åå ñòåíîê, íàðóøåíèå ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ è ìíîãîîáðàçíûå âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà. Íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó áîëüíûõ ñ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèìè è âåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ó æåíùèí, ïî ìíåíèþ Þ.Ì. Ïîëîóñ (äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ), ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ âðîæäåííîãî ãåíåçà.
Ëå÷åíèå .  ëåãêèõ ñëó÷àÿõ – îãðàíè÷åíèå ñàõàðà, ñëàäîñòåé, âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ æèðîâ, á/ ïèùà áîãàòàÿ áåëêàìè, íèçêîìîëåêóëÿðíûìè æèðàìè, â/ èíîãäà ãðóáàÿ ïèùà, ìÿñî, ðûáà, îâîùè – ïîäáèðàòü èíäèâèäóàëüíî, ã/ ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè, â ñóõîìÿòêó, èíîãäà ëåæà, áèíòóÿ æèâîò, ä/ íîâîêàèí, àíåñòåçèí, àòðîïèí, ïèïîëüôåí, ðåçåðïèí, èíñóëèí, å/ ïåðåëèâàíèå êðîâè, åå êîìïîíåíòîâ, áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ, âèòàìèíû, æ/ ñîëÿíàÿ êèñëîòà, æåëóäî÷íûé ñîê; ôåðìåíòàòèâíûå ïðåïàðàòû, ç/ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ – îïåðàöèÿ ãàñòðî-åíî-äóîäåíîïëàñòèêà – íå âñåãäà äàåò äîñòàòî÷íî õîðîøèé ýôôåêò.
7) Îñëîæíåíèÿ ïîñëå âàãîòîìèè – â 8-20% îòìå÷àåòñÿ äèàðåÿ, äèñôàãèÿ, ãàñòðîñòàç. Ïðè ÿçâàõ æåëóäêà – ó 25% áîëüíûõ â îòäàëåííûå ñðîêè – ðåöèäèâ ÿçâ. (Êóçèí, 1985 ã.). Ó ëèö äî 30 ëåò – ðåöèäèâû ÿçâ â òå÷åíèå 10 ëåò – ó 32,2% áîëüíûõ, Ç0-50 ëåò – ó 12,6%, áîëåå 50 ëåò – òîëüêî ó 1,7%. Ïîñëå ÑÏ – ðåöèäèâû ó 9,6% (Ïàíöûðåâ, 1988 ã.)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник