Осложнения острый панкреатит плеврит

Плевритом называется воспаление оболочки легких, состоящей из наружного и внутреннего листков. В процессе развития патологии на их поверхностях может откладываться фибрин, происходит формирование спаек, а во многих случаях внутри полости плевры скапливается избыточный экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера. Сам по себе плеврит не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве вторичного процесса или осложнения.

Его причиной довольно часто становятся болезни жизненно важных органов. Среди них следует отметить панкреатогенный плеврит или же плеврит при панкреатите, возникающий в результате серьезных проблем с поджелудочной железой. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение главной причины, то есть основного заболевания. Перспективы лечения и последующий прогноз во многом зависят от качественной диагностики и своевременного принятия мер.

Плеврит: что это такое

Легкие человека покрыты плеврой, представляющей собой тонкую серозную оболочку, состоящую из двух листков. Один из них наружный, покрывающий внутреннюю часть грудной клетки, называется париетальным, а другой – висцеральный считается внутренним и располагается непосредственно на поверхности легких. Между обоими листками присутствует полость, содержащая немного жидкости для смазки. Благодаря ей оба листка плавно скользят во время дыхательных движений и мягко контактируют между собой.

Сам по себе плеврит является воспалением, протекающим в различных формах. В одном случае он может быть сухим, когда поверхности листков покрываются фибрином, а в другом – экссудативным, сопровождающимся скоплением избыточной жидкости в полости плевры.

Этиология плевритов бывает инфекционной и асептической, то есть, неинфекционной. В первом случае патология возникает под влиянием инфекции, проникающей в листки. В основном это случается, когда плеврит становится осложнением острой пневмонии, туберкулеза, гнойных процессов, затрагивающих легкие. Неинфекционные причины связаны с повреждениями внутренних органов в результате механических травм, проведенных операций. При наличии острого панкреатита в полость попадают ферменты поджелудочной железы, приводя к ферментативному плевриту.

Симптомы

В зависимости от формы, симптомы плеврита проявляются по-разному. При сухой или фибринозной патологии появляются боли в груди, повышается температура, наступает общая слабость. Эти проявления могут быть не только из-за плеврита, но и под влиянием основного заболевания. Болевые ощущения возникают по причине раздражения нитями фибрина нервных окончаний плевры. Они локализуются преимущественно на пораженной стороне. Если же процесс двухсторонний, боль распространяется на всю грудную клетку. Усиление болевого синдрома наблюдается во время кашля и глубокого дыхания.

Экссудативный плеврит проявляется скоплением в плевральной полости избыточной жидкости. Если он является продолжением фибринозного плеврита, острые боли сменяются тяжестью, ощущаемой в грудной клетке. Возможно появление одышки и сухого кашля. Когда экссудативный плеврит возникает изначально, он не сопровождается сильными болевыми ощущениями. Отмечаются головные боли, заметная слабость, повышенная температура.

Основные симптомы проявляются через несколько дней, когда возникает одышка даже при небольших физических нагрузках. При большом количестве экссудата она беспокоит больного даже в состоянии покоя. Одновременно обостряются другие симптомы, связанные с интоксикацией.

Панкреатит: механизм развития

Довольно часто плеврит возникает по причине острого панкреатита. Эта болезнь является воспалительным процессом, затрагивающим поджелудочную железу. Это орган начинает в агрессивной форме выделять активные ферменты, включающие механизм, под действием которого начинают перевариваться собственные ткани. В дальнейшем размеры органа увеличиваются, возникает отек и разрушение клеток, образуя целые участки некроза.

Основной причиной заболевания считается злоупотребление некачественным алкоголем. Это 40% от всех случаев панкреатита. Примерно 20% причин связано с желчнокаменной болезнью, а остальные причины относятся к травмам живота, токсическому действию отдельных препаратов, инфекционным или вирусным заболеваниям.

В нормальном состоянии поджелудочная железа производит выработку неактивных ферментов, поступающих в кишечник. Здесь они активизируются и приобретают способность переваривать белки, жиры и углеводы. Однако, под действием разных факторов, может развиться острый панкреатит, при котором активация ферментов наступает раньше, то есть, внутри самой железы. В результате, механизмы переваривания включаются не в кишечнике, а в железе, после чего начинают перевариваться ее собственные ткани.

Фермент липазы, участвующий в переваривании жиров, оказывает токсическое воздействие на клетки железы, вызывая их жировую дистрофию. Далее наступает очередь активированного трипсина, переваривающего белки, и вызывающего различные химические реакции. Под влиянием этих факторов клетки поджелудочной железы отекают, воспаляются и разрушаются. В начальной стадии некроз развивается асептическим путем. Затем, с появлением инфекции происходит развитие гнойного некроза, формируются гнойные очаги, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство.

Плеврит при панкреатите

Все негативные факторы, перечисленные выше, довольно часто служат толчком к возникновению осложнений. Одним из таких проявлений выступает панкреатогенный плеврит, отличающийся повышенным уровнем амилазы в экссудате. Этот показатель не является специфическим признаком панкреатита, поскольку такое же состояние возникает при онкологическом или туберкулезном плеврите.

На фоне высокого уровня амилазы сыворотки крови, плевральная реакция при панкреатите может быть парапневмонической, связанной с нарушениями функций печени, поджелудочной железы и других органов, расположенных в брюшной полости.

Высокое расположение диафрагмы, а также метеоризм – повышенное скопление газов в кишечнике, могут вызвать расстройство вентиляционных функций в нижней части легких, сформировать бактериальную пневмонию и плеврит у больного панкреатитом. Могут возникнуть микроателектазы, не определяемые рентгеном и выявляемые лишь по результатам патогистологического исследования.

Частое возникновение панкреатитов одновременно с левосторонними плевритами легкого, дает косвенное подтверждение о влиянии на них расстройств основных функций системы пищеварения. Это связано также и с более высокой подвижностью левого купола диафрагмы и особенностями его иннервации.

Осложнения острого и хронического панкреатита

Эти осложнения следует обязательно рассматривать, поскольку именно они чаще всего вызывают ферментативный плеврит при панкреатите. При наличии острой формы в кровь попадает большое количество ферментов и вредных веществ, образовавшихся при распаде тканей железы. Под действием интоксикации и болевого синдрома развивается шок, может образоваться ферментативный разлитой перитонит неинфекционного типа. В последнем случае опасность заключается в избыточных ферментах, агрессивно влияющих на брюшину.

Интоксикация при остром панкреатите может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Возможно поражение язвами слизистой оболочки в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях возникает токсическая пневмония, осложняемая плевритом.

Хронический панкреатит имеет собственные осложнения, затрагивающие органы, так или иначе связанные с функциями поджелудочной железы. Как правило, это печень и желчевыводящие пути. Близкое расположение железы к диафрагме и полости плевры часто приводит к осложнениям в виде пневмонии и реактивного выпотного плеврита. В случае несвоевременной диагностики требуется более продолжительное лечение, а прогноз болезни становится неблагоприятным.

Лечение панкреатита

Прежде чем лечить плеврит, необходимо устранить основную причину патологии, то есть, вылечить сам панкреатит. Все мероприятия проводятся в стационаре под наблюдением специалистов. Еще до госпитализации больному не следует принимать пищу, чтобы исключить болевой шок. В район поджелудочной железы прикладывается холод, замедляющий выработку пищеварительных ферментов. Для снятия спазмов используется нитроглицерин или но-шпа.

Терапия в стационаре начинается с консервативных методов. Для устранения интоксикации и болевого синдрома в кровь вводятся солевые растворы, глюкоза и белковые препараты. Принимаются меры по нормализации кислотно-щелочного баланса. Боли и спазмы устраняются препаратами спазмолитического действия. Работа сердца поддерживается специальными лекарственными средствами. В ходе комплексного лечения принимаются витамины В и С.

Если консервативные методы оказались неэффективными, проводится хирургическая операция – примерно через 10-14 суток от начала острого панкреатита. Операция может быть проведена и раньше при наличии осложнений. Как правило, удаляются те части железы, которые подверглись некрозу. Одновременно выполняется санация брюшной полости.

Лечение плеврита

Основным мероприятием по устранению патологии считается плевральная пункция. Она необходима, поскольку во время панкреатита в полости скапливается большое количество экссудата. Его эвакуация проводится хирургическими методами в стационарных условиях.

За один прием удаляется не более 1,5 литров жидкости, чтобы избежать резкого сдвига внутренних органов, возвращающихся на свое место. Операция проводится при местном обезболивании, а после удаления иглы на место прокола накладывается повязка. После откачки больной в течение нескольких часов находится под наблюдением врача.

ПлевритКардиогенный плеврит

ПлевритПлеврит заразен или нет

Источник

https://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-13-16_

УДК 617-7

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕАТИТА

Акимов А.А., Стяжкина С.Н., Валинуров А.А., Королёв В.К., Чазов А.А., Матусевич А.Е.

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация

Аннотация. К плевральным осложнениям острого панкреатита (ОП) относят плевриты, различные пневмонии, частота колеблется — от 1,5 до 37%. На 2-3е сутки от начала ОП плеврит (П) диагностируют в среднем у 0,5% пациентов, на 3-6-е сутки — у 13% [1,2]. Сложности в диагностике возникают, если превалируют плевральные симптомы, а клинические проявления панкреатита не выражены [1]. В большинстве случаев плевральный выпот исчезает сразу после успешного лечения панкреатита. В то время наличие среднего и большого гидроторакса сопровождается одышкой, что вызывает скорую необходимость выполнения плевральных пункций, дренирования плевральной полости. [3]Мини-инвазивные вмешательства (пункция, дренирование плевральной полости по Бюлау) с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективность в его устранении на фоне лечения панкреатита. КТ-признаки панкреатита систематизировали при помощи интегральной шкалы Balthazar—Ranson (1985г.). При отсутствии патологических изменений лёгких и плевры по данным обычного рентгенологического обследования выполняли УЗИ плевральной полости и компьютерную томографию грудной клетки. Именно раннее распознавание острого панкреатита является максимально эффективным.

Ключевые слова: панкреатит, плевральный выпот, компьютерная томография, асептический панкреонекроз, септический панкреонекроз, плевральная пункция.

Проведен ретроспективный анализ историй болезней 30 пациентов с острым панкреатитом и его исходами. Для оценки состояния лёгочной ткани и определения жидкости в плевральных полостях выполняли компьютерную томографию и ультразвуковое исследование грудной клетки. Применение компьютерной томографии в диагностике плевральных осложнений позволило дополнительно обнаружить выпот в плевральных полостях у 4,5-60% больных острым панкреатитом, уточнить его количество и локализацию. Мини-инвазивные вмешательства (пункция, дренирование плевральной полости по Бюлау) с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективность в его устранении на фоне лечения панкреатита. В настоящее время методом исследования у больных с острой болью в брюшной полости является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое может быть выполнено в экстренном случае. С первых дней заболевания УЗИ выявляет у больных панкреатитом увеличение размеров контура поджелудочной железы, эхонеоднородность ее паренхимы, скопление жидкости и в забрюшинной клетчатке, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В то же время, ультразвуковое исследование зависит от качества подготовки больного. Пневматоз кишечника, препятствует удовлетворительной визуали-

зации. Более значимый в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза метод компьютерной томографии (КТ). КТ объективный метод определения характера и повреждения тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Он дает более четкую информацию о размерах, форме, контурах и структуре поджелудочной железы, зон панкреонекроза, размерах и протяженности жидкостных независимо от состояния окружающих ее тканей и органов. Фатальная летальность при панкреатите при острой хирургической патологии брюшной полости составляет около 5-16%. Летальность при деструктивных формах, при применении технологий и лекарств, составляет от 30 до 70%. В последние десятилетия изменилась структура летальности при панкреатите. Так, если 18 лет назад большинство смертельных исходов приходилась на ферментативную фазу заболевания, то на сегодняшний день от 40 до 70% больных умирают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических проявлений и полиорганной недостаточности. Особого внимания заслуживает тот факт, что 75% больных острым панкреатитом – это лица трудоспособного возраста. Пациенты, перенесшие панкрео-некроз, у 70% возникает утрата трудоспособности, что говорит о важной социально-экономической значимости. Ведущим этиологическим фактором в развитии панкреатита в последние время является алкоголь.

Проблема острого панкреатита является одной из самых трудных в неотложной хирургии. В связи с этим, большую роль приобретает своевременная и качественная лучевая диагностика этого заболевания. В большинстве случаев панкреатит протекает в легкой форме и успешно разрешается при проведении консервативной терапии. Трудности объема процесса при остром панкреатите и панкреонекрозе заключаются в том, что скопления гноя при панкреонекрозе распространяются в забрюшинной клетчатке из-за отсутствия барьеров и продолжающегося аутолитического процесса. Существует четыре типа распространенности некротического процесса у пациентов с острым панкреатитом: центральный тип, правый или левый типы, смешанный тип и тотальный гнойно-некротический процесс. По этой классификации выделяют отечный (интерстициальный) и некротический панкреатит. Последний, в свою очередь, делится на жировой, геморрагический, смешанный. Отечный панкреатит сопровождается дисфункцией органов и выздоровлением. Основной феномен – интерстициальный отек поджелудочной железы. Среди всех форм острого панкреатита отечный панкреатит занимает первое место и встречается у 60-80% больных. Деструктивный панкреатит сопровождается нарушением функций органов (панкреатический некроз, скопление жидкости, острая псевдокиста, и панкреатический абсцесс). К плевральным осложнениям острого панкреатита (ОП) относят плевриты, различные пневмонии, частота колеблется — от 1,5 до 37%. На 2-3е сутки от начала ОП плеврит (П) диагностируют в среднем у 0,5% пациентов, на 3-6-е сутки — у 13% [4]. Сложности в диагностике возникают, если превалируют плевральные симптомы, а клинические проявления панкреатита не выражены. В большинстве случаев плевральный выпот исчезает после успешного лечения панкреатита. В то время наличие среднего и большого гидроторакса сопровождается одышкой, что вызывает необходимость выполнения плевральных пункций, дренирования плевральной полости [4,5].

Цель работы — изучить плевральные осложнения панкреатита, а также их исходы, оценить значение компьютерной томографии (КТ) в диагностике и определить возможности мини-инвазивных вмешательств в лечении панкреатита.

Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней 30 пациентов с ОП и его исходами, находившихся на лечении в хирургическом отделении Первой Республиканской клинической больницы Ижевской государственной медицинской академии клиники факультетской хирургии.

Соотношение мужчин и женщин составило 1,2-1. Возраст колебался от 28 до 72 лет, в среднем — (44,2 ±

13,4) года. Больные поступали в различные сроки с момента заболевания — от 3-4 сут. до 10 мес.

КТ-признаки панкреатита систематизировали при помощи интегральной шкалы Balthazar — Ranson (1985 г.). При отсутствии патологических изменений лёгких и плевры по данным обычного рентгенологического обследования выполняли УЗИ плевральной полости и компьютерную томографию грудной клетки.

Результаты. На основании проведённых исследований, у 8 (26,6%) пациентов был диагностирован лёгкий ОП (1-я группа), у 14 (46,6%) — асептический пан-креонекроз (АП, 2-я группа), у 2 (6,6°%) — инфицированный панкреонекроз (ИП, 3-я группа), у 2 пациентов (4-я группа, 6,6%) в исходе панкреонекроза — кисты поджелудочной железы. Среди пациентов с панкрео-некрозом алкогольная его этиология установлена у 8 (50%), билиарная — у 5 (31,25%), алиментарная — у 3 (18,75%).

В последующем у 1 госпитализированного обнаружена эмпиема плевры и парапанкреатический абсцесс слева. Произведено дренирование парапакреатиче-ского абсцесса и с санацией плевральной полости. Во 2 случае экссудация прекратилась, и забрюшинном пространстве выявлено фрагментированное скопление жидкости, которое было дренировано.

Клинико-лабораторные данные пациентов 1-й группы соответствовали легкому течению ОП. Сроки их поступления в стационар с момента заболевания колебались от 2 до 10 сут. (медиана 5,5 сут.). КТ органов брюшной полости была выполнена 2 пациентам 1-й группы. Изменения в поджелудочной железе по интегральной шкале Balthazar — Ranson были оценены следующим образом: стадия А — у 1 человека, стадия В — у 1, стадия Жидкость в плевральных полостях слева в пределах синуса была не обнаружена. После консервативного лечения у всех больных 1-й группы болевой синдром был купирован, при УЗИ контроле плевральной полости жидкости также не обнаружено. У пациентов 2-й группы (14 человек) клинико-лабораторные данные соответствовали тяжёлому течению панкреатита с развитием АП. Сроки поступления в стационар с момента заболевания колебались от 8 до 14 сут. (медиана 9,5 сут.). По результатам рентгенологического исследования грудной клетки у 5 пациентов (35,71%) выявлена жидкость в плевральных полостях в пределах синуса (малый гидроторакс). При УЗИ плевральных полостей выпот составил 1-2 см. Изменения в поджелудочной железе по шкале Balthazar — Ranson были оценены следующим образом: стадия С — у 7 (50%) больных, стадия D — у 6 (42,8%) и стадия Е — у 1 (7,14%). Пациенты с АП (2-я группа) получали интенсивное консервативное лечение. При положительном эффекте консервативного лечения, по данным повтор-

ного УЗИ, выпот в плевральной полости исчез. При переходе АП в инфицированный у двух было обнаружено скопление жидкости в плевральной полости до III—IV ребра. Во время пункции плевральной полости было удалено 1500 мл и 2000 мл выпота с активностью амилазы 29 140 ед. и 2500 ед

У пациентов 3-й группы (2 человек) имело место тяжёлое течение панкреатита с развитием плеврита. Сроки поступления в стационар с момента заболевания колебались от 14 до 60 сут. (медиана 51-й день). При рентгенологическом исследовании панкреатоген-ный выпот обнаружен у 2. При КТ у этих пациентов выявлены изменения лёгких и плевры, что позволило у половины больных АП диагностировать лёгочно-плев-ральные осложнения. При УЗИ выявлен выпот в плевральной полости от 3 до 5 см. При наличии одышки, толщине слоя жидкости, по данным УЗИ, более 3 см были выполнены плевральные пункции Количество удаленной жидкости колебалось от 700мл до 15000 мл. Активность амилазы в плевральном экссудате превышала таковую в сыворотке крови в 3-10 раз.

Наиболее тяжёлые лёгочно-плевральные изменения диагностированы у пяти пациентов, поступивших через 5—15 мес. после лечения по поводу панкреонекроза: 1 случаях — инфицированного, в 1—асептического. Больные с АП перенесли от одной до трех операций: дренирование сальниковой сумки, бурсо-стомию, абдоминизацию поджелудочной железы, се-квсстрэктомию. По результатам КТ у 2 пациентов диагностировано расширение главного панкреатического протока до 5—7 мм, кисты поджелудочной железы, а в плевральных полостях обнаружено значительное скопление жидкости. Все пациенты жаловались на одышку.

Обсуждение. Панкреатогенные плевриты могут осложнять течение как острого, так и хронического панкреатита. Частота их развития весьма вариабельна и колеблется при остром процессе от 1,4 до 37%, а при хроническом – от 4,8 до 25,4% [1-3]. При анализе нашего материала оказалось, что частота плеврита зависит от длительности и тяжести заболевания, чаще встречается через 6 сут. с момента заболевания, а также при инфицированных формах панкреонекроза. Большинство больных на фоне ОП злоупотребляют алкоголем, их возраст колеблется от 20 до 55 лет [3,4,5].

Реактивный выпот исчезает после успешного консервативного лечения ОП [3,5]. Мы отметили также исчезновение плеврального выпота у всех больных острым лёгким панкреатитом и АП при успешном консервативном лечении. Высокая активность амилазы в

плевральном экссудате может быть результатом формирования панкреатикоплевральной фистулы, диагностировать которую можно при КТ и МРТ [4,5]. МР-хо-лангиопанкреатография позволяет наиболее точно не инвазивно оценить состояние протоковой системы поджелудочной железы.

Лечение лёгочно-плевральных осложнений должно сопровождаться лечением панкреатита. Плевральные пункции. У половины пациентов нам удалось добиться улучшения или выздоровления, что соответствует опубликованным данным. При отсутствии эффекта от консервативного лечения панкреатита прибегают к эндоскопическому стентированию главного панкреатического протока или хирургическим вмешательствам — резекции поджелудочной железы или дренирующим операциям [5].

Выводы:

1. Частота панкреатогенного плеврита зависит от длительности и тяжести панкреатита, чаще встречаясь через 6 сут. с момента заболевания, а также при инфицированных формах панкреонекроза.

2. Применение КТ в диагностике острого панкреатита позволяет дополнительно обнаружить выпот в плевральных полостях у 3.5— 50% больных с ОП, уточнить его количество и локализацию. мини-инва-зивные вмешательства с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективны в его устранении на фоне различных видов лечения панкреатита.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Баженова Юлия Викторовна, Шантуров Виктор Анатольевич, Бойко Татьяна Николаевна, Бойко Дарья Игоревна, Подашев Борис Иосифович 2. Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2013. №6. С.159-161

[2] Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Градусов В.П. Острый панкреатит: современные аспекты патогенеза и классификации // Соврем. технол. мед. 2011. №2. С.127-134.

[3] Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Рахимов Р.Р., Зи-ганшин Т.М., Сакаев Э.М., Гришина Е.Е., Нурыев А.А., Пилтоян К.Х. Комплексный подход к лечению острого панкреатита // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №6. С.100-102

[4] Шевляева М.А. Трудности ранней дифференциальной диагностики острого панкреатита // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №3. С.141-144

[5] Саганов Владислав Павлович, Цыбиков Еши Няню-евич, Гунзынов Галан Дамбиевич, Хитрихеев Владимир Евгеньевич Тактика лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите // Acta Biomedica Scientifica. 2010. №2. С.86-87

PLEURAL COMPLICATIONS OF PANCREATITIS

Akimov A.A., Stjazhkina S.N., Valinurov A.A., Koroljov V.K., Chazov A.A., Matusevich A.E.

Izhevsk state medical academy, Izhevsk, Russian Federation

Annotation. Carry to pleural complications of the acute pancreatitis (AP) pleurites, various pneumonia, frequency fluctuates —from 1,5 to 37%. For the 2-3rd days from the beginning of OP the pleuritis (P) is diagnosed on average for 0,5% ofpatients, for the 3-6th days — for 13% [1,2]. Difficulties in diagnostics arise if pleural symptoms prevail, and clinical implications of pancreatitis aren’t expressed [1]. In most cases the pleural exudate disappears right after successful treatment of pancreatitis. At that time existence of an average and big hydrothorax is followed by a dyspnea that causes the fast necessity ofperformance ofpleural punctures, drainages ofa pleural cavity. [3] Mini-invasive interventions (a puncture, a drainage ofa pleural cavity across Byulau) with an exsudate research on activity ofan amylase allow to specify the reasons ofa pleuritis and efficiency in its elimination against the background of treatment of pancreatitis. KT-symptoms of pancreatitis systematized by means of an integrated scale of Balthazar — Ranson (1985). In the absence ofpathological changes of lungs and a pleura according to usual radiological inspection carried out an US of a pleural cavity and a computer tomography of a thorax. Early recognition of acute pancreatitis is the most effective.

Key words: pancreatitis, pleural exudate, computer tomography, aseptic pancreatonecrosis, septic pancreatonecrosis, pleurocentesis.

REFERENCES

[1] Bazhenova Julija Viktorovna, Shanturov Viktor Anatol’e-vich, Bojko Tat’jana Nikolaevna, Bojko Dar’ja Igorevna, Podashev Boris Iosifovich 2. Komp’juternaja tomografija v diagnostike ostrogo pankreatita // Sib. med. zhurn. (Irkutsk). 2013. №6. p.159-161

[2] Firsova V.G., Parshikov V.V., Gradusov V.P. Ostryj pank-reatit: sovremennye aspekty patogeneza i klassifikacii // Sovrem. tehnol. med. 2011. №2. p. 127-134.

[3] Timerbulatov M.V., Senderovich E.I., Rahimov R.R., Zi-ganshin T.M., Sakaev Je.M., Grishina E.E., Nuryev A.A.,

Piltojan K.H. Kompleksnyj podhod k lecheniju ostrogo pankreatita // Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2013. №6. p.100-102

[4] Shevljaeva M.A. Trudnosti rannej differencial’noj diagnos-tiki ostrogo pankreatita // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2013. №3. p.141-144

[5] Saganov Vladislav Pavlovich, Cybikov Eshi Njanjuevich, Gunzynov Galan Dambievich, Hitriheev Vladimir Evgen’evich Taktika lechenija fermentativnogo peritonita pri ostrom pankreatite // Acta Biomedica Scientifica. 2010. №2. p.86-87